ISOINMUNIZACIÓN RH E INCOMPATIBILIDAD

ABO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DEFINICIÓN Eritroblastosis fetal y enfermedad hemolítica del recién nacido

Proceso inmunológico iniciado en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos.

Rh Capacidad antigénica D, E, C, c, e y Du Países desarrollados: profilaxis rutinaria1 y el 2% de las madres Rh negativas con hijos Rh positivos pueden sensibilizarse.

Rh - 15%

Rh - 9%

Anticuerpos RhDEnfermedad fetalY neonatal

Pobre control prenatalBajo índice de parto institucional

ETIOPATOGENIA

Destrucción de hematíes EHP

Ac maternos

inm

uniza

ción

matern

a por

trans

fusio

nes

o emba

razos

Cantidad y de las características cualitativas de

estos anticuerpos, de la capacidad destructora de las

células mononucleares fetales y del grado de regeneración

eritrocitaria.

SEVERIDAD

Paso de una cantidad suficiente de hematíes fetales Rh positivos a la circulación materna

Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar la barrera placentaria y entrar en la circulación fetal

Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el sistema retículo endotelial fetal

FISIOPATOLOGÍA

ASCITISDERRAME PLEURALSD. HEMORRÁGICO FETALICC

HIDROPS FETAL

CUADRO CLÍNICOLEVE MODERADA SEVERA

Anemia leve Capacidad limitadapara metabolizar la bilirrubina indirecta

HemólisisBilirrubina < 3 - 3.5mg Hepato-esplenomegaliaBilirrubina indirecta 20mg Circulación hepática distorsionadaPrematuro 15 - 18mg Capacidad de unión a la

albumina esta disminuidaHipoproteinemia

Fototerapia Hidropesia fetal Desarrollo normal Ictericia precoz progresiva Placenta edematosa

3ro - 5to dia: disfunción cerebral 2do trimestre 10% sobrevive > semana 20Lesión neurologica severa < 34 sem: Transfusión in útero Fototerapia > 34 sem: desembarazoExanguino transfusión Hidrops: mal pronóstico

DIAGNÓSTICO

ALOINMUNIZACIÓN MATERNAHistoria clínica

Tipificación de ABO Y Rh

Coombs indirecto

PROBABILIDAD DE INCOMPATIBILIDAD

Grupo sanguíneo

paterno

Madre Rh- & Padre Rh+

Feto+

Grupo sanguíneo fetal

PCR: fetales en liquido

amniótico

DIAGNÓSTICO DE AFECCIÓN FETALMÉTODOS NO INVASIVOS MÉTODOS INVASIVOS

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICAEdema vellositario

Pierde ecogenicidadEngrosamiento del cordón

Incremento de dimensiones de vísceras fetale

Aumento del volumen de LA

ECOGRAFÍA DOPPLERAnemia: disminución de la viscosidad de la

sangre y aumento del flujo sanguíneoDisminución de la luz vascular y aumento de

resistencia

CARDIOTOCOGRAFÍA EXTERNAEl patrón sinusoidal de la frecuencia cardíaca

fetal, que se define como una variación rítmica y fija de la línea de la base de la fre-

cuencia cardíaca, se asocia con anemia severa y mal pronóstico fetal.

• Pigmento biliares en liquido amniótico

• Citogenética de células fetales • Grupo sanguíneo y Rh fetal

AMNIOCENTÉSIS

• Tipificación de grupo sanguíneo fetal

• Monitoreo de la situación hematológica y hemodinámica fetal

• Hb, HTC, Bilirr, Reticulocitos, Er. pO2, pCO2 y pH.

CORDOCENTÉSIS

MANEJO OBSTÉTRICOGestante Rh – no inmunizada: Embarazadas Rh- que no presentan aloAc detectables en el control de embarazo

MONITOREO DEL ESTADO DE ALOINMUNIZACIÓN

Coombs indirecto 20, 24 y 28 sem

(+) Pcte inmunizada

INMUNOPROFILAXIS PREPARTO Y POSTPARTO

Coombs indirecto - persistente

Inmuniglobulina anti D en embarazo y puerperio

• Inmunoglobulina anti D reduce aloinmunizacion de 20 cada 1000 embarazos a 2 cada 1000

• Rh- con pruebas - • Aborto espontáneo o provocado, embarazo ectópico,

amniocentesis, cordocentésis• 50 – 100mcg antes de la sem 13 y después 300mcg• Sin eventos 28 – 32 sem 300mcg

PROFILAXIS

PREPARTO

• Sangre de RN --> ABO, Rh y Coombs directo• Madre rh- y RN Rh- no IgRh • RN + se aplican 300mcg a la madre IM en las 72 hrs

postparto• La presencia de lgG anti D residual de la

administración preparto no indica una protección vi- gente en el momento del parto

PROFILAXIS

POSTPARTO

La dosis habitual es de 300 microgramos ya

que esta dosis neutralizará el 90% de

los sangrados fetomaternos.

En el 10% restante la lg anti D es ineficaz probablemente vinculada a una

trasfusión fetomaterna muy importante

Diagnóstico precoz de la afectación fetal: control intensivo del feto

Detener la progresión de la EHP: tratamiento materno, tratamiento

fetal.

Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo en

base a: edad gestacional, severidad y progresión de la afectación fetal

y posibilidades asistenciales

Gestante Rh – inmunizada por anti D

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA AFECCIÓN FETAL

AMNIOCENTESIS

Título de Ac > 1/8 a partir de las 20 sem

Antc de hidrops anterior y muerte in útero

16 semanas si sus antc indican una afeccion actual severa

CORDOCENTÉSIS

Tipificar ABO y RhCoombs directo

Hemograma completo Bilirrubina total Reticulocitosis

TRATAMIENTO MATERNO

• Disminuir la concentración de Ac antiD en sangre materna

• Recambio plasmático materno PLASMAFÉRESIS

• Prevenir hemólisis progresiva en el feto

GANMAGLOBULINA HUMANA EN

ALTAS DOSIS

TRANSFUSIÓNINTRAUTERINA

Anemia fetalRecambio de

eritrocitos fetales positivosProlongar embarazo

INTRAVASCULAR Inserción

placentaria o la inserción

abdominal de la vena umbilical

HTC > 30%

INTRAPERITONEAL Situaciones en las que la trasfusión intravascular es técnicamente imposible o riesgosa.

La solución a administrar es de lgG purificada de un pool de donantes disuelta en un solvente salino. El mecanismo de acción implica: • Neutralización de anticuerpo anti D, por medio del mecanismo idiotipo antiidiotipo• Bloqueo del receptor Fe de los sistemas macrofágicos fetales, impidiendo la hemólisis de los eritrocitos sensibilizados

GANMAGLOBULINA A ALTAS DOSIS AL FETO

TRATAMIENTO ANTEPARTOFETO CON HTC >40% FETO CON HTC ENTRE 30 - 40% FETO CON HTC <30%

Severidad leve Ganmaglobulina 500mg/kg de Trasfusión y ganmaglobulinaCordocentesis a los 30 días peso fetal estimado Cordocentesis a los 7 díasEco obst-doppler y cardiotoco Cordocentésis a las 2 semanas No invasiva cada 48 horas Conducta obstétrica al final No invasivo por 2 semanas Interrupcion antes de 1500grdel embarazo Fosfatidilglicerol en liq amiót Cordocentesis hasta las 34 sem

Elección del mejor momento para la interrupción del embarazo. Esta se realizará en base a la consideración de los siguientes puntos:

• Edad gestacional y madurez pulmonar fetal. • Severidad y progresión de la afectación fetal (monitoreo

intensivo).• Posibilidades asistenciales: balance de riesgo fetal

intrauterino vs. neonatal.

Paso tras placentario de Ac maternos que al combinarse con los Ag de eritrocitos fetales del RN los destruye provocando anemia e hiperbilirrubinemia.

INCOMPATIBILIDAD ABO

No historia de nacidos muertos

No historia de hidropesía fetal

Los hijos siguientes no están mas afectados que

el primero

ICTERICIA No kernicterus: buenas condiciones del niño

Hepatoesplenomegalia en examen físico

Bilirrubina indirecta muy elevada

Hb está disminuida Esferocitos en sangre periférica

Madre O con RN ictérico en las primeras 24 horas

con grupo A o B

Suero materno: títulos elevados de IgG anti A o

anti B

Coombs directo del cordón es + Coombs indirecto +

Bilirrubina > 3.5mg/dL Hemoglobina < 14gr/dL

TRATAMIENTO

EXANGUINOTRASFUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA• Schwartz, R. Obstetricia, 6ta Edición. Buenos Aires. Ateneo 2005• Bajo arenas JM, Fundamentos de obstetricia (SEGO), Madrid 2007• Muller, E. Texto de Obstetricia y perinatología, 1ra Edición. Santa Fé

de Bogotá