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Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
Isoinmunización Rh
• Ceballos Beatriz • Gonzalez
Alejandro• Useche Dhorys• Ventura Eduardo
DEFINICIÓNISOINMUNIZACIÓN RH
Incompatibilidad RH
Isoinmunización
Rh diferentesAnticuerpos ante eritrocitos fetales
Rh +
EHP- EHRN
ETIOPATOGENIAISOINMUNIZACIÓN RH
Destrucción de hematíes fetales por Ac maternos
• Insoinmunización.• Varia en gravedad
Cantidad y características cualitativas de los anticuerpos
ETIOPATOGENIAISOINMUNIZACIÓN RH
Cantidad mínima para aloinmunización materna 1ml de sangre fetal.
Volumen de la hemorragia fetomaterna relación directa con la cantidad de anticuerpos anti-D producidos por la madre
Abruptio placentae, placenta previa,gestación múltiple y determinadas
maniobras obstétricas
Paso de una cantidad suficiente de hematíes fetales Rh
positivos a la circulación materna
ETIOPATOGENIAISOINMUNIZACIÓN RH
Madre produzca anticuerpos capaces de cruzarla barrera placentaria y entrar en la circulación
fetal
• Respuesta inmunitaria materna primaria es débil y tardía
• Los primeros anticuerpos formados son del tipo IgM de elevado peso molecular NO atraviesan la placenta.
• Lo más frecuente es que aparezcan a los seis meses del parto EHP rara en primera gestación (0.4-2%).
ETIOPATOGENIAISOINMUNIZACIÓN RH
Embarazo previo
Producción de IgG (Ig1-IgG3)
Respuesta inmunitaria materna secundaria
ETIOPATOGENIAISOINMUNIZACIÓN RH
Hematíes fetales recubiertos de anticuerpo materno sean destruidos por el SRE fetal
• Anticuerpo anti-D en la circulación fetal unión a los antígenos Rh de la membrana del hematíe 6º sem. de gestación.
• Ac no activan el complemento hemólisis no es IV sino en el SRE BAZO.
• Grado de hemólisis concentración de Ac maternos en la membrana eritrocitaria y del número y actividad de los fagocitos fetales.
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)•Anamnesis•Ant obstétricos•La EHP es progresivamente más grave en embarazos sucesivos. •Ant hematológicos
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)•Coombs Indirecto•Positivo y menor de 1/16 isoinmunización leve-moderada.•Positivo y mayor de 1/16 isoinmunización grave•ELAT (Enzime-Like Antiglobulin Technique) (U.I.= mcg x 5.)
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)•Repetir screening de Ac en las semanas 20, 24 y 28. •AntiD en sem 28 no son necesarias más determinaciones. •Si no, repetirlo en las semanas 32 y 36.
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-)•En el momento del parto, se determinará, en sangre del cordón: el grupo sanguíneo, factor Rh, factor Du y test de Coombs directo.
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Px Rh (-) sensibilizada o se sensibiliza durante la gestación•Grupo sanguíneo, genotipo Rh y factor Du del padre•Padre Rh +
– Homocigoto 100%– Heterocigoto 50%
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Ecografía•Edad gestacional•Biometría fetal •Perfil biofísico fetal •Signos relacionados con la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
SIGNOS ECOGRÁFICOS DIRECTOS• Doble halo cefálico• Cardiomegalia• Derrame pericárdico o
pleural• Hepatoesplenomegalia• Ascitis• Hidrocele • Anasarca generalizado
SIGNOS ECOGRÁFICOS INDIRECTOS• Hidramnios• Aumento del grosor
placentario (>4 cm.) • Aumento del diámetro de la
vena umbilical
ISOINMUNIZACIÓN RH
ANEMIA SEVERA (< DE 4DS DE LA HEMOGLOBINA QUE LE
CORRESPONDERÍA PARA LA EDAD GESTACIONAL)
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Medición de la velocidad del pico sistólico (VPS) en arteria cerebral media (ACM), mediante ecografía-
Doppler, constituye una pieza fundamental en el manejo de la
enfermedad
DIAGNÓSTICOISOINMUNIZACIÓN RH
Amniocentesis.•Medición de la bilirrubina indirecta en el líquido amniótico•Severidad de la anemia fetal en la EHP.
DIAGNÓSTICO
Funiculocentesis..•Niveles exactos de hemoglobina fetal•Recuento de reticulocitos•Grupo sanguíneo fetal •Test de Coombs directo•Bioquímico fetal (equilibrio ácido-base)
Anemia fetal •2 DS por debajo de la media para la EG•Anemia grave cuando el hematocrito es <30% y la hemoglobina <8 gr/dl
ISOINMUNIZACIÓN RH
PREVENCIÓN
Eventos Sensibilizantes: •Parto o cesárea de un feto RhD (+) •Aborto •Embarazo ectópico •Procedimientos invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Cerclaje, Fetoscopia, etc)
ISOINMUNIZACIÓN RH
PREVENCIÓN
Eventos Sensibilizantes: •Muerte de un feto “in útero”•Versión cefálica externa •Traumatismo abdominal materno •Hemorragia ante-parto•Mola Hidatiforme•Amenaza de aborto•Sospecha de abruptio placentae.
ISOINMUNIZACIÓN RH
PREVENCIÓNISOINMUNIZACIÓN RH
Rhogam a toda gestante Rh (-) no sensibilizada,
cuyo RN sea Rh (+) y que no tenga anticuerpos anti-D
activos circulantes.
PREVENCIÓN
Gestantes RhD(-) no sensibilizadas: •1 Dosis IM de 300 μg de Gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante.
ISOINMUNIZACIÓN RH
SI NO SE HA ADMINISTRADO EN LAS PRIMERAS 72 HORAS
TODAVÍA ES ÚTIL HASTA 4 SEMANAS
PREVENCIÓN
Gestantes RhD(-) no sensibilizadas: •Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL•El efecto protector dura como mínimo 3 semanas•Efectiva en el 99% de los casos
ISOINMUNIZACIÓN RH
COMO ALTERNATIVA SE PUEDEN EMPLEAR DOS DOSIS,
A LAS 28 Y 34 SEMANAS, DE 120 MICROGRAMOS CADA UNA.
PREVENCIÓN
Hemorragias feto-maternas graves •Muerte “in útero”•DPP•Extracción manual de placenta•Traumatismo materno•Anemia fetal no filiada
ISOINMUNIZACIÓN RH
AJUSTAR DOSISTest de KleihauerDeterminación de HbF Citometría de
flujo.
20 μg de Gammaglobulina anti-D por mL de hemorragia
feto-materna.
PREVENCIÓN
Prevención de rutina anteparto •En la semana 28 de gestación•1 dosis de 300 μg de gammaglobulina anti-D
ISOINMUNIZACIÓN RH
TODAS LAS GESTANTES RHD(-)
INDEPENDIENTEMENTE DEL RHD DE LA PAREJA.
PREVENCIÓNISOINMUNIZACIÓN RH
Aborto espontaneo o inducido•300 µg durante la primera mitad del embarazo •También en embarazo ectópico o una metrorragia
Tratamiento en Gestación
• Vigilancia periódica:– Casos leves y moderados
• Coombs indirecto menor de 1/16• ELAT <0,8mcg/ml• Delta en zona I o II baja de Liley
– Determinaciones hematológicas c/4sem.– Exploraciones ecográficas y registros
cardiotocográficos.
ISOINMUNIZACIÓN RH
Tratamiento en Gestación
• Gammaglobulina EV y plasmaféresis:– Casos graves y severos.
• Coombs indirecto superior de 1/16• ELAT >0,8mcg/ml• Incremento brusco de concentración anti-D.
– Plasmaféresis disminuye anti-D maternos– Gammaglobulina disminuye síntesis y paso
trasplacentario de anti-D y bloque receptores Fc.
ISOINMUNIZACIÓN RH
Tratamiento en Gestación
• Gammaglobulina EV y plasmaféresis:– Inicio de tratamiento
•Sin antecedentes: depende de anti-D y control•RN que requirió tratamiento: 26-28sem.•Muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión
intraútero o parto 32-37 sem: 20-22sem•Muerte fetal feto hidrópico o parto <32sem: 12-14sem
– Ciclos c/21 días: 2 plasmaféresis de 2000ml en días alternos e Inmunoglobulina dos días a 0,8mg/kg + 20g/día hasta sem 37.
ISOINMUNIZACIÓN RH
Tratamiento en Gestación
• Transfusión intraútero– Base en casos graves y severos.
• ELAT >0,8mcg/ml• Delta en zona II alta o III de Liley
– En vena umbilical bajo visualización ecográfica– 20-60ml de sangre ORh(-) con hematocrito 80%– Repite c/1-3sem.– Limites: <20sem o >34sem
ISOINMUNIZACIÓN RH
Tratamiento Neonatal
• Inicia en sala de partos.
• Maniobras de reanimación correctas.
• Incluyen:– Fototerapia.– Inmunoglobulina.– Exanguinotransfusión.
ISOINMUNIZACIÓN RH