ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ

С С функциональнойфункциональной точки зрения точки зрения ВПВП подразделяются на: подразделяются на:проводящиепроводящие - нос, рот, глотка, трахея, бронхи до уровня термининальных - нос, рот, глотка, трахея, бронхи до уровня термининальных

бронхиолбронхиолгазообменивающиегазообменивающие – обеспечивающие доступ вдыхаемого воздуха к – обеспечивающие доступ вдыхаемого воздуха к

газообменным зонам – респираторные бронхиолы, альвеолярные газообменным зонам – респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки, альвеолыходы, альвеолярные мешочки, альвеолы

Альвеолярный эпителийАльвеолярный эпителий состоит из двух типов клеток:состоит из двух типов клеток: II тип тип - плоские - плоские выстилающиевыстилающие ( (95%95%)) IIII тип тип - секреторные (продуцирующие и - секреторные (продуцирующие и секретирующиесекретирующие сурфактантсурфактант))

В легком насчитывается В легком насчитывается 2323 генерации генерации ВПВП. . Первые Первые 1616 проводящиепроводящие. Они включают - бронхи, бронхиолы и . Они включают - бронхи, бронхиолы и терминальные бронхиолы. терминальные бронхиолы. Последние Последние 77 газообменивающиегазообменивающие состоят из дыхательных бронхиол, состоят из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеолярных мешочковальвеолярных ходов, альвеолярных мешочков

В области В области альвеолярнойальвеолярной БМБМ эпителийэпителий и и эндотелийэндотелий спаяны, создавая спаяны, создавая сверхтонкий барьер для обмена газов.сверхтонкий барьер для обмена газов.Эпителиальные клеткиЭпителиальные клетки тесно соединены, тесно соединены, ЭЦЭЦ слабо соединеныслабо соединеныИнтерстициальное пространствоИнтерстициальное пространство - между - между эпителиальнойэпителиальной БМБМ эндотелиальнойэндотелиальной БМБМ..

Дыхательная бронхиола и все дистально расположенные газообменные Дыхательная бронхиола и все дистально расположенные газообменные ВПВП - - легочный ацинуслегочный ацинус..

МЕРТВОЕ МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВОПРОСТРАНСТВО

Проводящие Проводящие ВПВП - бронхи, - бронхи, бронхиолы и терминальные бронхиолы и терминальные бронхиолы. бронхиолы.

АнатомическоеАнатомическое ++ объемобъем областей областей легкихлегких, , не принимающих участие в не принимающих участие в газообменегазообмене

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕАНАТОМИЧЕСКОЕАНАТОМИЧЕСКОЕ

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОБЪЕМАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОБЪЕМ

Общий объем легких ▬ анатомическое МП

РаОРаО22Функция скорости поглощения О2 через альвеоло-капиллярную мембрану и минутной вентиляцией МП

РаСОРаСО22Определяется Определяется балансомбалансом между между продукциейпродукцией СОСО22 минутной вентиляцией МП

СПОСОБЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ГАЗОВ В ЛЕГКИХСПОСОБЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ГАЗОВ В ЛЕГКИХ

различают две зоны:различают две зоны:

""конвекционная" зонаконвекционная" зона, в которой перемещение газов от атмосферы до , в которой перемещение газов от атмосферы до мелких бронхов осуществляется мелких бронхов осуществляется за счет дыхательных движенийза счет дыхательных движений и и градиента давлений между атмосферой и дыхательными путями. градиента давлений между атмосферой и дыхательными путями. обогащение газа Ообогащение газа О22 и снижение концентрации СО и снижение концентрации СО22 в дыхательных путях в дыхательных путях

этой зоны происходит этой зоны происходит за счет механического процесса конвекцииза счет механического процесса конвекции с с новыми порциями атмосферного воздухановыми порциями атмосферного воздуха

альвеолярная или диффузионная зонаальвеолярная или диффузионная зона начинается от начинается от 2121 порядка порядка деления бронхов. Газ в этой зоне во время дыхательных движений деления бронхов. Газ в этой зоне во время дыхательных движений "макроскопически" не перемещается. Газообмен осуществляется "макроскопически" не перемещается. Газообмен осуществляется благодаря благодаря молекулярному процессу диффузиимолекулярному процессу диффузии. .

Интенсивность перехода Интенсивность перехода ОО22 от от конвекционнойконвекционной зоны через зоны через

диффузионнуюдиффузионную зону до зону до альвеолальвеол и и СОСО22 от от альвеолальвеол к к конвекционнойконвекционной

зоне зависит только от Тзоне зависит только от Т00 окружающей среды, коэффициента окружающей среды, коэффициента

диффузии данного газа и градиента концентрации на границе раздела диффузии данного газа и градиента концентрации на границе раздела между зонами.между зонами.

Из-за Из-за высокого коэффициента диффузиивысокого коэффициента диффузии СОСО22 обмен обмен СОСО22 связан в связан в

основном с основном с конвекциейконвекцией и зависит от минутной вентиляции легких. и зависит от минутной вентиляции легких. Диффузионная зона для этого газа не является значимым Диффузионная зона для этого газа не является значимым препятствием.препятствием.

Обмен Обмен ОО22 во многом зависит от работы во многом зависит от работы диффузионнойдиффузионной зоны и зоны и

значительно меньше связан с обменом в конвекционной зоне.значительно меньше связан с обменом в конвекционной зоне.

Поэтому Поэтому гиперкапниягиперкапния может быть следствием только тотальной может быть следствием только тотальной гиповентиляции (гиповентиляции (сниженияснижения МОДМОД).).

ГипоксемияГипоксемия является следствием является следствием нарушенийнарушений ВПОВПО, либо за счет , либо за счет шунташунта, либо - увеличения , либо - увеличения альвеолярного МПальвеолярного МП при снижении при снижении объема объема кровотокакровотока в вентилируемых отделах легочной ткани. в вентилируемых отделах легочной ткани.

УменьшениеУменьшение (или прекращение) (или прекращение) кровотокакровотока относительно объема относительно объема вентиляциивентиляции той или иной зоны легких. Это нарушение той или иной зоны легких. Это нарушение ВПОВПО приводящее приводящее к увеличению к увеличению альвеолярногоальвеолярного МПМП (пространства, где нет кровотока, но (пространства, где нет кровотока, но есть вентиляция).есть вентиляция).

ВПО=ВПО= МОВаМОВа // QQ

При значимом При значимом увеличении объема увеличении объема альвеолярногоальвеолярного МПМП развивается развивается гипоксемиягипоксемия, связанная с уменьшением ёмкости сосудистого русла и , связанная с уменьшением ёмкости сосудистого русла и увеличением скорости кровотока.увеличением скорости кровотока.

УвеличениеУвеличение РаСОРаСО22 и увеличение концентрации и увеличение концентрации СОСО22 в воздухе из в воздухе из

нормально перфузируемых альвеол легко компенсирует нарушение нормально перфузируемых альвеол легко компенсирует нарушение обмена обмена СОСО22. За счет высокого коэффициента диффузии . За счет высокого коэффициента диффузии СОСО22 (в (в 20-3020-30 раз раз

>> ОО22))

Второй вариант нарушения Второй вариант нарушения ВПОВПО снижениеснижение вентиляциивентиляции нормально нормально перфузируемых отделов легкого. перфузируемых отделов легкого. УвеличиваетсяУвеличивается объемобъем венозного венозного сбросасброса, (венозное , (венозное шунтированиешунтирование справа налево), что неминуемо справа налево), что неминуемо приводит к той или иной степени приводит к той или иной степени гипоксемиигипоксемии. Очень важно, что . Очень важно, что компенсировать ее можно только компенсировать ее можно только ликвидировав шунтированиеликвидировав шунтирование (нарушение локальной вентиляции). Описанное нарушение (нарушение локальной вентиляции). Описанное нарушение ВПОВПО является самой частой причиной развития является самой частой причиной развития ДНДН..

PalvPalv 45 45 4040 3535 25253030

Ppl 2525

2020 1515

++++ ++ ++ –– –– ––

Поэтому невозможно существенно Поэтому невозможно существенно улучшить газообменулучшить газообмен в в диффузионнойдиффузионной зоне при нарушениях зоне при нарушениях ВПОВПО только за счет только за счет увеличения увеличения ДОДО и и МВЛМВЛ

Pao

PalvPalv - - PplPpl = = constconst и = и = PelPel

давление, преодоления сопротивления воздушному потокудавление, преодоления сопротивления воздушному потоку

Ptot = (E×∆V) + (R×ù) + (I×ù)

статичный компонентстатичный компонент

давление, необходимое для преодоления инерции сопротивления - давление, необходимое для преодоления инерции сопротивления - очень малоочень мало

При вдохе повышается При вдохе повышается активностьактивность СНССНС – это ведет к расширению – это ведет к расширению бронхиол и бронхиол и снижаетснижает аэродинамическоеаэродинамическое сопротивление сопротивление

При выдохе повышается При выдохе повышается активностьактивность БНБН – это ведет к сужению бронхиол – это ведет к сужению бронхиол и и дополняетдополняет выдохвыдох

ПРОВОДИМОСТЬ ВППРОВОДИМОСТЬ ВП

На нее влияют:На нее влияют:

1. 1. Объем Объем легкихлегких

При При увеличенииувеличении объема паренхимы растягиваются объема паренхимы растягиваются ВПВП и и снижаетсяснижается сопротивление сопротивление

2. 2. Длина Длина ВПВП

3. 3. Тонус Тонус ГМКГМК

4. 4. Физические свойства Физические свойства газовгазов (плотность, вязкость) (плотность, вязкость)

Чем Чем большебольше усилиеусилие во время во время вдохавдоха, тем , тем мощнее воздушный потокмощнее воздушный поток. . Таким образом предел объемной скорости потока не достигаетсяТаким образом предел объемной скорости потока не достигается

При данномПри данном PplPpl экспираторныйэкспираторный поток тем больше, чем больше поток тем больше, чем больше объем легкихобъем легких

При При маломмалом и и среднемсреднем объеме объеме PplPpl ведет к ведет к ростуросту потока до потока до определенной точки, потом он определенной точки, потом он остается постояннымостается постоянным, не смотря на , не смотря на возрастающее усилиевозрастающее усилие

При При сужениисужении ВПВП растет растет сопротивлениесопротивление, поэтому при , поэтому при увеличенииувеличении ЧДДЧДД времявремя для для наполнениянаполнения и и опустошенияопустошения альвеолы становится альвеолы становится недостаточнымнедостаточным и не завершается к началу вдоха. и не завершается к началу вдоха.

Плевральное давление

Ppl Грудная клетка Диафрагма Живот

Pab Внутрибрюшное давление

Трансдиафрагмальное давление Pdi = Pab - Ppl В покое на работу дых.мышц 5% общего потребл.О2

Рао давл.на входе ВП Pbs Давл.на поверхн.тела Pаlv = Pel+ Ppl Альвеол.давл.

Давл.эластич.отдачи Pel (эластин, коллаген) Prs=Pal-Pbs Трансторакальн.давл. + поверхн.натяж. Pl=Pal-Ppl Транспульмональн.давл. Ppl Плевральн.давл. Pw=Ppl-Pbs Трансмуральн.давл.

Pes Пищеводн.давл.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ВЕНТИЛЯЦИЯВЕНТИЛЯЦИЯ ДИФФУЗИЯДИФФУЗИЯ ПЕРФУЗИЯПЕРФУЗИЯ

Неравномерная вентиляция

Гиповентиляции

Гипервентиляция

Альвеолярно-капиллярная блокада.

Повреждение Повреждение мембран мембран

(отеки, асбестов, (отеки, асбестов, саркодиоз, саркодиоз, эмфизема эмфизема

легких).легких).

Нарушение диффузии О2

эмфизема, эмфизема, ателектаз, ателектаз,

пневмосклерозпневмосклероз

сердечная сердечная недостаточность, недостаточность,

пороки сердцапороки сердца

сосудистая сосудистая недостаточностьнедостаточность

ДЦ

СПНСПН

ПОЛИПНОЭПОЛИПНОЭГИПЕРПНОЭГИПЕРПНОЭ

БРАДИПНОЭБРАДИПНОЭ

АПНОЭАПНОЭ

АПНЕЙСТИЧЕСКОЕ АПНЕЙСТИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕДЫХАНИЕ

ГАСПИНГГАСПИНГ

КУСМАУЛЯКУСМАУЛЯ

ЧЕЙН-СТОКСАЧЕЙН-СТОКСА

БИОТАБИОТА

ПатогенезПатогенез одышки: одышки:- - центрально-нервныецентрально-нервные нарушения нарушения- артериальная гипоксемия, гиперкапния- артериальная гипоксемия, гиперкапния- метаболический ацидоз- метаболический ацидоз- раздражение сино-каротидной и аортальной - раздражение сино-каротидной и аортальной рефлекторныхрефлекторных зон зон- рефлекторное возбуждение - рефлекторное возбуждение ДЦДЦ

Основной механизм одышкиОсновной механизм одышки - изменение - изменение функциональногофункционального состояния состояния ДЦДЦ, вызванное , вызванное рефлекторнымрефлекторным или или гуморальнымгуморальным путем. путем.

ДНДН - - это состояние, при котором нормальный газовый состав это состояние, при котором нормальный газовый состав крови крови не обеспечиваетсяне обеспечивается или обеспечивается за счет или обеспечивается за счет включения включения компенсаторных механизмовкомпенсаторных механизмов, что снижает , что снижает функциональные резервы организмафункциональные резервы организма..

ОДЫШКАОДЫШКА

ОДЫШКАОДЫШКА

Инспираторная одышка:

Экспираторная одышка

ОБСТРУКТИВНАЯ ДНОБСТРУКТИВНАЯ ДН

Главный патофизиологический критерийГлавный патофизиологический критерий ограничение объемной ограничение объемной скорости воздушного потока за счет:скорости воздушного потока за счет:

- частичной окклюзии ВП (- частичной окклюзии ВП (избыточная секреция, попадание избыточная секреция, попадание жидкости)жидкости)

- сужение просвета ВП (- сужение просвета ВП (спазм, отек, воспаление)спазм, отек, воспаление)

- снижение эластичности и утрата сил, поддерживающих просвет - снижение эластичности и утрата сил, поддерживающих просвет ВП ведет к сужению ВП во время выдохаВП ведет к сужению ВП во время выдоха

Замедляется опустошение альвеол, растет остаточный объем и Замедляется опустошение альвеол, растет остаточный объем и перерастяжение легких в сочетании с потерей эластичностиперерастяжение легких в сочетании с потерей эластичности

Точка равновесного давлениеТочка равновесного давление смещается дистально к бронхам, не смещается дистально к бронхам, не содержащим хрящей. Возникает гипердинамическая компрессия содержащим хрящей. Возникает гипердинамическая компрессия

ßðëûê äëÿ Áðîíõèò.lnk

РЕСТРИКТИВНАЯ ДНРЕСТРИКТИВНАЯ ДН

Нарушение вентиляции альвеол из-за уменьшения растяжимости Нарушение вентиляции альвеол из-за уменьшения растяжимости легочной ткани. Повышенная ригидность легочной ткани позволяет легочной ткани. Повышенная ригидность легочной ткани позволяет сохранять просвет мелких ВП и увеличивать скорость воздушного сохранять просвет мелких ВП и увеличивать скорость воздушного потока при малых объемах (потока при малых объемах (на выдохена выдохе))

ПРИЧИНЫ:ПРИЧИНЫ:

Воспаление, ТБЦ, ателектаз, резекция части легкогоВоспаление, ТБЦ, ателектаз, резекция части легкого

Дефицит сурфоктантаДефицит сурфоктанта Нарушение синтезаНарушение синтеза

Повышенное разрушениеПовышенное разрушение

Фиброз легочной тканиФиброз легочной ткани