SỞ Y TẾ TP ĐÀ NẴNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRUNG TÂM PHÁP Y Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /PY Đà Nẵng, ngày tháng năm 2014

BẢN KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y VỀ THƯƠNG TÍCH

Họ và tên: NGUYỄN MINH TỰ Năm sinh: 1968 Giới: Nam.

Địa chỉ: Tam Tiến - Núi Thành - Quảng Nam. Trình độ văn hóa: 12/12.

Dân tộc: Kinh. Tôn giáo: Không.

Nghề nghiệp: Giáo viên. Xảy ra: Khoảng 13 giờ 35 phút ngày 19/5/2014.

Tại: Đường Thanh Niên - Tam Thanh - Tam Kỳ - Quảng

Nam.

Căn cứ quyết định trưng cầu giám định Pháp y số: 97, ngày 21 tháng 7 năm 2014 của cơ quan CSĐT Công an TP Tam Kỳ - Quảng Nam.

Chúng tôi: 1: BS GĐV Võ Đình Thạnh 2: BS GĐV Đỗ Hương

3: BS Nguyễn Văn Thường. Đã tiến hành giám định cho Nguyễn Minh Tự vào hồi 15 giờ 20 phút

ngày 31 tháng 7 năm 2014, tại Bệnh viện Đà Nẵng. Với sự giúp đỡ của:

1: YS Hà Quốc Long 2: YC Võ Văn Bảy. I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC

Theo thông tin từ cơ quan CSĐT Công an Thành phố Tam Kỳ - Tỉnh Quảng Nam cung cấp: Vào khoảng 13 giờ 35 phút ngày 19/5/2014, tại đường Thanh Niên (thuộc Thôn Hạ Thanh 2 - Xã Tam Thanh - TP Tam Kỳ - Tỉnh

Quảng Nam) xảy ra vụ tai nạn giao thông (mô tô - ô tô tải). Hậu quả nạn nhân bị thương và được đưa vào Bệnh viện Quảng Nam sơ cứu sau đó chuyển Bệnh

viện Đà Nẵng điều trị. II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU

1. Tài liệu tham khảo: - Tham khảo tóm tắt bệnh án số: 646/BVĐN-KHTH ngày 07 tháng 8 năm

2014 của bệnh viện Đà Nẵng ghi nhận: + Nạn nhân vào viện ngày: 19/5/2014.

+ Bệnh sử: Theo lời khai bệnh nhân bị tai nạn giao thông, gây đa chấn thương đã được sơ cứu ở tuyến trước, sau đó chuyển Bệnh viện Đà Nẵng.

+ Tình trạng lúc vào viện: Mạch 92 lần/ phút, huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 370C. Bệnh hôn mê, glassgow khoảng 7-8 điểm, đồng tử hai bên

khoảng 2mm, phản xạ ánh sáng (+), bóp bóng qua nội khí quản. Vết thương gãy xương cẳng chân trái đã cố định tuyến trước. Phổi chưa nghe ran, bụng mềm, không chướng. Các cơ quan khác chưa phát hiện tổn thương gì thêm.

- Kết quả chụp CT Scanner sọ não: Xuất huyết liềm đại não + xuất huyết dưới nhện rải rác hai bán cầu + cấu trúc đường giữa không di lệch + không thấy

nứt xương sọ + tụ dịch xoang sàng, xoang hàm hai bên. - Kết quả chụp Xquang ngực + cột sống cổ + đùi + gối + cẳng chân trái:

Không thấy tổn thương xương cột sống cổ + tổn thương cũ xương sườn 6 bên

trái + vài đám mờ không đều vùng đáy phổi hai bên. Kiểm tra đùi trái, khớp gối trái và cẳng chân trái.

- Kết quả siêu âm bụng tổng quát: Dịch ổ bụng (-). - Bệnh tiên lượng nặng, chuyển khoa SICU hồi sức. Tại khoa SICU bệnh

được chẩn đoán: Bệnh chính: Chấn thương sọ não + gãy hở hai xương cẳng chân trái/ Biến chứng: Xuất huyết liềm đại não, xuất huyết dưới nhện, phù não. Hôn

mê sâu, suy hô hấp. Bệnh được hồi sức tích cực kèm theo dõi sát. - Ngày 20/5/2014 Bệnh được hội chẩn với bác sỹ Ngoại chấn thương chẩn

đoán: Gãy 1/3 giữa hai xương cẳng chân trái đã xẻ giải áp. Bệnh có chỉ định chuyển mổ cấp cứu đặt cố định ngoài.

- Phẫu thuật ghi nhận: Đặt cố định ngoài mặt trước cẳng chân trái 4 đinh, kiểm tra ổ gãy vững, thẳng trục. Sau mổ chuyển khoa SICU tiếp tục hồi sức tích

cực kèm theo dõi tiếp. - Ngày 22/5/2014 chỉ định chụp CT Scanner sọ não lần II kiểm tra, kết

quả : Xuất huyết liềm đại não + xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh hai bên + cấu

trúc đường giữa không di lệch + tụ dịch xoang sàng, xoang hàm hai bên. - Kết quả chụp Xquang phổi tại giường kiểm tra : Mờ đáy phổi trái + Gãy

cung sườn 6, 8, 9 bên trái. Bác sỹ Ngoại lồng ngực xem bệnh không xử trí gì thêm, tiếp tục hồi sức nội khoa tích cực.

- Ngày 27/5/2014 bệnh hôn mê, an thần thở máy, glassgow 6 điểm, vùng da cẳng chân trái hoại tử thâm đen.Bác sỹ Ngoại tạo hình xem bệnh có chỉ định

cắt lọc da hoại tử đen 1%, rửa sạch vết thương, băng thun ép nhẹ. Tiếp tục điều trị và thay băng vết thương hoại tử tích cực.

- Ngày 29/5/2014 tri giác bệnh nhân chưa cải thiện, glassgow 6 điểm, bệnh tiên lượng thở máy kéo dài. Mời Bác sỹ Tai mũi họng xem bệnh và có chỉ

định chuyển phòng mổ khai khí quản. Sau mổ tiếp tục hồi sức tích cực kèm theo dõi sát.

- Ngày 16/6/2014 bệnh di chứng não, mở mắt tự nhiên, kích thích đáp ứng

tốt, glassgow 10 điểm, đồng tử hai bên 2 mm, phản xạ ánh sáng (+), sốt cao. - Kết quả chụp CT Scanner sọ não lần III kiểm tra: Hình ảnh tăng tỷ trọng

liềm đại não + liềm tụ dịch dưới màng cứng vùng thái dương trái và thủy trán hai bên gây chèn ép não thất bên trái và đẩy đường giữa lệch nhẹ sang phải +

phù não bán cầu trái + tụ dịch xoang hàm hai bên. Bệnh được tiếp tục điều trị theo hướng nội khoa kèm theo dõi tiếp.

- Ngày 02/7/2014 bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, thực hiện được y lệnh đơn giản, glassgow 11 điểm, thở qua canule, phổi thông khí rõ.

- Kết quả chụp CT Scanner sọ não lần IV kiểm tra: Tụ dịch dưới màng cứng vùng trán phải và thái dương trái + hình ảnh giảm tỷ trọng vùng trán trái +

cấu trúc đường giữa lệch nhẹ qua phải + tụ dịch xoang hàm phải. Bệnh tạm ổn về phương diện hồi sức, chuyển khoa Ngoại thần kinh điều trị và theo dõi tiếp.

Cùng ngày Bác sỹ Tai mũi họng xem bệnh và rút canule, hút đàm giải. Kiểm tra bệnh nhân thở thông qua mũi. Bác sỹ Ngoại chấn thương xem bệnh đặt cố định

ngoài chân trái. Bệnh tạm ổn, Xquang cẳng chân trái kiểm tra tốt và tiếp tục điều trị.

- Ngày 04/7/2014 bệnh di chứng não, không khó thở, đờm giải ít, vết

thương cẳng chân trái khoảng 5% mô hạt đỏ sạch, ăn qua sone dạ dày. Bệnh nhân về Ngoại thần kinh không xử trí gì, chuyển khoa ngoại Bỏng - tạo hình

điều trị tiếp. - Tại khoa Ngoại bỏng bệnh nhân được hội chẩn khoa chẩn đoán: Bệnh

chính: Vết thương thiếu da cẳng chân trái khoảng 5% / Bệnh kèm: Chấn thương sọ não đã ổn + gãy hai xương cẳng chân trái đã mổ + chấn thương ngực kín:

Gãy xương sườn 6, 8, 9 bên trái / Biến chứng: Di chứng não. - Ngày 17/7/2014 Bệnh có chỉ định mổ ghép da tự thân 5%. Phẫu thuật

ghi nhận: Thiếu da gần toàn bộ cẳng chân trái, mô hạt sạch đỏ, lấy da đùi trái 5% ghép mô hạt, tăng thun. Sau mổ bệnh ổn về hồi sức chuyển khoa Ngoại bỏng

- tạo hình tiếp tục điều trị kèm theo dõi sát. - Ngày 21/7/2014 bệnh tỉnh, không sốt, vùng ghép da khô, sụp mi mắt

trái, mời bác sỹ Đông y xem bệnh và có chỉ định châm cứu phối hợp ngày 1 lần trong 5 ngày.

- Ngày 01/8/2014 bệnh tạm ổn cho xuất viện về điều trị tiếp theo đơn và

tái khám theo hẹn. 2. Hồ sơ tài liệu gồm:

- Quyết định trưng cầu giám định Pháp y số: 97, ngày 21 tháng 7 năm 2014 của cơ quan CSĐT công an TP Tam Kỳ - Tỉnh Quảng Nam.

- Tham khảo tóm tắt bệnh án số: 646/BVĐN-KHTH ngày 07 tháng 8 năm 2014 của bệnh viện Đà Nẵng.

3. Nội dung yêu cầu giám định: Xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể của nạn nhân Nguyễn Minh Tự.

4. Nghiên cứu hồ sơ bệnh án cũ, bản kết luận giám định trước: Không. III. PHẦN GIÁM ĐỊNH

1. Tổng quát: - Tinh thần: Tỉnh, tiếp xúc được. - Thể trạng: Trung bình. - Chiều cao: 165cm. - Cân nặng: kg.

- Huyết áp: 110/60mmHg. - Mạch: 77l/p. - Nhiệt độ: 370C. - BMI:

2. Thương tích: - Vùng trán - đỉnh - thái dương bên phải có vết xây xát da tạo sẹo phẳng,

màu hồng nhạt, kích thước: 10cm x 2,5cm. - Vùng môi dưới lệch sang bên trái có vết thương tạo sẹo phẳng, màu

hồng nhạt, kích thước: 03cm x 0,2cm. - Vùng giữa cổ phía trên hõm ức có vết mở khí quản tạo sẹo co rúm, kích

thước: 2,5cm x 1,5cm. - Mặt sau vai - lưng bên phải có vết tổn thương da chưa lành hoàn toàn,

tạo sẹo lồi lõm không đều, kích thước: 14cm x 05cm.

- Mặt ngoài cánh tay phải có mảng tổn thương da tạo sẹo, lồi lõm không đều, màu hồng nhạt, kích thước: 15cm x 05cm.

- Mặt sau 1/3 trên cánh tay trái có vết thương tạo sẹo phẳng, màu hồng nhạt, kích thước: 08cm x 04cm.

- Mặt mu tay trái có 05 vết sẹo nhỏ, màu hồng nhạt, hình gần tròn, đường

kính trung bình: 01cm. - Vùng hông thắt lưng bên phải có vết thương đã lành tạo sẹo tương đối

phẳng, màu hồng nhạt, kích thước: 06cm x03cm. - Mặt trước - ngoài 1/3 giữa đùi phải có vết thương đã lành tạo sẹo phẳng,

màu hồng đỏ, kích thước: 20cm x 17cm. - Mặt ngoài 1/3 trên đùi phải có vết thương đã lành tạo sẹo lồi nhẹ, màu

hồng nhạt, kích thước: 08cm x 03cm. - Mặt trước 1/3 dưới đùi trái có vết thương đã lành tạo sẹo phẳng, màu

hồng nhạt, kích thước: 12cm x 10cm. - Mặt sau đoạn 1/3 giữa đùi trái có vết xây xát da tạo sẹo phẳng, màu hồng

nhạt, kích thước: 10cm x 04cm. - Mặt ngoài cẳng chân phải có vết thương chưa lành hoàn toàn tạo sẹo lồi

lõm không đều, màu hồng nhạt, kích thước: 17cm x 05cm. - Mặt sau - trong đoạn 1/3 giữa đến 1/3 dưới cẳng chân phải có vết tổn

thương da lồi lõm không đều, màu hồng nhạt, kích thước: 16cm x 02cm, trên

nền tổn thương có sẹo lồi nhẹ, kích thước: 7,5cm x 04cm. - Mặt ngoài - trước - trong cẳng chân bên trái đã ghép da tạo hình, tạo sẹo

phẳng, sẫm màu, kích thước: 27cm x 15cm. - Mặt sau 1/3 giữa cẳng chân bên trái có mảng xây xát da tạo sẹo phẳng,

màu hồng nhạt, kích thước: 24cm x 10cm. - Cẳng chân bên trái có giàn kéo 04 lỗ.

- Mắt cá trong chân trái có vết xây xát da đã lành tạo sẹo phẳng, màu hồng, hình gần tròn, đường kính: 02cm.

- Bờ trong bàn chân trái ở dưới mắt cá trong 04cm có vết xây xát da đã lành tạo sẹo lồi nhẹ, màu nâu sậm, kích thước: 3,5cm x 1,5cm.

- Bờ trong bàn chân trái tương ứng khớp đốt bàn - ngón I có vết thương đã lành tạo sẹo phẳng, màu hồng nhạt, kích thước: 09cm x 02cm.

- Ngoài ra, khám ngoài chúng tôi không phát hiện gì thêm.

3. Các cơ quan bộ phận: - Hệ thần kinh: Hiện tại bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không có dấu hiệu tổn

thương thần kinh khu trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện tổn thương.

- Hệ tuần hoàn: Không hồi hộp mệt ngực, nhịp tim đều - trùng với mạch quay, tiếng T1 - T2 rõ, chưa nghe thấy tiếng bất thường.

- Hệ hô hấp: Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ ở hai phế trường.

- Hệ tiêu hoá: Bụng không đau, không chướng, không có u cục, không có phản ứng thành bụng, nạn nhân ăn uống thường, đường tiêu hoá thông.

- Hệ tiết niệu: Tiểu thường, không tiểu buốt rắt, nước tiểu màu vàng trong.

- Hệ vận động: Không teo cơ, hiện tại nạn nhân vận động tại giường bệnh. - Khám mắt: Mắt phải bình thường, mắt trái chưa mở được hết.

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 4. Khám chuyên khoa: Không. 5. Cận lâm sàng: Không.

6. Hội chẩn: Không. IV. PHẦN KẾT LUẬN

1. Dấu hiệu chính qua giám định: - Chấn thương sọ não: Chảy máu dưới nhện đã điều trị.

- Chấn thương ngực kín: Gãy xương sườn số VI, VIII, IX bên trái. - Chấn thương gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân trái.

- Các vết thương phần mềm như đã nêu trên. 2. Tỷ lệ tổn thương cơ thể do thương tích gây nên hiện tại là: 45% (Bốn

mươi lăm phần trăm).

3. Kết luận khác: Không.

GIÁM ĐỊNH VIÊN GIÁM ĐỐC

BS GĐV Võ Đình Thạnh

BẢN ẢNH: Chỉ cung cấp cho cơ quan điều tra, không phổ biến

Ảnh đại diện 4x6

Thương tích 1 Thương tích 2

Thương tích 3 Thương tích 4