Persyaratan ijin belajar

PERSYARATAN MENGAJUKAN IJIN KULIAH

1. Surat permohonan yang bersangkutan

2. Surat rekomendasi dari kepala SKPD

3. Surat keterangan aktif kuliah

4. Jadwal kuliah

5. Program study yang dipilih

6. Foto copy ijazah terakhir diligalisir

7. Foto copy SK CPNS,PNS dan SK terakhir

8. DP3 tahun terakhir/ SKP

9. Karpeg

10. Daftar riwayat hidup

11. Surat tidak mengganggu kedinasan

12. Foto copy Sertifikat Akreditasi Universitas

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 JUGLANGAN STATUS AKREDITASI : B

Jl.Cermee Ds.Juglangan Tlp.(0338) 678678 Kec.Panji Kab.Situbondo 63861 E-mail:[email protected]

Situbondo, Mei 2016

Kepada

Yth. Bupati Situbondo

c/q. Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Situbondo

Di-

S I T U B O N D O

S U R A T P E N G A N T A R No.420/ 027 /431.212.7.1.12.29 /2016

NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1

.

Permohonan Ijin Belajar

a/n. ABD. HAMID

NIP.19810408 200801 1 013

Pengatur / II/c

2 Rangkap Disampaikan dengan hormat untuk

mendapatkan penyelesaiaan lebih

lanjut

Diterima tanggal...................................... Kepala SDN 1 Juglangan

Yang menerima

AGUS SUDARMADI,BA

Pembina Tk.1

NIP. 19560815 197703 1 005

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABD. HAMID

NIP : 19810408 200801 1 013

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II/c

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SD Negeri 1 Juglangan

Program studi yang dipilih benar-benar sesuai kebutuhan formasi pada unit Kerja SD Negeri 1

Juglangan. Surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan berkas pengajuan ijin belajar yang

bersangkutan mengikuti Kuliah Sarjana ( S1 ) pada UT UPBJJ Fakultas / Jurusan S1 PGSD.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Di buat : Panji

Pada tanggal : Mei 2016

Yang membuat pernyataan

ABD. HAMID


DINAS PENDIDIKAN



Situbondo, Mei 2016

Nomor : 420/ 027 /431.212.7.1.12.29 /2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Situbondo

Lampiran : 1 (satu) berkas di-

Perihal : Permohohan S I T U B O N D O

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat, permohonan ijin belajar bagi

Pegawai Negeri Sipil:

Nama : ABD. HAMID

NIP : 19810408 200801 1 013




Tempat Belajar : UT UPBJJ Jember

Fakultas / Jurusan : S1 PGSD

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Biaya selama mengikuti pendidikan ditanggung yang bersangkutan

2. Kuliah tidak menggangu jam dinas ( diluar jam dinas )

Demikian untuk menjadi periksa.

Kepala Sekolah

AGUS SUDARMADI,BA

Pembina Tk.1

NIP. 19560815 197703 1 005

Tembusan :

1. Yth. Sdr. Cq. Kepala Badan Kepegawaian

Kabupaten Situbondo


DINAS PENDIDIKAN



SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

No.420/ 027 /431.212.7.1.12.29 /2016


Nama : AGUS SUDARMADI, BA

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV/b

NIP : 19560815 197703 1 005

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Juglangan

Menyatakan bahwa :

Nama : ABD. HAMID

NIP : 19810408 200801 1 013




Mengikuti Kuliah Sarjana ( S1 ) pada UT UPBJJ dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Biaya selama mengikuti pendidikan ditanggung yang bersangkutan

2. Kuliah tidak menggangu jam dinas ( diluar jam dinas ) dan untuk memenuhi kebutuhan

Formasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

AGUS SUDARMADI, BA

Pembina Tk.1 NIP. 19560815 197703 1 005

Tembusan :


Kabupaten Situbondo


DINAS PENDIDIKAN

Jln. Madura No.55A No. Telp (0338) 671120-5537710 Fax. 670866

SITUBONDO Kode Pos 68322

SURAT KETERANGAN

No.421/ /431.212.1.1 /2016


Nama : SITI AISYAH.SH, M.Si

NIP : 19640925 198303 2 008

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV/a

Jabatan : Kasi Edukatif Dinas Pendidikan Kab.Situbondo

( Pengelolah UT Kabupaten Situbondo )

Menyatakan bahwa :

Nama : ABD. HAMID

NIM : 837558762

Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 08 April 1981

Program Studi : S1. PGSD

Nama Orang Tua : Kartono


Semester : 1 (Satu)

Yang bersangkutan adalah benar-benar masih Aktif sebagai Mahasiswa Universitas Terbuka di

Lingkungan UPBJJ UT Jember tahun 2016. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk

dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Situbondo Pada Tanggal : Mei 2016

A.n Kepala Dinas Pendidikan Kasi Edukatif Pengelolah UT Kabupaten Situbondo

SITI AISYAH.SH, M.Si Pembina NIP. 19640925 198303 2 008

Tembusan :


Kabupaten Situbondo

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP (14 digit)

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir & Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 A g a m a

7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamt Rumah

a. Jalan

b. No Tlp/ HP/e_mai l

c. Kelurahan

d. RT/RW

e. Kecamatan

f. Kabupaten/Kota

g. Propinsi

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu.

Pas

Photo

Hitam

Putih

3 x 4

cm

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan

STTB/Tanda

Lulus/Ijazah

Tahun

Tempat

Nama Kepala

Sekolah /

Direktur / Dekan

/ promotor

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-I

5 D-II

6 D-III / Akademi

7 D-IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi .............

2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

No Nama / Kursus / Latihan

Lamanya /

Tgl / Bln /

Thn. s/d

Tgl/Bln/Thn

Ijazah /

Tanda Lulus

/ Surat Ket.

Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No Pangkat Gol. Ruang

Penggajian

Berlaku

Terhitung

Mulai

Tanggal

(TMT)

Gaji

Pokok

SURAT KEPUTUSAN Peraturan

Yang

Dijadikan

Dasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)

No Jabatan / Uraian

Pekerjaan

Mulai dan

Sampai

Gol. Ruang

Penggajian

Gaji

Pokok

SURAT KEPUTUSAN


1 2 3 4 5 6 7 8

*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama dan akhir.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Satya Lencana

Penghargaan Tahun Perolehan

Nama Negara / Instansi Yang

Memberi

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI *)

No N a m a Tempat

Lahir Tanggal Lahir

Tanggal

Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

*) Coret yang tidak perlu.

2. ANAK

No N a m a Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

3. Bapak dan Ibu Kandung

No N a m a Jenis

Kelamin

Tempat


1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

No N a m a Jenis

Kelamin

Tempat


1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

5. Saudara Kandung

No N a m a Jenis

Kelamin

Tempat


1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

No Nama Organisasi Kedudukan dalam

Organisasi

Dalam Th

s/d Th. Tempat

Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

No Nama

Organisasi

Kedudukan

dalam

Organisasi

Dalam Th

s/d Th. Tempat

Nama

Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

No Nama Organisasi Kedudukan dalam

Organisasi

Dalam Th

s/d Th. Tempat

Nama Pimpinan

Organisasi

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN

N

o Nama Keterangan

SURAT KEPUTUSAN Keterangan


1 2 3 4 5 6

1

. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

. KETERANGAN BEBAS NARKORA

4

.

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah

Surabaya, 2016

Yang Membuat,

( .......................................... )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas

atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda : –

Education

Persyaratan ijin belajar