INFECCIÓN DE LA PORCIÓN SUPERIOR DE LAS VÍAS URINARIAS: PIELONEFRITIS AGUDA

La pielonefritis es una infección bacteriana de la pelvis renal, túbulos y tejido intersticial

de uno o ambos riñones. Las UTI superiores se relacionan con una cubierta de

anticuerpos en las bacterias de la orina. (Los

anticuerpos cubren las bacterias en la médula renal;

cuando las bacterias se excretan por la orina, la

cubierta de anticuerpos puede descubrirse mediante

la prueba de inmunofluorescencia). Las bacterias

llegan a la vejiga por la uretra y ascienden hacia el

riñón. Si bien los riñones reciben del 20 al 25% del

gasto cardiaco, las bacterias rara vez llegan ahí con

la sangre; menos del 3% de los casos se debe a

diseminación hematógena (Warren et al., 1999).

La pielonefritis por lo general es secundaria a reflujo

ureterovesical, en el cual una válvula incompetente

permite a la orina regresar (reflujo) a los uréteres. Entre otras causas del trastorno se

encuentran obstrucción del aparato urinario (que aumenta la susceptibilidad de los

riñones a la infección), tumores de la vejiga, estenosis hiperplasia prostática benigna y

cálculos renales. La pielonefritis puede ser aguda o crónica.

Los riñones de los pacientes que padecen pielonefritis aguda suelen estar crecidos por

infiltraciones intersticiales de células inflamatorias. Probablemente se observen

abscesos en la capsula suprarrenal y en la unión corticomedular. Al cabo del tiempo

pueden aparecer atrofia y destrucción de los túbulos y glomérulos. Cuando la

pielonefritis se vuelve crónica, los riñones presentan cicatrices, se contraen y dejan de

funcionar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes con pielonefritis aguda tienen escalofríos y fiebre, leucocitosis,

bacteriuria y piuria, dolor en el flanco y sensibilidad, en el ángulo

costovertebral. Además, con frecuencia tienen síntomas de afección

de la porción inferior del aparato urinario, como disuria y polaquiuria.

VALORACIÓN Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS

Se realizan un ultrasonido o una tomografía computarizada para localizar cualquier

obstrucción en el aparato urinario. El alivio de la obstrucción es esencial para salvar el

riñón de la destrucción. La pielografía intravenosa rara vez está indicada en caso de

pielonefritis aguda debido a que los hallazgos son normales hasta el 75% de los

pacientes. Las imágenes con radionúclidos que emplean leucocitos marcados con

citrato de galio e indio- 111 son útiles para identificar sitios ocultos de infección que tal

vez no se visualicen en la tomografía computadorizada o en el ultrasonido. Los cultivos

de orina y las pruebas de sensibilidad se realizan para determinar el microorganismo

causal de modo que se prescriban agentes antimicrobianos apropiados.

TRATAMIENTO MÉDICO

Los pacientes con pielonefritis no complicada suelen tratarse como pacientes externos

si no están deshidratados, no experimentan náusea o vómito y no tienen signos o

síntomas de sepsis. Además, deben ser responsables y confiables para asegurar que

todos los medicamentos se tomen según prescripciones. Otros pacientes, lo que

incluye a todas las embarazadas, deben hospitalizarse por lo menos durante dos o tres

días para tratamiento parenteral. Los agentes orales se emplean una vez que el

paciente está afebril y muestra mejoría clínica.

FARMACOTERAPIA

Para los pacientes externos se recomienda un curso de dos semanas de antibióticos

debido a que la enfermedad del parénquima renal es más difícil de erradicar que las

infecciones de la mucosa vesical. Los agentes que se prescriben con frecuencia

incluyen trimetoprim- sulfametoxazol,

ciprofloxacina, gentamicina con o sin

ampicilina o una cefalosporina de tercera

generación. Estos fármacos deben usarse con

gran cautela si el paciente tiene disfunción

renal o hepática. Un problema posible en el

tratamiento de la pielonefritis aguda es la

infección crónica o recurrente y asintomática

que persiste por meses o años. Después del régimen inicial con antibióticos, el

paciente puede requerir tratamiento con antibióticos hasta por seis semanas si se

detecta evidencia de una recaída. Se realiza un cultivo de seguimiento a las dos

semanas de haber completado el tratamiento con antibióticos para verificar que la

infección desapareció.

INFECCION DE LA PORCIÓN SUPERIOR DE LAS VIAS URINARIAS:

PIELONEFRITIS CRÓNICA

Los ataques repetidos de pielonefritis aguda pueden conducir a

pielonefritis crónica. Las evidencias recientes sugieren que la

pielonefritis crónica es cada vez menos una causa común de

nefropatía en etapa terminal, en tanto que la enfermedad

renovascular es cada vez más una de las causas frecuentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El paciente con pielonefritis crónica por lo general no tiene síntomas de infección a

menos que ocurre una exacerbación aguda. Los signos más notorios son fatiga,

cefalea, falta de apetito poliuria, sed excesiva y pérdida de peso. La infección persiste

y recurrente llega a producir cicatrización progresiva de los riñones e insuficiencia

renal.

VALORACION Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS

El grado de la enfermedad se puede valorar mediante urograma intravenoso y

mediciones del nitrógeno ureico en sangre, concentración y depuración de creatinina.

Se deben erradicar las bacterias de la orina en caso de estar presentes.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la pielonefritis crónica incluyen nefropatía en etapa terminal

(por pérdida progresiva de nefronas secundaria a inflamación cronica y cicatrización),

hipertensión y formación de cálculos renales (por infección cronica con microrganismo

que degradan la urea.

TRATAMIENTO MEDICO

La elección del antimicrobiano se determina mediante la identificación de

microorganismo patógeno por cultivo. Si no es posible que la orina se encuentre libre

de bacterias, se utiliza nitrofurantoína o una

combinación de sulfametoxazol y trimetoprim para

suprimir su desarrollo. La función renal trastornada

altera la excreción de los antimicrobianos y requiere

vigilancia cuidadosa del funcionamiento renal; esto

es de especial importancia si los medicamentos son

muy tóxicos para los riñones.

TRATAMIENTO DE ENFERMERIA

El paciente puede requerir hospitalización o ser tratado como paciente externo.

Cuando el sujeto se hospitaliza, se miden y registran con cuidados los ingresos y

pérdidas de líquidos. A menos que este contraindicado, se estimula el consumo de

líquidos (3 a 4 L/día) para diluir la orina, disminuir la sensación de ardor al orinar y

evitar la deshidratación. La enfermera valora la temperatura del paciente cada 4h y

administra antipiréticos y antibióticos según estén prescritos. Con frecuencia la

persona está más cómoda si se le mantiene en reposo en cama durante la fase aguda

de la enfermedad.

Las enseñanzas para el paciente se centran en la prevención de infecciones del

aparato urinario mediante el consumo de una cantidad suficiente de líquidos, vaciado

regular de la vejiga y cumplimiento con las recomendaciones de higiene perineal. La

importancia de tomar los medicamentos antimicrobianos exactamente como se

prescribieron debe destacarse al paciente, al igual que la necesidad de acudir a las

citas de vigilancia.