ESTUDIANTE: HUAMAN MASCCO CLEDY KARINA

Conjunto de procedimientos, técnicas tanto clínicas, bioquímicas, ecográficas y electrónicas que tienen como finalidad evaluar la salud fetal durante el embarazo y el parto.

OBJETIVOS:

Disminuir la morbimortalidad perinatal.Impedir las intervenciones innecesarias y limitar así la prematurez iatrogénica y el parto quirúrgico.Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in útero.

INDICACIONES:

En forma ideal debería realizarse en todas las gestantes, la limitación de recursos en salud obliga a actuar en factores de riesgo.

1.- ALFA FETO PROTEÍNAS2.- ESTRIOL EN ORINA EN 24H3.- LACTÓGENO PLACENTARIO

1.- VIGILANCIA FETAL CLÍNICA - Autocontrol de movimientos fetales2.- VIGILANCIA FETAL ELECTRÓNICA - Test estresante - Test no estresante3.- PERFIL BIOFISICO FETAL4.- ECOGRAFIA DOOPLER5.- AMNIOCENTESIS6.- BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

ALFA FETO PROTEINAS

Es la proteína fetal plasmática principal.

Producción: saco vitelino embrionario y en el hígado fetal.

Su medición entre las 16-18 semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto.

Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales

Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.

ESTRIOL MATERNO URINARIO

Útil para evaluar la unidad materno placentaria fetal.

El dosaje de estriol puede hacerse en el plasma materno, pero usualmente se realiza en orina de 24h . Para optimizar los resultados se requieren mediciones seriadas, ya que su valor aislado es inútil.

ESTRIOL > 12mg en orina BIENESTAR FETAL

ESTRIOL < 4mg en orina RIESGO DE MUERTE FETAL INMINENTE

ESTRIOL 4- 12g en orina FETO EN RIESGO

LACTÓGENOPLACENTARIO

Útil para evaluar la función metabólica de la placenta.

Es una hormona peptídica sintetizada por el sinciciotrofoblasto

Su concentración sérica guarda relación con la masa placentaria alcanzando una meseta entre las 34-36 sem, por lo que es útil para evaluar la función placentaria.

Importante para embarazos de alto riesgo.

Luego de las 32 sem valores intrínsecos inferiores a 4ng/ml son de mal pronóstico y se asocian en un 75% con casos de SF.

El registro gráfico de los movimientos fetales por parte de la madre es un complemento útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos fetales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apgar bajo.

Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fácil de realizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por resultados anormales.

A las pacientes con una gestación de bajo riesgo conviene indicárseles la importancia de los movimientos fetales como un indicador de bienestar fetal y su disminución subjetiva, con lanecesidad de cuantificarlos.

En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la cuantificación de los movimientos fetales durante dos horas al día, en condiciones de reposo, preferiblemente en decúbito lateral.

INTERPRETACIÓN:

Normal: seis o más movimientos fetales en dos horas/día.

Anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día.

MANEJO:

Normal: Repetición de la prueba diariamente.Anormal: Evaluación clínica del estado materno-fetal y confirmación del bienestar fetal con un método biofísico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas.

Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria fetal, y si ésta es normal, iniciar la cuantificación diaria de los movimientos fetales.

Gestantes de alto riesgo: realizar un perfil biofísico modificado o un perfil biofísico completo, y si éstos son normales, continuar con el conteo de movimientos fetales diarios.

Método que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales; y en el parto además a las contracciones uterinas.

1.- DURANTE EL EMBARAZO:

- NST (Non Stress Test) o Test No Estresante no estimulado

- ST (Stress Test) o Prueba de Posé o Prueba de las contracciones.

2.- DURANTE EL PARTO:

M. F. E. Intraparto Continuo M. F. E. Intraparto Intermitente

  

FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB):

- La frecuencia que predomina en un trazado ACELERACION:

- Aumento de mas de 15 latidos y con duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB

DESACELERACION:

- Disminución de mas de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos en relación a la FCFB

VARIABILIDAD:

- Oscilación de la FCF entre latido a latido

DESACELERACIONES:

3 tipos de caídas transitoria de la FCF

- DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas- DIPS tipo II o desaceleraciones tardías - DIPS umbilicales o desaceleraciones variables

DESACELERACIONES TEMPRANAS:

- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después y tienen un decalage corto.

- Su presencia se atribuye a una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación cervical.

DESACELERACIONES TARDÍAS:

- Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción

- Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2)

- Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo.

- Auscultar al feto durante e inmediatamente después de la contracción uterina, observándose que en coincidencia con la acmé de la contracción o durante el período de relajación, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendiéndose durante todo el período de relajación

- Luego la FCF se va acelerando y antes de la contracción siguiente retoma los valores basales

DIPS II = SFA

DESACELERACIONES VARIABLES

- DIPS III: Por oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído.

- Si la oclusión es menor de 40 segundos..…. estimulación refleja del vago.

- Si la oclusión es más de 40 segundos …… se desarrolla también hipoxia fetal……… SFA.

- los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duración inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia

DIPS O DESACELERACIONES:› La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF

registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos › El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vértice de la

contracción y el fondo del dip › La recuperación es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del

dip y el momento en que la FCF retoma la línea de base

PATRONES DE INTERPRETACIÓN PATRÓN NORMAL

- Frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB): 110-160 - Variabilidad moderada: 5 - 25 lpm - Aceleraciones presentes

PATRÓN SOSPECHOSO  :

- Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm - Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por + de 40 min - Desaceleraciones variables simples* persistentes o complicadas** aisladas. - Desaceleraciones tardías en <50% contracciones (30 min)

PATRÓN PATOLÓGICO:

- Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm - Variabilidad indetectable (<5 lpm) por más de 40 min. - Desaceleraciones variables complicadas repetidas; especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria. - Desaceleraciones tardías en > 50% contracciones, especialmente con variabilidad mínima y/o alza compensatoria - Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de 10 latidos sobre y bajo la línea de base, por más de 10 min.

TEST NO STRESANTE

Detectar las variaciones que la FCF experimenta habitualmente en condiciones normales y ante el exclusivo movimiento espontáneo fetal.

La FCF no es lineal sino que una acción sincrónica del simpático y el parasimpático, alterna disminución y aumento de la frecuencia, lo que la hace variable,  como asimismo reacciona con brusca, rápida y corta elevación de la frecuencia ante movimientos del feto, lo que la hace reactiva.

La paciente en posición semisentada, con buen nivel de glucosa, en lugar tranquilo y confortable, y con una duración de 20 minutos.  

Si la prueba resultara dudosa, se deberá repetir en horario distinto al efectuado en 4 horas.

- Los resultados de la cardiotocografía basal o non stress test (NST) se pueden clasificar como :·    PRUEBA REACTIVA: 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos.·     PRUEBA NO REACTIVA: 1 o ningún ascenso de la FCF.·  PRUEBA INSATISFACTORIA: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

TEST DE CARDIOTOCOGRAFÍA ESTIMULADA: - Test de la estimulación VIBROACÚSTICA se interpreta como:

·     PRUEBA POSITIVA:      Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos.       Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos.

·       PRUEBA NEGATIVA:      Ausencia de respuesta.

TEST NO STRESANTE

TEST ESTRESANTE

- Consiste en una estimulación de las contracciones uterinas, administrando oxitocina en goteo hasta alcanzar por lo menos 10 contracciones de 30 mm de mercurio.

- Si con las contracciones se produjeran Dips II en una proporción del 50% o más

(5 de 10), se considera que las contracciones uterinas, son potencialmente nocivas para un feto con capacidad de reserva respiratoria disminuida,

- Por lo tanto durante un trabajo de parto que conlleva gran cantidad de contracciones, y seguramente de intensidades superiores a los del OCT, provocarían SFA, por hipoxia y acidosis, con lo que contraindicaría el parto vaginal.

TEST ESTRESANTE

- Es el test de tolerancia a las contracciones uterinas (Test de Posé, OCT).

- Las contracciones uterinas provocan disminución temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que determinan éstasis en el espacio intervelloso …… privación de oxígeno.

- Algunos segundos después de las contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los niveles anteriores, configurándose de esta forma, la hipoxia intermitente producida por las metrosístoles.

- Puede evaluarse como:. PATRON NORMAL: Si es adecuada la reserva placentaria (función

respiratoria placentaria normal), la disminución en la oxigenación será bien tolerada y la FCF no sufrirá alteraciones significativas

. PATRON PATOLOGICO: Se evidencian DIPS II tardíos, la reserva placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia

TEST ESTRESANTE

En la insuficiencia placentaria, la reserva fetal de oxígeno puede estar comprometida, por lo que la disminución de la PO2 luego de cada contracción uterina sobrepasa su nivel crítico (18 mmHg), desencadenando las desaceleraciones de la FCF.

el Test de Posé tiene por objetivo probar la reserva de oxígeno fetal al producir artificialmente contracciones uterinas que simulan el trabajo de parto.

Existen 2 técnicas utilizadas para la realización del TTCU: Test de la oxitocina (Test de Posé) y la prueba de la estimulación del pezón mamilar.

DESASCELERACION TARDIATAQUISTOLIA UTERINA

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACION VARIABLE

BRADICARDIA FETAL

Método basado en ultrasonido usado para evaluar el aporte de oxigeno a determinados órganos blanco. Prueba de Manning

-Ante la sospecha de hipoxia fetal crónica o SFC

-Observación conjunta de variables fetales a través de la ecografía y el monitoreo electrónico.

 

INDICACIONES: Embarazos de alto riesgo • Prueba sin contracción No Reactiva• Parto Vaginal• Disminución movimientos fetales

METODO:• Uso de NST si variables biofísicas anormales• Rastreo de 30 minutos• Evaluar anatomía fetal y entorno• Frecuencia de acuerdo a situación clínica

SON CINCO PARÁMETROS:

- Reactividad Fetal- Cantidad de líquido amniótico- Tono muscular fetal- Movimientos respiratorios fetales- Movimientos corporales.

- Cada uno de estos parámetros tiene una puntuación de 0 y 2 puntos

- Mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.

INTERPRETACIÓN:

8 - 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia.4 - 6 puntos: sospecha de asfixia crónica0 - 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia crónica.

Realizarse luego de las 28 semanas de embarazo, para que no influya la inmadurez extrema del SNC fetal.

 Tiene una superior resultado en cuanto a especificidad y sensibilidad que cualquier si se evalúan los parámetros aisladamente.

 Prueba dinámica: la presencia o ausencia de actividades biofísicas fetales, representan el equilibrio ácido base fetal en el momento del estudio.

 El primer parámetro que acusa el comienzo de un proceso de acidosis fetal es el NST.

El último parámetro en comprometerse es el tono fetal, Su ausencia marca el máximo grado de hipoxia.

 La disminución del líquido amniótico es la más representativa prueba de deterioro fetal.

La presencia de oligoamnios debe plantear la posibilidad de interrupción del embarazo.

Traducen las velocidades medias del flujo en un vaso sanguíneo

Es útil en casos de sospecha de hipoxia crónica: RCIU, hipertensión

El color refleja la dirección del flujo sanguíneo respecto al transductor

ULTRASONIDO DOPPLER:

Es una nueva tecnología que permite la medición del flujo sanguíneo en la

circulación fetal y uteroplacentaria.

La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribución de riego sanguíneo con patrones Doppler característicos.

La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con pronósticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías congénitas y enfermedad renal.

a) Circulación fetoplacentaria. La importancia del estudio doppler en la circulación fetoplacentaria se basa en la posibilidad de hacer un screening del estado de bienestar fetal mediante un estudio de la circulación placentaria. Se estudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical.

b) Circulación fetal. La importancia del estudio doppler en la circulación fetal se basa en la relación entre el proceso de la hipoxia fetal y la distribución del flujo sanguíneo; es decir, el fenómeno conocido como centralización del flujo sanguíneo fetal. La circulación fetal puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la valoración de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante la valoración de las arterias cerebrales, y c) circuito periférico, mediante la valoración de las arterias renal y femoral.

El flujo que se acerca al transductor : ROJO

El flujo que se aleja al transductor: AZUL

Flujos turbulentos: VERDE, AMARILLONARANJA

- Detecta presencia y dirección del flujo en un vaso

- Diferencia flujo laminar o turbulento

- Valora grado de resistencia que el flujo tiene que vencer para alcanzar un órgano

INDICES: Nos dan una información cualitativa del flujo.Existe un flujo sistólico y flujo diastólico Índice de Resistencia o Pourcelot (IR) Índice de Pulsatilidad (IP) Índice Sístole/Diástole (S/D) Índice de Conductancia (IC)

INDICE CEREBRO/PLACENTARIO (ICP):

Resistencia cerebral media/ Resistencia umbilical

Lo normal es mayor que 1 En gestación patológica: hipoxia crónica el ICP disminuye pudiendo ser menor a 1

Cociente cerebro placentario normal >1.0

La onda pulsátil resultante es bifásica, con un pico (sístole) y un valle (diástole). La sístole tiene un componente acelerativo y uno desacelerativo.

 La relación S/D (sístole/diástole) es un parámetro de la resistencia que debe vencer el flujo.

Una gran resistencia  se asocia con alta pulsatilidad y valores reducidos de la velocidad del flujo diastólico.

 Una onda fisiológica presenta una imagen con la sístole y sus dos componentes, el acelerativo y el desacelerativo y la diástole.

El componente acelerativo está en relación con la fuerza contráctil del corazón y el desacelerativo con la complacencia de la pared del vaso y la distancia al corazón.

 Mediante esta técnica se miden los índices de resistencia. El componente diastólico es la representación de la resistencia

periférica.

La relación S/D, puede considerarse un parámetro de las resistencias que debe vencer el flujo diastólico y  no debe superar los 2.6 luego de la semana 24, en la arteria uterina.

 Notch, se denomina a una muesca interpuesta entre la onda sistólica y la diastólica. Puede ser fisiológica o patológica según la edad gesica o patológica según la edad gestacional en que se presenta. Si lo hace antes de las 24 semanas se considera normal, si aparece luego de la semana 24 se considera patológico, en la arteria uterina .

 El Flujo Reverso, que es una inversión del flujo, es siempre patológico.  el signo más ominoso es la ausencia de fin de diástole.  Los vasos que se estudian son; la arteria uterina, aorta, la renal y la cava inferior de la

madre y la cerebral media, anterior y posterior, la carótida interna y la umbilical del feto, siendo la de elección la cerebral media.

 La patología obstétrica que mayor indicación tiene de uso del método es la hipertensión, como asimismo todas las causas de SFC.

EFECTO PROTECTOR CEREBRAL:En hipoxia crónica como RCIU, preeclampsia, HTC crónicaAumenta flujo cerebral mediante una disminución de la resistencia vascular intracraneal

Disminuye el flujo mediante un aumento de la resistencia en el resto del territorio fetal y cordón umbilical

ECO DOPPLER EN RCIU:Muy útil si la causa de RCIU es insuficiencia placentaria

Es complemento de la biometría fetal para el Dx de RCIU

Predice la capacidad del feto para soportar una situación de stress ( trabajo de parto)

HIPOXIA FETAL:

DISMINUCION , AUSENCIA O INVERSION DEL COMPONENTE DIASTOLICO

HIPOXIA FETAL:

PRESENCIA DE MUESCA O NOTCH EN COMPONENTE DIASTOLICO