Rehabilitacion ecv (b)

REHABILITACION EN ECV.

Medicina Física y Rehabilitación.

OBJETIVOS• Reducir las incapacidad a través de

terapia.• Lograr el máximo nivel de independencia

funcional.• Minimizar las discapacidades.• Reintegrar al paciente a casa, familia y

comunidad.• Reestablecer una vida gratificante y con

sentido propio.

EPIDEMIOLOGIA

• 400/100000.• Mayores de 45 años.• La más frecuente causa de discapacidad.• Mayor costo por cuidados médicos.

Neuroreparación en la Rehabilitación del ECV

ECVECVCCausa principal de ausa principal de

discapacidad discapacidad 75% sobreviven75% sobreviven53.5 mil millones por año53.5 mil millones por año

30 mil millones en 30 mil millones en sobrevivientessobrevivientes

American Heart Association, Heart Disease and Stroke Staistic Update 2006

FACTORES DE RIESGO

• Hipertensión.• Enfermedades cardíacas.• Tabaquismo.• Diabetes Mellitus.• Elevación del fibrinógeno.• Eritrocitosis.• Hiperlipidemia.

DIAGNOSTICOS CLINICOS.

• Isquemia Cerebral Transitoria.

-síntomas súbitos.-segundos a minutos.-menos de 24h.

DIAGNOSTICOS CLINICOS• ECV Isquémico (80%)

– Trombótico(50%)• Ocurrencia nocturna.• Horas a días.

– Embólico(30%)• ECV Hemorrágico (20%)

– Intracerebral (15%)– Subaracnoidea (5%)

DIAGNOSTICOS CLINICOS

• Embolismo Cerebral.-30% de los casos.-ACM.-Alteraciones corticales.-Jóvenes adultos.

DIAGNOSTICOS CLINICOS• ECV Lacunares.-Lesiones menores de

1.5cm.-Vasos penetrantes.-Estructuras

subcorticales.-Buena recuperación.

DIAGNOSTICOS CLINICOS• Hemorragias

Intracerebrales.-10%.-Ruptura de

microaneurismas.-Putamen o Tálamo.-Cefalea severa.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS

DIAGNOSTICOS CLINICOS

• Hemorragia Subaracnoidea.-5% de los casos.-Ruptura de aneurisma en la base.-Sangrado en E. Subaracnoideo-cefaleas, vómitos ,rigidez nucal.

IRRIGACIÓN CEREBRAL• A.Co.A. - Arteria Comunicante Anterior.• A.C.A. - Arteria Cerebral Anterior. • A:C:I: - Arteria Carótida Interna. • A.I.C.- Arteria Cerebelosa Inferior

A.B.- Arteria Basilar. • A.C. - Arteria Coroidea • A.A.I. - Arteria Auditiva Interna. • A.C.M. - Arteria Cerebral Media. • A.Co.P. - Arteria Comunicante

Posterior. • P.C.A .- Arteria Cerebral Posterior. • A.C.P.I. - Arteria Cerebelosa Postero

Inferior. • S.C.A. - Arteria Cerebelosa Superior. • A.V. - Arteria Vertebral.

Bases Neuroanatómicas para la Clínica de los Síndromes por ECV

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Irriga la corteza interhemisférica frontal y parietal

ARTERIA CEREBRAL ANTERIORCUADRO CLÍNICO• Hemiplejía contralateral• Hemianestesia

contralateral• Cabeza/ojos miran hacia

la lesión• Reflejo de prensión

forzada• Apraxia de desconexión• Abulia(falta de la voluntad)• Obnubilación de

conciencia y confusión mental

ARTERIA CEREBRAL MEDIA


• Irriga la mayor parte de la corteza cerebral, aspecto lateral del lóbulo frontal, parietal,temporal, la corona radiada, se extiende hasta el putamen y la cápsula interna

• Vulnerables a enfermedades cardioembólicas y trombóticas


Ramas: - Perforantes para

Ganglios Basales, Cápsula Interna y Tálamo (lenticular y lenticuloestriada)

- Frontoparietal ascendente

- Parietal posterior - Arteria angular - Arteria temporal


CUADRO CLÍNICO OCLUSIÓN DEL TRONCO PRINCIPAL Hemiplejía Contralateral (Faciobraquiocrural) Hemianestesia contralateral (no severa) Hemianopsia contralateral Cabeza/Ojos desviados hacia la lesión Disfagia Incontinencia urinaria


Hemisferio Dominante Afasia global Apraxia Hemisferio No Dominante Aprosodia y agnosia afectiva Déficit visuoespacial Síndrome de Negligencia

ARTERIA CEREBRAL MEDIA OCLUSIÓN DE LA DIVISÓN SUPERIOR (Irriga áreas Rolandica y Prerrolandica) Hemiplejía contralateral (no es tan severa,

menos afección de la extremidad inferior) Hemianestesia contralateral Hemianopsia contralateral Cabeza/ojos desviados hacia la lesión Disfagia e Incontinencia Urinaria Hemisferio Dominante: Afasia de Broca y

Apraxia Hemisferio No dominante: Aprosodia, Déficit

visoespacial y Síndrome de Negligencia


OCLUSIÓN DE LA DIVISIÓN INFERIOR (Irriga Lóbulos Parietal y Temporal) Hemianopsia homónima contralateral parcial o

completa (Si afecta lado izquierdo, Radiación óptica)

Hemisferio Dominante: Afasia de Wernicke Hemisferio No dominante: Agnosia afectiva,

Síndrome de Negligencia

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

• Origen en la arteria basilar (30 % ACarInt)

• Irrigación colateral en el territorio de la arteria cerebral media(ACoP)

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

Polo posterior y la porción medial(1/3 posterior) del H. Cerebral

Porción inf L. Temporal

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR CUADRO CLÍNICO Déficit Hemisensorial Contralateral

(hipoestesia, disestesia, hiperestesia o dolor) Daño visual (Radiaciones visuales geniculada

lateral, temporal, occipital y la corteza calcarina del lob. occipital)

Afasia Sensorial / Agnosia Visual Prosopagnosia (caras familiares) Discromatopsia (visión de los colores) Alexia sin agrafía / Déficits de memoria Signos cerebelosos ipsilaterales, Rigidez

contralateral, temblores y mov. coreiformes

ARTERIA CEREBELOSA POSTERIOR INFERIOR

Síntomas por oclusión: - Analgesia Facial ipsilateral - Sd. Horner ipsilateral - Ataxia ipsilateral - Analgesia contralateral

ARTERIA CEREBELOSA SUPERIOR

Síntomas por Oclusión - Ataxia ipsilateral - Hemianalgesia contralateral y hemianestesia

SÍNDROME VERTEBROBASILARES

LOCKED- IN - Localizado en área basal bilateral del

puente - Lesiona tracto corticoespinal y

corticobulbar - Características: Hemiplejía bilateral Parálisis del nervios craneales bilaterales ( mirada conjugada hacia arriba preservada) Debilidad motora oral y laríngea

SÍNDROME VERTEBROBASILARES

Sd. WALLENBERG - Localizado en la médula (lateral) - Lesiona tracto espinocerebelar, espinotalámico y simpático, V pc, Núcleo vestibular y ambiguo - Características: Hemiataxia ipsilateral, Pérdida contra lateral del dolor y temperatura corporal,

Síndrome de Horner ipsilateral

TEORIAS DE LA RECUPERACIÓN MOTORA.

• Actividad del r. de estiramiento 48h.• Patrones posturales sinérgicos.

• Resp. propioceptiva mayor de 9 días.• Flacidez prolongada.• Inicio de mov. mayor 2-4 sem.• Ausencia de mov. de la mano mayor 4-6 sem.• Espasticidad proximal grave.

Patrones sinérgicos de recuperación motora.

Cadera, extensión de rodilla; flexión plantar de tobillo.

Extensor

Flexión de cadera, aducción; flexión de rodilla; dorsiflexión de tobillo.

FlexorInferior

Hombro, codo, muñeca, extensión de dedos.

Extensor

Flexión de hombro, aducción, rotación interna; flexión de codo; flexión de muñeca y dedos.

FlexorSuperior


ECVECVRecuperación Recuperación

Neurológica Neurológica 1/10 recuperación total1/10 recuperación totalMáxima recuperación a Máxima recuperación a

las 5 sem.las 5 sem.50% Independientes a 50% Independientes a

los 6 meseslos 6 mesesUnderstanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):281-99. Review.


ECVECVRecuperación Recuperación

Neurológica Neurológica ● 3 PRIMEROS MESES ES DE 3 PRIMEROS MESES ES DE

MAYOR RECUPERACIÓNMAYOR RECUPERACIÓN●

● DESPUÉS DE 6 MESES LA DESPUÉS DE 6 MESES LA RECUPERACIÓN ES LENTA Y ES RECUPERACIÓN ES LENTA Y ES POR LA PLASTICIDAD POR LA PLASTICIDAD NEURONALNEURONAL

Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):281-99. Review.


Modelos AnimalesBase Neurológica de la Recuperación“Reorganización Cerebral”

Técnicas de Neuroimagen Funcional

Mecanismos de Recuperación en Humanos

Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct, Science 272 (1996), 1791–1794.


Penumbra isquémicaPenumbra isquémica

Resolución de Diasquisis

Reorganización Cerebral

Compensación

Recuperación Funcional


Reorganización Cerebral Regeneración axonal y dendríticaSinaptogénesisNeurogénesisTransferencia de NivelDesenmascaramiento


Regeneración Neuronal Endógena en el ECV

Neuronal Regeneration after Stroke: Studies on a Novel Brain Enviroment for Repair. 4th WCNR, Hong Kong. Neurorehabilitation and Neural Repair 2006; 20:51-232

Migración de ZSV al area Lesionada

Regeneración Neural en Corteza Peri-infarto


Regeneración Neuronal Endógena en el ECV

Glutamate as a modulator of embryonic and adult neurogenesis. Curr Top Med Chem. 2006;6(10):949-60. Review.

LimitacionesPermeabilidad Sanguínea Alterada

Inducción Farmacológica de Neurogénesis


Regeneración Neuronal Exógena en el ECV

Stem cells for the treatment of neurological disorders. Nature. 2006 Jun 29;441(7097):1094-6. Review.

Transplante de Células Madre Neurales

TEORIAS DE METODOS REHABILITADORES.

DEFICIT MOTOR.

Grado de movimiento/estiramiento.Estrategias compensadoras.

Movilidad/enseñanza de AVD.

Convencional

Supresión de los movimientos sinérgicos.Facilitación de los movimientos normales.

Bobath (END)

Supresión del movimiento normal.Facilitación de los movimientos definidos en masa.

Knott, Voss (FNP)

Modificación del movimiento con estimulaciones cutáneosensoriales.

Rood

Facilitación de los movimientos sinérgicos.Brunnstrom

Estados de recuperación motora de Brunnstrom.

Isolated movements are performed in a smooth, phasic, well-coordinated manner.

Stage 6

Spasticity decreases; most muscles activation is selective and independent from the limb synergies.

Stage 5

The patients begins to activate muscles selectively outside the flexor and extensor synergies.

Stage 4

Spasticity is prominet; the patient voluntarily moves the limb, but muscle activation is all within the sinergy patterns.

Stage 3

Spasticity appears, and weak basic flexor and extensor synergies are present.

Stage 2

No activation of the limb.Stage 1

CharacteristicsStage

REHABILITACION.

Criterios de admisión a un programa rehabilitador comprensivo.

• Status neurológico estable.• Déficit neurológico significativamente

persistente.• Discapacidad identificada que afecte al menos

dos de los siguientes: movilidad, autocuidado, comunicación, control intestinal o vesical.• Función cognitiva suficiente, para aprender y

comunicarse.• Habilidad física para tolerar un programa de

actividades.• Lograr un gol terapéutico.

TERAPIA POR HEMIPLEJIA.

• Fase temprana:-Posicionamiento.-Movilizaciones pasivas diarias.-Estiramientos.-Vibración.

TERAPIA POR HEMIPLEJIA.

• Control Motor:-Estiramientos.-Fortalecimiento.-Reeducación del miembro débil.-Rood.

EXTREMIDAD SUPERIOR.

• Clave de AVD.• Destrezas visuales, cognitivas,

perceptivas, de coordinación, grado de mov., fuerza y sensaciones.

• Enseñanza a la extremidad sana.• Biofeedback.


Estimulación Magnética Transcraneal (TMS)Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Induced Corticomotor Excitability and Associated Motor Skill Acquisition in Chronic Stroke. Stroke, June 1, 2006; 37(6): 1471 - 1476.


Estimulación Magnética Transcraneal Aumenta Efectividad del Tx Rehabilitador

Enhancing Training Effects in Neurorehabilitation after Chronic Stroke: Cortical Stimulation, Drugs, and Somatosensory Input. 4th WCNR, Hong Kong. Neurorehabilitation and Neural Repair 2006; 20:51-232

Estimulación Cortical en AADisminución de la Atividad en

AIEstimulación Mano AfectadaRestricción Mano Indemne


Tratamiento de Restricción-Inducción del Moviemiento

1. Techniqueto improve chronic motor deficit after stroke, Arch Phys Med Rehabil 74 (1993), 347–354.2. Functional reorganization and recovery after constraint-induced movement therapy in subacute stroke: case reports..Neurocase. 2006 Feb;12(1):50-60.



1. Techniqueto improve chronic motor deficit after stroke, Arch Phys Med Rehabil 74 (1993), 347–354.2. Functional reorganization and recovery after constraint-induced movement therapy in subacute stroke: case reports..Neurocase. 2006 Feb;12(1):50-60.

Aumento de la Representación Cortical Motora con TMSAumento de la Reorganización

Cortical/SubcorticalAcelera la Recuperación Motora



Cortical Reorganization Following Modified Constraint-Induced Movement Therapy: A Study of 4 Patients With Chronic Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Aug;87(8):1052-8.

ECV


1. Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke?. Stroke. 2006 Jul;37(7):1941-522. The effects of mental practice in stroke rehabilitation: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jun;87(6):842-52. Review.

Area Motora no PrimariaEfecto en la

RecuperaciónHerramienta valiosa en

la evaluación de la Red Motora

Técnica de Imaginación Motora


Rehabilitación Robótica y ECV

Rehabilitation Robotics and Stroke. 4th WCNR, Hong Kong. Neurorehabilitation and Neural Repair 2006; 20:51-232

Creciente Demanda de los Servicios de RehabilitaciónHerramienta para aumentar la

productividad del Clínico




Entrenamiento Robótico Orientado a TareasInfluencia Positiva en la

Neurorecuperación del ECV Crónico





Realidad Virtual


• Dolor de Hombro.-72% en el primer año.-múltiples causas.-afección de la rotación externa.-Automovilización eficaz.-Sd. Dolor Regional Complejo.


• Subluxación de hombro.-debilidad del supraespinoso.-cabestrillo de soporte???.-Electroestimulación.-Adecuado apoyabrazo en la silla de ruedas.

EXTREMIDAD SUPERIOR.• Lesión del plexo braquial.-tracción súbita del miembro afectado.-atrofia, dedos en extensión, retraso en la

espasticidad.

-Movilizaciones suaves.-Soporte de hombro durante la marcha.-Apoyabrazos en la silla de ruedas.-Reinervación 8-12 meses.


• Espasticidad.-Problema en AVD.-Ortesis de muñeca y dedos.-Dartroleno, clonidina, tizanidina, baclofeno.-Toxina botulínica.-Liberación muscular.

EXTREMIDAD INFERIOR.• Marcha.- Deambulación.- Cognitiva.- Control sedente y bípedo.- Contracturas mínimas.- Fuerza suficiente.- Transferencias.- Ortesis.

EXTREMIDAD INFERIOR.• Movilidad en silla de

ruedas.

DEFICIT SENSORIALES.

• Núcleo ventral del tálamo y radiaciones parietales.

• Lesiones incompletas.• Dolor talámico.

Examen mental.• Nivel de conciencia:-alerta, respuesta a la estimulación.• Atención.• Memoria.• Cognición-conocimiento fundado, cálculo, problemas

resueltos, pensamiento abstracto, juicio.• Percepción, habilidad construccional, apraxia.• Afecto y ambiente.

The bedside Test

• ¿El paciente entiende?• ¿Es capaz de hablar?• ¿Puede repetir?• ¿Puede leer?• ¿Puede escribir?

DEFICIT SENSORIALES.• Desensibilización disestésica.• Feedback visual.• Medicación.

• Recuperación máxima 1-2 meses, 50-67%.

RETORNO A LA COMUNIDAD.• Conducir.-capacidad limitada para la marcha.-destrezas cognitivas para la conducción.-déficit en el 50% de los ECV derechos.• Rehabilitación Vocacional.-21-33% de los sobrevivientes.-valoración vocacional, de conducción,

capacidad de trabajo y situacional.

Clasificación de las Afasias.

PoorPoorPoorPoorGlobal

PoorGoodGoodGoodAnomic

PoorPoorGoodGoodConduction

PoorGoodPoorGoodTranscortical sensory

PoorPoorPoorGoodWernicke

PoorGoodGoodPoorTranscortical motor

PoorGoodPoorPoorIsolation

PoorVariableGoodPoorBroca

NamingRepetitionComprehensionFluencyClassification

TRASTORNO DEL LENGUAJE.

• Enseñar estrategias compensadoras y corrección de errores.

• Ejercicios musculares.• Técnicas de facilitación.• Educación familiar.

COMPLICACIONES MEDICAS.• Profilaxis secundaria al ECV.• TVP.• Ulceras de decúbito.• Trastornos vesicales.• Trastornos intestinales.• Disfagia.• Depresión.• Disfunción sexual.

Clasificación de las variables pronósticas.

• Variables demográficas.• Características médicas generales.• Variables relacionadas a la lesión.• Intervenciones terapéuticas específicas.• Variables psicosociales.

Factores predictores de pobre resultado en AVDs.

• Edad avanzada.• Comorbilidades.• Severidad del ECV. -debilidad severa. -pobre equilibrio sedente. -déficits visuoespaciales. -cambios mentales. -incontinencia. -bajos score inicial en las AVDs.• Intervalo de tiempo en rehabilitarse.

GRACIAS….

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