Standar asuhan keperawatan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANDosen Pengampu Ns.Rusana, Sp.Kep.An

Disusun :

Kelompok 4

1. Laelatul M. (108114031)

2. Alviany (108114032)

3. Syarah Eka P (108114033)

4. Tri Puji Rahayu (108114034)

5. Siti Marfungah (108114035)

6. Siti Nura’eni (108114036)

7. Wisnu Aji P (108114037)

8. Ahmad Faqih F (108114039)

9. Nina Herlina (108114040)

10. Desi Ika Putri (108114041)

11. Fidya Pangestika (108114042)

12. Selly Kurniasih (108114043)

13. Rulieti (108114044)

14. Sutrimo (108114045)

15. Sulistia Rini (108114046)

16. Yahya Saeful R (108114047)

17. Sumintri (108114048)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

AL IRSYAD AL ISLAMMIYAH CILACAP

TAHUN AJARAN 2015

A. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

1. Definisi

Standar adalah pernyataan diskriptif tentang tingkat penampilan yang di pakai

untuk menilai kualitas struktur, proses, dan hasil. Sedangkan standar

asuhan keperawatan adalah pernyataan kualitas yang diinginkan dan dapat dinilai

pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien. Standar ini memberikan

petunjuk kinerja mana yang tidak sesuai atau tidak dapat diterima (Gillies,1994).

2. Tujuan Standar Asuhan Keperawatan

Tujuan standar asuhan keperawatan, antara lain:

a. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif pada semua orang yang

memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem kesehatan nasional.

b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan

pasien dan mengurangi kesenjangan.

c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.

d. Memberi kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk mengembangkan

tingkat kemampuan profesionalnya.

e. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim

kesehatan.

f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan

kesehatan.

g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam

kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.

h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi perumbuhan dan

perkembangan pribadi tenaga perawatan.

B. Komponen-komponen standar asuhan keperawatan :

1. Standar I : Pengkajian

Proses pengkajian dalam melakukan asuhan keperawatan diperuntukan

data yang lengkap dan aktual sesuai dengan keadan pasien, data ini

diperoleh melalui pengkajian. Komponen pengkajian keperawatan

meliputi:

a. Pengumpulan data:

1) Kriteria:

2) Menggunakan format yang baku

3) Sistematis

4) Di isi sesuai item yang tersedia

5) Aktual

6) Absah

b. Pengelompokan data

Kriteria :

1) Data biologis

2) Data psikologis

3) Data sosial

4) Data spiritual

c. Perumusan masalah

Kriteria :

1) Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi

kehidupan

2) Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah di kumpulkan

2. Standar II : Diagnosa Keperawatan

Diagnosa dirumuskan berdasarkan status kesehatan pasien, dianalisis, dan

dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.

Kriteria :

a. Diagnosa keperawatan dihubungan dengan penyebab kesenjangan dan

pemenuhan kebutuhan pasien

b. Dibuat sesuai wewenang perawat

c. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, tanda dan gejala atau

terdiri dari masalah dan penyebab

d. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.

e. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar

akan terjadi

f. Dapat ditanggulangi oleh perawat

3. Standar III : Perencanaan Keperawatan

Perencaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa

keperawatan.Komponen perencaanan keperawatan meliputi :

a. Prioritas masalah :

Kriteria :

1) Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas

pertama.

2) Masalah-masalah yang mengancam kesehataan seseorang adalah

prioritas kedua.

3) Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas

ketiga.

b. Tujuan asuhan keperawatan :

Kriteria :

1) Spesifik

2) Bisa diukur

3) Bisa dicapai

4) Realistik

5) Ada batas waktu

c. Rencana tindakan :

Kriteria :

1) Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan

2) Melibatkan pasien atau keluarga

3) Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien atau keluarga

4) Menentukan alternatif tindakan yang tepat

5) Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,

lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada.

6) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien

7) Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah

dimengerti.

8) Dalam Standar Asuhan Keperawatan aspek keamanan pasien

mendapat perhatian dengan ketentuan:

a. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah diatas tempat tidur.

b. Mencegah infeksi nosokomial.

c. Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat elektronika.

d. Menjaga dari kecelakaan akibat penggunaan alat yang mudah

meledak.

e. Mencegah kekeliruan pengguanan obat.

4. Standar IV : Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara

maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan

serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan

keluarganya.

Kriteria :

a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

b. Menyangkut keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien

c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada

pasien/keluarga

d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

e. Menggunakan sumber daya yang ada

f. Menerapka prinsip aseptik dan antiseptik

g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, dan ekonomis, privasi dan

mengutamakan keselamatan pasien

h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien

i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan

pasien

j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis

yang telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar

meliputi :

a. Komponen I. Memenuhi kebutuhan oksigen, dengan kriteria :

1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien

2) Mengatur posisi pasien

3) Memberikan obat dengan prinsip 5 tepat dan 1 W (tepat pasien, tepat

obat, tepat dosis, tepat cara, tepat waktu dan waspada terhadap

reaksi)

b. Komponen II. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan

elektrolit, dengan kriteria :


2) Mengatur posisi pasien sesuai dengan jenis tindakan

3) Memberikan cairan dan makanan sesuai program

4) Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infuse

5) Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum pemberian

transfuse darah

6) Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital pasien selama pasien

mendapat transfuse darah.

c. Komponen III. Memenuhi kebutuhan eliminasi, dengan kriteria :


2) Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah)

3) Menjaga privacy pasien

4) Mengobservasi dan mencatat konsistensi fecces dan keadaan urine

5) Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah.

d. Komponen IV. Memenuhi kebutuhan keamanan, dengan kriteria :

1) Menerapkan pelaksanaan aseptic dan anti aseptic dalam setiap

tindakan

2) Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak

dan pasien usia lanjut

3) Memberi label ibu dan bayi, sidik jari bayi kaki kanan dan kiri

4) Menyiapkan alat-alat dan obat berbahaya di tempat yang telah

disediakan

5) Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup

penerangan/cahaya

6) Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai

e. Komponen V. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik,

dengan kriteria :

1) Memperhatikan privacy pasien

2) Memperhatikan keberhasilan perseorangan

3) Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan

f. Komponen VI. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur, dengan kriteria:

1) Mengatur posisi yang tepat

2) Mengatur ventilasi dan penerangan/cahaya

3) Mencegah kebisingan suara

4) Memperhatikan keberhasilan lingkungan

5) Mengatur pelaksanaan pengobatan/tim dalam keperawatan

6) Mengatur kunjungan visite dokter

7) Mencegah tamu di luar jam kenujungan

8) Mengobservasi respon pasien

g. Komponen VII. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani,

dengan kriteria :

1) Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan

2) Memperhatikan reaksi pasien

h. Komponen VIII. Memenuhi kebutuhan spiritual, dengan kriteria :

1) Menyediakan sarana ibadah sesuai dengan kebutuhan pasien

2) Membantu pasien beribadah

3) Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual

i. Komponen IX. Memenuhi kebutuhan emosional, dengan kriteria :

1) Memperhatikan kebutuhan pasien

2) Mendengarkan keluhan pasien

3) Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan

dilakukan

4) Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya

j. Komponen X. Memenuhi kebutuhan komunikasi, dengan kriteria :

1) Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti

2) Member penjelasan dengan singkat dan jelas

3) Memperhatikan intonasi suara

4) Memperhatikan pesan-pesan pasien

5) Membantu dan member kemudahan kepada pasien dan keluarga

untuk berkomunikasi

k. Komponen XI.Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis, dengan

kriteria :

1) Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi pasien

2) Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentudan dicatat

hasilnya

3) Mengobservasi reaksi pasien

l. Komponen XII. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu

proses penyembuhan, dengan kriteria : melaksanakan tindakan

perawatan dan program pengobatan dengan memperhatikan prinsip 5

tepat dan 1 W (tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat cara, tepat

waktu dan waspada terhadap reaksi ekonomis dan aman bagi pasien.

m. Komponen XIII. Memenuhi kebutuhan penyuluhan, dengan kriteria :

1) Mengindentifikasi kebutuhan penyuluhan

2) Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan

3) Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti

n. Komponen XIV. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi, dengan kriteria :

1) Menyiapkan alat sesuai kebutuhan

2) Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi

pasien, baik secara aktif maupun pasif

3) Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai

kondisi

4) Mengobservasi reaksi pasien

5. Standar V : Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis, dan berencana

untuk menilai perkembangan pasien.

Kriteria :

a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi

b. Evaluasi hasil menggunakan indicator yang ada pada rumusan tujuan

c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan

d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan

e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

6. Standar VI : Catatan Asuhan Keperawatan

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.

Kriteria :

a. Dilakukan selama pasien selama pasien dirawat inap dan rawat jalan

b. Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan

c. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan

d. Penulisannya harus jelas dan segera dan ringkas serta menggunakan

istilah yang baku

e. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan

f. Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang

melaksanakan tindakan dan waktunya

g. Menggunakan formulir yang baku.Disimpan sesuai dengan peraturan

yang berlaku.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1) Stroke :gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis

mendadak sebagai akibat iskemia/hemoragi sirkulasi saraf otak.

No DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classification)1 Hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan kehilangan keseibangan /koordinsi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x/48 jam diharapkan mobilitas fisik normalKriteria hasil :Mobilitas level

Indicator IR ER

1.Pasien meningkatkan aktifitas fisik

2.Mengerti peningkatkan mobilitas

3.Bantu untuk mobilitas

3

3

3

1

2

2

1. Tidak ada keluhan

2. Keluhan ringan

3. Keluhan sedang

4. Keluhan berat

5. Keluhan ekstrim

Execies terapy1.Monitoring visal sign

sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2.Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terjadi cidera

3.Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.

4.Damping pasien saat mobilisasi

5.Beri alat bantu klien memerlukan

2 Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x/48 jam diharapkan perfusi jaringan otak normalKriteria hasil:Circulation status

Indicator IR ER1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan2. Tidak ada ortostatik3.hipertensi4.Tidak ada

tanda-tanda peningkatan tekanan interakrania (tidaklebih dari 15 mmHg)

4

4

43

2

2

21


2. Keluhan ringan

3. Keluhan sedang

4. Keluhan berat

5. Keluhan ekstrim

Peripheral sensation management1.Monitoring adanya daerah

tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin /tajam/tumpul

2.Monitor adanya tromboplebitis (terjadi karena gumpalan darah mengalami pembengkakan )

3.Monitor adanya paretese

2) HEPATITIS :adalah peradangan pada hati (liver) yang disebabkan oleh virus

DIAGNOSA KEPERAWATAN


INTERVENSI KESEHATAN (Nursing Interventions

Classification)1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama …..x/48 jam diharapkan klien hipertermia hilangKriteria hasil Termoregulasi

Indicator IR ER Suhu tubuh dalam

rentang normal Nadi dalam

rentang normal RR dalam rentang

normal Tidak ada sianosis Tidak ada pusing

3

4

3

33

1

2

1

22

PERAWATAN DEMAM1. Monitoring suhu

sesering mungkin2. Monitor warna dan

suhu Kulit3. MonitorTD,nadi dan

RR4. Berikan pengobatan

untuk mengatasi penyebab demam

5. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (biologis)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x/48 jam diharapkan klien hipertermia hilangKriteria hasil Termoregulasi

Indicator IR ER Lamanya nyeri Menekan bagian

tubuh yang nyeri Ekspresi muka

terhadap nyeri Kegelisahan Menangis

3

4

334

2

2

112

Administrasi analgesic1. Cek intruksi

doktertentang jenis obat,dosis dan frekuensi

2. Tentukan analgesic pilihan,rute pemberian dan dosis optimal

3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

4. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

5. Evaluasi efektifitas analgesik ,tanda dan gejala.

3) Deman typoid adalah penyekit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica,khususnya turunanya yaitu Salmonella Typhosa

n DIAGNOSA KEPERAWATAN



Classification)

1 Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan

Setelah diberikan tindakan tindakan keperawatan selama…./24 jam diharapkan ketidak efektifan termregulasi teratasi.d Indikator :Hidrasi :

Indicator IR ER

Keseimbangan antara produksi panas

Panas yang diterima

Kehilangan panas

Tidak ada kejang

4

4

3

3

2

2

1

1

Temperatur regulasi:1. Monitor suhu tiap 2

jam2. Rencanakan

monitoring suhu secar kontinew

3. Monitor TD,nadi dan RR

4. Selimuti pasien untuk mencegah kehilangan kehangatan tubuh

5. Monitor warna dan suhu kulit

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang adekuat

Setelah diberikan tindakan tindakan keperawatan selama…./24 jam diharapkan seimbangan nutrisi bisa teratasiKriteria hasil :Nutrion status

Indicator IR ER Adanya

peningkatan berat badan sesui dengan tujuan

Berat badan ideal sesui denga tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4

3

4

2

2

2

Nutrition manajemen1.Kolaborasikan dengan

ahli gizi untuk menentukan jumplah kalori dan nutrisi yang di butuhkan klien.

2. Berikan makanan yang terpilih sudah berkombinasi denan ahli gizi

3.Berikan infomasi tentang kebuthn nutrisi

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dn peningkatan suhu tubuh.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan volume cairan dalam tubuh dapat terpenuhi.Kriteria Hasil:Hydration

Indikator IR ER Tekanan darah,

nadi normal Suhu tubuh

dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Elastifitas turgor kulit baik

3

4

4

3

1

2

2

1

Fluid Manajemen1. Monitor status hidrasi2. Monitor vital sign3. Monitor masukan

makanan atau caairan dan hitung intake kalori harian.

4) Malnutrisi adalah keadaan medis serius pada seseorang akibat tidak mendapatkan semua nutrisi penting yang dibutuhkan tubuh




Classification)1 Ketidakseimba

ngan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan menelan makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam di harapkan kebutuhan nutrisi dapat teratasi.Kriteria hasil:Nutrition Status : Food and Fluid Intake

Indicator IR ER1. Asupan makan melalui tabung2. Pemasukan makanan melalui mulut

3

3

1

1

Keterangan :


2. Keluhan ringan

3. Keluhan sedang

4. Keluhan berat

5. Keluhan ekstrim

Nutrion Monitoring

1. BB pasien dalam

batas normal

2. Monitor adanya

penurunan berat

badan

3. Monitor lingkungan

selama makan

4. monitor mual dan

muntah

5. monitor kalori dan

intake nutrisi

5) HIV AIDS adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh




Classification)1 Resiko infeksi

berhubungan dengan imunodefisiensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam di harapkan resiko infeksi menurun.Kriteria hasil: Infection control

Indicator IR ER1. Klien bebas dari bebas dari tanda dan gejala2.Menurunkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3.Jumlah leukosit dalam batas normal4.Menunjukkan perilaku hidup sehat.

4

4

4

3

2

3

2

2

Keterangan :


2. Keluhan ringan

3. Keluhan sedang

4. Keluhan berat

5. Keluhan ekstrim

Infection control1. Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Gunakan baju ,sarung tangan sebagai alat pelindung

4. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

5. Tingkatkan intake nutrisi

6. Ajarkan cara menghindari infeksi

2 Ketidakefektifan termoregulensi berhubungan dengan penurunan imunitas tubuh

Setelah dikalukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan peningkatan imunitas tubuh.Kriteria hasil:Immune status

Indicator IR ER1. Tidak ada kejang.2.Temperature stabil 36,5-37 celcius.3. Tidak ada perubahan warna kulit4.Pengendalian risiko : hipertermia

4

3

4

4

2

1

2

2

Keterangan:1. Tidak ada keluhan

2. Keluhan ringan

3. Keluhan sedang

4. Keluhan berat

5. Keluhan ekstrim

Temperature regulation( pengaturan suhu)

1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

3. Monitor TD,nadi,RR4. Monitor warna dan

suhu kulit.5. Ajarkan pada pasien

cara mencegah keletihan akibat panas

Education

Standar asuhan keperawatan