CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ

PGs. Ts. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCM

Bệnh viện Hùng Vương

CHA mãn và thai

1. CHA khi HA max

140 mmHg hay HA

min 90 mmHg

2. CHA có trước khi có

thai hay trước tuần

20 của thai kỳ hay

CHA lúc mang thai

và kéo dài sau sanh

42 ngày

• TSG

HA cao + Đạm niệu

Phù

Xảy ra ở các thai kỳ từ

20 tuần

Hết hoàn toàn sau

sanh

Nếu xảy ra sớm: Đa

thai, thai trứng

Sản giật là biến chứng

cấp của TSG

Phân loại và định nghĩa

• TSG nhẹ

• 1. HA 140/90 mmHg, đo 2 lần cách 6 giờ

• 2. Protein niệu 300 mg trong 24 giờ hay (1+)

• 3. Phù : thường có nhưng không bắt buộc

• Phù mềm, trắng lõm, không đau

• Tăng cân nhanh 2 kgs mỗi tuần

Phân loại và định nghĩa

• TSG nặngï

• 1. Lúc nghỉ HA max 160 mmHg hay HA min 110 mmHg , đo 2 lần cách 6 giờ

• 2. Protein niệu 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)

• 3. Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 giờ hay creatinin > 1,2 mg%

• 4. Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức

• 5. Phù phổi cấp hay tím tái

• 6. Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST >70U/L

• 7. Đau thượng vị hay hạ sườn phải

• 8. Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi 1,2 mg%) hay tăng LDH 600 U/L

Phân loại và định nghĩa

• SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo cơn co giật

• Cơn co giật gồm 4 giai đoạn

Xâm nhiễm: co giật ( miệng , mặt) vài giây

Co cứng toàn thân: 15- 20 giây

Co giật tay và toàn thân: từng cơn, mặt tím, ngưng thở, sùi bọt mép, hàm dưới đóng mở từng cơn, kéo dài 1 phút

Hôn mê: cử động co giật nhẹ, thưa dần rồi ngưng Hôn mê ( Khi tỉnh không nhớ gì trước co giật)

• Trong và sau cơn giật: toan máu, các rối loạn chức năng nặng hơn, các biến chứng thường xảy ra lúc này

Phân loại và định nghĩa

HỘI CHỨNG HELLP

Heamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH 600 U/L

Elevated Liver enzymes AST >70U/L

Low platelet < 100.000/ mm3

Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa số) và sau sanh. Đau thượng vị 90%, buồn nôn và nôn 50%, hơn 90% bệnh nhân có khó chịu nhiều ngày trước đó. HA cao (20% không có, 30% ở thể nhẹ và 50% thể nặng). Có thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá.

Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá tràng

Phân loại và định nghĩa

• CHA mãn ghép TSG là khi TSG xảy ra trên một CHA đã biết trước đó

• CHA thoáng qua ( Transient hypertension)

1. HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA mãn

2. Cần phân biệt với TSG vì CHA thoáng qua liên quan với nguy cơ CHA sau này còn TSG-SG thì không

XUẤT ĐỘ TSG - SG

Thường gặp ở con so, đặc biệt dưới 20 và trên 40 tuổi

Ở VN chưa xác định xuất độ chính xác. Y văn 7 –10% trong tất

cả ca sanh, tử vong chiếm 17% trong tổng tử vong mẹ. Trong

tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15% mổ

sanh, 10% chấm dứt thai kỳ còn non tháng.

17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997)

21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000)

Có thể liên quan đến môi trường sống và di truyền

NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho rằng TSG có thể liên quan với

BỆNH SINH

Mất quân bình giữa Prostagcyclin và

TX - Prostaglandin có vai trò trong

sự dãn mạch, ngăn co cơ tử cung

và ngừa kết dính tiểu cầu.

Gây co thắt toàn bộ các tiểu động

mạch

BỆNH HỌCThương tổn đặc hiệu ở thận: Tb nội mô sưng

phồng vi cầu to ra, lòng mao mạch hẹp lại

Co thắt mạch thiếu máu cục bộ tổn thương gan, tim, phổi thận và bánh nhau

• Hậu quả:

• MẸ: Suy tim, suy thận, TBMMN, thuyên tắc mạch

• CON: Chậm tăng trưởng trong TC, chậm phát triển tâm thần, tử vong

DIỄN TIẾN

• TSG nhẹ TSG nặng SG

• Các dấu hiệu nặng lên của TSG:

Lâm sàng:

• HA cao, Phù (mặt và tay), nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị, rối loạn thị giác, buồn nôn, nôn, PXGX tăng, thiểu niệu ( < 100ml/ 4g)

Cận lâm sàng:

• Hct , TC , Men gan

Điều trị TSG-SG

MgSO4

Hạ ápGiảm đauSanh giúp

Chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất cho Mẹ-Con

Điều trị triệt để

Điều trị hỗ trợ

- Ngừa co giật

- Kiểm soát HA

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ là điều trị triệt để

Chấm dứt thai kỳ quá SỚM

Chấm dứt thai kỳ quá TRỄ

THAI NHI THAI PHỤ

Điều trị TSG-SG

• TSG nhẹ

• Có thể điều trị ngoại trú• 1. Nghỉ ngơi nhiều

• 2. Aên uống bình thường (không qúa kiêng muối)

• 3. HA đo mỗi 4 giờ lúc thức

• 4. Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai

• 5. NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần)

• 6. Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần

• 7. Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử động thai giảm, thai chậm tăng trưởng…

ĐIỀU TRỊ TSG NHẸ

Nghỉ ngơi tại nhà

Theo dõi mỗi 1 -2 tuần một lần

Dặn dò những dấu trở nặng

Vào viện khi :

Có dấu trở nặng

Có dấu thai chậm tăng trưởng

Điều trị TSG-SG

• TSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai và mức độ nặng

• Nếu tuổi thai 34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể xem xét.

• Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trị triệu chứng, kích trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến bệnh.

• Nếu 25 – 27 tuần, cần chọn lọc xem có thể kéo dài thai kỳ thêm.

• Nếu < 25 tuần, chấm dứt thai kỳ vì mẹ nên được xem xét

ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG Theo dõi tại BV :

Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày. XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu.

Thai : SÂ, NST, Biophysical profile

Nghỉ ngơi tuyệt đối. Ăn nhiều đạm, không quá hạn chế muối.

Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA≥ 160/110mmHg.

Nếu không đáp ứng điều trị, cần chấm dứt thai kỳ dù tuổi thai là bao nhiêu.

ĐIỀU TRỊ SẢN GIẬT Giữ yên tĩnh, tránh kích thích, không ăn

uống, ngáng lưỡi nếu có co giật, nằm nghiêng nếu hôn mê.

MgSO 4

Hạ áp khi HA min ≥ 110 mmHg

Chỉ dùng lợi tiểu khi có phù phổi

Giới hạn dịch truyền

Chấm dứt thai kỳ

Điều trị TSG-SG

• CHẤM DỨT THAI KỲ

• Mổ sanh ngay không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp.

• Vẫn có thể tiến hành khởi phát chuyển dạ và theo dõi sanh ngả âm đạo.

• Nếu chuyển dạ đã diễn ra, thường sẽ nhanh hơn chuyển dạ trong những trường hợp thôngthường

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường hợp sau

1. Sản giật

2. Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3

3. Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên)

4. Tăng men gan

5. Phù phổi cấp

6. Thiểu niệu

7. Huyết áp không khống chế được với điều trị nội

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát co giật

1. Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15%

2. Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr, duy trì 1gr/ 1giờ

3. Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất PXGX, 12 mEq/L ngưng thở, hơn 12 mEq/L ngưng tim.

4. Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu

5. Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%)

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát dịch truyền

1. Cung cấp trong khoảng 84 –125 ml/giờ

2. Thiểu niệu khi nước tiểu 100 ml trong 4 giờ. Nếu phổi bình thường, truyền 500ml dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 500ml nữa. Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó.

3. Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24 giờ sau sanh

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát huyết áp

• 1. Dùng hạ áp khi HA min 105mmHg. Nguyên tắc :– HA nên được duy trì ổn định– Tránh hạ HA nhanh đột ngột– Cần có hạ áp duy trì (Điều trị “nền”) để ổn định HA– Chống CĐ:

IECLợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính)

2. Thận trọng trong dùng HẠ ÁP

- giảm tuần hoàn nhau-thai- tăng nguy cơ IUGR

3. Khuyến cáoHydralazin (Nepressol, Hydrapress)Labetalol (Trandate)Nifedipine (Adalate)

Cao HA mãn và thai

• Nguy cơ

• Sanh non, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Càng xấu hơn nếu ghép thêm TSG

• Mức độNhẹ khi HA min 90 – 104 mmHg

Trung bình 105 –114 mmHg

Nặng 115 mmHg

Nguyên tắc điều trị

1. Hạn chế muối 4 gr / ngày

2. Ngưng hút thuốc hay uống rượu, nếu có

3. Giảm vận động

4. SÂ từ tuần 18, mỗi 4 –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai. NST từ tuần 32, mỗi 1 –2 tuần.

Cao HA mãn và thai

• Hạ áp

• Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai. Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng

Các thuốc thường được dùng

Methyldopa 250mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày)

Hydralazin

Labetalol

Xử trí- Corticoid

• Corticoid để tăng độ trưởng thành PHỔI thai nhi

• Trước đây» Betamethason 12mg x 2

» Hydrocortison 500mg x 4

» Dexamethason 6mg x 4

Dùng nhiều đợt cách nhau 1 tuần

Hiện nay

TSG-SG

Betamethason 12mg x 2Duøng 1 ñôït cho tuoåi thai 29-34 tuaàn

CHA thai kỳ-TSG:Vấn đề tồn tại

• Cô cheá beänh sinh chöa roõ– Giaû thuyeát veà baát ñoàng geøne (genetic conflict theory) caàn

theâm baèng chöùng

• Chöa coù thöû nghieäm döï baùo TSG ñaùng tin caäy

• Chöa coù phöông thöùc höõu hieäu döï phoøng

– Vit E, C coù nhieàu höùa heïn

– Calcium, Aspirin lieàu thaáp cho coäng ñoàng nguy cô cao

Kết luận

Có nhiều thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán

CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự phòng,

chính xác

Các biện pháp dự phòng có thể chỉ định cho

nhóm sản phụ nguy cơ cao.

Điều trị TSG phải đúng phác đồ và đủ liều

Kết luận

Điều trị CHA thai kỳ/TSG tốt nhất là chấm

dứt thai kỳ

Kéo dài thai kỳ đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ và

sự cộng tác tốt của sản phụ. Cần đặt vấn đề

chấm dứt thai kỳ kịp thời tránh biến chứng