Trastornos de conducta_alimentaria

Trastornos de Conducta Alimentaria

Diagnóstico Clínico.

ANOREXIA

BULIMIA

TRASTORNO POR ATRACÓN

TRASTORNO NO

ESPECIFÍCADO

SÍNDROME DE COMEDOR

NOCTURNO

Exploración Física

• Resequedad de piel, uñas y cabello frágil.

• Coloración amarillenta.

• Lanugo.

• Retraso de evolución sexual ó…

• Regresión de tejido mamario.

Exploración Física

• Bradipsiquia.

• Bradilalia.

• Hiporeflexia.

• Erosión dental.

• «Signo de Russell»

Factores Biológicos.

• 1.- Genéticos• 2.- Modelo de malnutrición• 3.- Alteración del vaciado gástrico• 4.- No específicos• Edad• Sexo• Tendencia a la obesidad• Pubertad rápida

FACTORES GENETICOS - I

• Agregación familiar• - Incidencia de AN en hermanas es del 6%• (Theander, 1970)• - Incidencia mayor en familiares de 1er• grado mujeres es 8 veces mayor• (Strober, 1990)• Estudios de gemelos• - Concordancia monocigotos es 56%• - Concordancia en dicigotos es 5%• (Holland, 1988)

FACTORES GENETICOS- II

• ¿Qué se transmite?• - Insatisfacción• - Perfeccionismo (presente en gemelos no afectos y• familiares de primer grado)• Estudios de Linkage: no concluyente• Asociación TCA-otra psicopatología• • BN x 3 o 4 la prevalencia de T. Afectivos en familias• • AN + T. Afectivo: T. Afectivo en familia de AN = Probandos

T.Afectivo• • AN no T. Afectivo: T. Afectivo en familia = control• AN no comparte labilidad genética con T. Afectivo• BN puede compartir labilidad genética con T. Afectivo

MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTOALIMENTARIO

• Sensación de hambre: glucemia y tasa de oxidación de glúcidos• Quimiorreceptores del Área hipotalámica ventral medial• - Noradrenalina, GABA, Neuropéptido Y• - Opioides endógenos• Sensación de saciedad: distintos mecanismos (HIPOTALAMO LATERAL)• a) La que induce el final de la comida• - Colecistocinina• - Hidratos de carbono• b) La que mantiene el sujeto sin comer en fase post-absortiva• - Insulina• - Cuerpos cetónicos• - Glucagon• - Leptina: mensajero hormonal del estado de reservas• energético lipídicas. En obesidad: resistencia a la leptina


• COMPARTIMENTOS:• - OROSENSORIAL• - Propiedades organolépticas• - GASTROINTESTINAL• - Distensión y vaciamiento gástrico• - Secreción de CCK• - hígado: sensor glicémico• - FACTORES CIRCULANTES• - Proteínas, glúcidos, Lípidos• - Glucagon, Insulina, Leptina• -METABOLISMO ENERGETICO: núcleo arcuato y ventromediales• - Oxidación de lípidos y glúcidos• - Recambio de adenosintrifosfato


• COMPARTIMENTOS:• - OROSENSORIAL• - Propiedades organolépticas• - GASTROINTESTINAL• - Distensión y vaciamiento gástrico• - Secreción de CCK• - hígado: sensor glicémico• - FACTORES CIRCULANTES• - Proteínas, glúcidos, Lípidos• - Glucagon, Insulina, Leptina• -METABOLISMO ENERGÉTICO: núcleo arcuato y ventromediales -

Oxidación de lípidos y glúcidos• - Recambio de adenosintrifosfato


• NEUROPEPTIDOS Y NEUROAMINAS IMPLICADOS EN LA• REGULACION DE LA INGESTA

• OREXÍGENOS ANOREXÍGENOS• NPY ALFA-MSH• AgRP CRH• MCH CART• Orexina A Y B GLP-1• Galanina Urocortina• Prolactina Neurotensina• GHRH Oxitocina• Endorfinas Dopamina• Noradrenalina

Serotonina

MODELO DE MALNUTRICION-I• Modelo Animal: el AYUNO produce• - Alteración del Eje Hipotálamo-Hipofisario -Gonadal• a nivel hipotalámico.• - Aumento de la actividad suprarrenal: estimula la• gluconeogénesis• - Disminución de la actividad noradrenérgica central y

periférica• - Disminución de la actividad dopaminérgica• - Aumento del turnover serotoninérgico• - HIPERACTIVIDAD:Aumento de actividad adrenal

• - Disminución de T3• - Desaparece menstruación más rápido

MODELO DE MALNUTRICION- II• Estudio longitudinal: Fase Aguda---- Recuperación• AN:• - Hipercortisolismo• - Alteración en la supresión de cortisol por dexametasona• - Disminución del metabolismo cortisol en hígado• - Disminución de FSH y LH• - Disminución de T3 con TSH normal• - Disminución de Prolactina nocturna• - Aumento de GH• Con NORMALIZACION AL 10% DE AUMENTO DE PESO (Fichter).• BN:• - Disminución de FSH, LH, Estradiol y Progesterona• - Ciclos anovulatorios

ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-I

• Factor de mantenimiento conducta alimentaria anoréxica.• -La tasa de vaciado gástrico es un importante• modulador del ingreso calórico• -Colecistoquina (CCK) es un modulador del ingreso• calórico y del vaciado gástrico a nivel periférico y central.• *Hay retraso en vaciado gástrico de AN que restringen• su dieta.• * Niveles de CCK en AN son diferentes de controles• *Las tasas de saciedad están elevadas en AN tanto si• hay retraso en vaciado gástrico como no.• *CCK actúa en segmento gástrico que aparece• muy temprano en el desarrollo.

ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-II

• - Vaciado gástrico lento es una respuesta al reducido• llenado por malnutrición. Respuesta fisiológica para• mejorar la eficacia en la absorción de nutrientes.• - Sensación de llenado persiste incluso cuando el vaciado• gástrico ha vuelto a la normalidad: anormalidad en la• INTEROCEPCIÓN• Sensación de llenado:• 1.- Inhibe de comer• 2.- Señal condicionada al peso: Seguir con el ayuno• 3.- Evocan miedo a engordar o depresión en estos• individuos entregados a controlar su peso.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TCA

• TCA tienen dos componentes• 1.- Alteración conductual y psicopatológica• asociada con problemas psicológicos e

interpersonales• 2.- Alteraciones físicas : epifenómenos• resultado de la malnutrición y de las

conductas patológicas .

ANAMNESIS EN ANOREXIA Y BULIMIA

• S

• sssS CAUSA PROBABLE• - Cansancio, anergia Desnutrición• - Debilidad muscular• calambres, tetania Alteraciones electrolíticas• Vómitos• - Digestiones lentas yo• molestas Retraso del vaciado• gástrico y ritmo intestinal• - Estreñimiento Desnutrición, K+ bajo• - “Mareos” Hipotensión , hipoglucemia• - Frío Desnutrición• - Amenorrea Desnutrición

Bulimia Anorexia

Hipopotasemia

Hipocalcemia

EXPLORACION FISICA GENERAL -I

• Ayuda a la conciencia de enfermedad. Obligatoria• - Disminución de peso: más del 25% del peso

previo.• Indice de Masa Corporal < 17.5 Kg/m2• Mayores de 16 años: IMC = 19-23 Kg/m2• Menores de 16 años: Tablas pediátricas• - Disminución de grasa subcutánea• - Disminución de la masa muscular• - Piel seca y descamada• - Carotinemia

EXPLORACION FISICA- II• - Caida exagerada del pelo• - Uñas quebradizas.• - Ojos hundidos• - Lanugo• - Fragilidad capilar y hematomas• - Acrocianosis. Hipotermia• - Bradicardia. Hipotensión• - Dientes erosionados. Signo de Russell• - Escaso desarrollo de caracteres sexuales .

COMPLICACIONES MEDICAS


• Sistema cardiovascular• - Bradicardia. Hipotension• - Disminución del tamaño cardíaco• - Prolapso de la vávula mitral• - Derrame pericárdico• - QT alargado: evitar fármacos que empeoran.• Gastrointestinal• - Erosiones dentales. Gingivitis• - Parotiditis• - Esofagitis/ Gastritis. Hemorragias• - Estreñimiento. Impactación fecal• - Dilatación gástrica y obstrucción intestinal• - Prolapso rectal• - Retención de liquidos y sodio con edema por• interrupción brusca de laxantes.


• Sistema neurológico• - Delirium, convulsiones, ataxia por• intoxicación acuosa.• - Miopatía (fatiga) o Neuropatía• - Compresión nerviosa periférica por• pérdida de grasa subcutanea (nervio peroneal)• - Neuropatias por deficits vitamínicos .• Metabolismo• - Hipopotasemia.Hipofosfatemia (laxantes)• - Hipercolesterolemia• - Hipoglucemia. Elevación enzimas hepáticas.


• Hematológicas• - Leucopenia (más frecuente). Linfocitosis relativa• - Anemia normocítica• - Trombocitopenia• - Disminución de proteinas plasmáticas• - Endocrinológicas:• - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal• - Amenorrea: disminución de gonadotropinas ,• estrógenos, testosterona.• - Síndrome hipotiroideo funcional• - Aumento del cortisol• - Aumento de la hormona de crecimiento

No debe hacer descartar anorexia nerviosa.....

• Sexo masculino, edad < 12 años• - Negativa a deseo de perder peso o verse

obeso• - Alteraciones analíticas de malnutrición• - Sintomatología depresiva• - Trastorno orgánico o estrés al inicio de la• pérdida de peso• - No dieta, pero presencia de ejercicio

exagerado• o compulsivo (incluidos profesionales)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

• “ El diagnóstico debe realizarse de forma estricta, deben estar

• presentes todas las alteraciones siguientes”• a) Pérdida significativa de peso (Indice de masa corporal o de Quetelet• de menos de 18.5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar• la ganancia de peso propia del período de crecimiento• b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través

de:• 1. Evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por• uno o más de uno de los síntomas siguientes:• * Vómitos autoprovocados• * Purgas intestinales provocadas• * Ejercicio excesivo• * Consumo de fármacos anorexígenos o


• c) Distorsión de la imagen corporal, en forma de idea sobrevalorada,

incluso de miedo intenso y persistente a la gordura o la flaccidez

de las formas corporales, de tal manera que el enfermo se impone

permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.


• d) Trastorno endocrinológico generalizado que afecta al eje• hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer• como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés

y• de la potencia sexuales (excepción en la mujer: píldoras

anticonceptivas). También puede presentarse: concentraciones altas de hormona del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías de la secreción de insulina.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEBULIMIA NERVIOSA (CIE-10)

• “Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren”

• a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios de polifagia (atracones) durante los cuales consume

• grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo


• b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso que se produciría mediante uno o más de los siguientes métodos:

• * Vómitos autoprovocados• * Abuso de laxantes• * Períodos de ayuno• * Consumo de anorexígenos, diuréticos o laxantes• * En enfermo diabético: abandonar el tratamiento• de insulina


• c) Miedo a engordar. El enfermo se fija un peso máximo muy por debajo del que tenía antes de la enfermedad o al de su peso ideal o sano

• Con frecuencia hay antecedentes de anorexia nerviosa (años o meses de intervalo). Este episodio anterior puede

• ser florido o larvado (moderada pérdida de peso o amenorrea transitoria)

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE ANOREXIA NERVIOSA

• •TRASTORNOS SOMATICOS:• los que producen pérdida de peso o síntomas gastro-intestinales

• · Tumores del SNC• · Hipopituitarismo• · Diabetes mellitus

• · Enfermedad de Addison• · Malabsorción intestinal• · Enfermedad de Crohn• · Enfermedad celíaca

• · Ulcera gástrica• . Síndrome de arteria mesentérica superior

• · Hipertiroidismo

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE ANOREXIA NERVIOSA

• * TRASTORNOS MENTALES:• · Depresión• · Trastornos de conversión (vómitos)• · Esquizofrenia (rechazo a la comida - ideación• delirante)• · Bulimia nerviosa• · Trastorno obsesivo - compulsivo• · Trastorno Dismórfico corporal

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE BULIMIA NERVIOSA

• * TRASTORNOS SOMATICOS:• · Tumores, traumatismos, cirugía S.N.C.• (hipotalámicos, frontales, parietales)• · Epilepsia lóbulo temporal.• · Síndrome de Kluver - Bucy• · Síndrome de Klein - Levin• · Síndrome de Prader - Will

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE BULIMIA NERVIOSA.

• * TRASTORNOS MENTALES:• · Trastornos de personalidad que cursan• con multi-impulsividad: bulimia, dependencia

tóxicos• . Síndrome premenstrual• · Depresión• · Esquizofrenia• · Manía• · Trastornos conversivos

TRATAMIENTO DE LOSTRASTORNOS DEALIMENTACION

BASES DEL TRATAMIENTO

• Tratamiento efectivo atiende

a: - Estado Físico

• MULTIDISCIPLINARIO

• - Estado Psicológico

AlimentaciónPesoEstado metabólico ycardiológico

CognicionesEmocionesRelaciones Sociales

BASES DEL TRATAMIENTO• Intervención psiquiátrica es la base del

tratamiento:• - Establecer y mantener vínculo terapéutico• - Coordinar con otros especialistas• - Evaluar y registrar síntomas y conductas• - Evaluar y registrar el estado médico• - Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su• seguridad.• - Evaluación y asesoramiento familiar• - Tratamiento farmacológico• Rehabilitación nutricional• Psicoterapia: individual, grupal, pareja, familiar

BASES DEL TRATAMIENTO• Objetivos de tratamiento en Anorexia

Nerviosa:• - Restablecer el peso saludable

• -menstruación y ovulación normal• -impulso sexual y niveles hormonales

• normales• -Crecimiento y desarrrollo físicos y

• sexuales normales en niños y• adolescentes.

• - Tratar las complicaciones físicas• - Incrementar la motivación


• Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:

• - Suministrar información nutricional• - Tratar ideas, actitudes y sentimientos• disfuncionales relacionados con el trastorno.• - Tratar la comorbilidad asociada• - Proporcionar apoyo familiar,

asesoramiento y• terapia familiar apropiados• - Prevenir recaidas


• Objetivo principal del tratamiento:

• Recuperación nutricional• • Alteraciones

• Desnutrición• Prolongada Curso crónico

BASES DEL TRATAMIENTOEstablecer cumplimiento del Plan de Vida

• ALIANZA• TERAPEUTICA• Características• terapeuta• Características• psicológicas

paciente

• TECNICAS• CONDUCTUALES

• Planes de refuerzo

• Programa de extinción

• Aprendizaje gradual

BASES DEL TRATAMIENTOTAMIENTO

• PLAN DE VIDA• Indicaciones médico-conductuales

de :• - Alimentación• - Reposo, actividad física y sueño• - Actividades sociales• - Actividades escolares• - Medicación• BASADAS EN LA EXPLORACION• FISICA Y PSICOPATOLOGICA

BASES DEL TRATAMIENTO• Intervenciones terapéuticas

• TECNICAS TRABAJO• COGNITIVAS CON FAMILIA• • Reestructuración • Cognitiva Consejo

• Autoestima Terapia familiar• • Imagen corporal


• Intervenciones terapéuticas• TRABAJO DE FARMACOLOGIA • ENFERMERIA• Re-aprendizaje de

Antidepresivos • conducta• Alimentaria Neurolépticos • Monitorización peso Benzodiacepinas

INICIO CENTRO DE SALUD

Ingreso a ControlEvaluación antropométrica y aplicación de cuestionario

IDENTIFICA-CIÓN DE

RIESGO DE TCA

• Informar el Dx. Satisfactorio

• Seguimiento• Orientación

Alimentaria• Identificación

de signos de Alarma

Notificar a Jurisdicción de manera inmediata

Notificar a Coordinación de manera inmediata

Realizar laboratorios de QS, BH, EGO, Perfil tiroideo y de lípidos. Referir a clínica de TCA(Consulta Externa)

Valoración Requiere HOSPITALIZACIÓN

Valoración por PSIQUIATRA

1

CTCA

URGENCIAS

SEGUIMIENTO

NO

SI

TRATAMIENTO INTEGRAL (Según indicaciones)

- ANOREXIA 1 – 3 MESES

- BULIMIA 1 MES

2

MEJORÍA

ALTA

ALTA (Si en 1 año no presentó síntomas)

Referencia a 3er Nivel para valoración Médico Internista y otros Especialistas

Psiquiatra Nutrióloga GRUPO

PSICOPEDAGÓGICO Psicóloga

INDIVIDUAL (CECOSAM)

FAMILIAR (CECOSAM)

SI

SI

NO

NO

1

2

FLUJOGRAMA

GRACIAS

ANOREXIA

• I.M.C. < 17.5 kg/M2

• SOMATOMETRÍA.• HISTORIA CLINICA.• LABORATORIALES.• GABINETE.

EXAMEN FÍSICO.

• Talla.• Peso• Plicometría (% de grasa).

• temperatura.• Signos vitales Tensión arterial. • Frecuencia cardiaca.

EXAMEN FÍSICO.

Daño incipiente: temperatura normal.

Daño severo: hipotermia.

HIPOTENSIÓN.

• Deshidratación.

• Ortostatismo.

• Edema periférico.

ANOREXIA

• I.M.C. < 17.5 kg/M2

• SOMATOMETRÍA.• HISTORIA CLINICA.• LABORATORIALES.• GABINETE.

EXAMEN FÍSICO.

• Talla.• Peso• Plicometría (% de grasa).

• temperatura.• Signos vitales Tensión arterial. • Frecuencia cardiaca.

EXAMEN FÍSICO.

Daño incipiente: temperatura normal.

Daño severo: hipotermia.

HIPOTENSIÓN.

• Deshidratación.

• Ortostatismo.

• Edema periférico.

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