TRASTORNOS ESPECIFICOS APRENDIZAJE APS

Trastornos Específicos de Aprendizaje

Trastorno de la

coordinación motora

Dra. Rocío Cortés Z. Neurología pediátrica

Depto. Pediatría y Cirugía infanDl Sede Norte

U. de Chile Unidad de Neurología, Hospital Roberto del

Río

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Introducción

Ø La importancia de estudio de las dificultades escolares, se enmarca en la progresiva relevancia que ha adquirido el concepto de Desarrollo y nuevos trastornos en el niño y adolescente

Trastornos del lenguaje Retraso de DSM

Trastornos de aprendizaje Trastorno de atención

Pediatría del Desarrollo y comportamiento


¿Porqué no aprende un niño?

Déficit en procesos

superiores Interferencia en

aprendizaje

Trastornos Específicos del aprendizaje

GenDleza: Dras. Avaria -‐ Kleinsteuber. EL NIÑO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Trastornos Específicos del aprendizaje


Trastornos de

aprendizaje: Definición

National Joint Committee on Learning Disabilities 1994

Corresponden a una falencia específica y persistente en la adquisición de capacidades de lectura, escritura, cálculo en forma eficiente, a pesar de una adecuada instrucción convencional y adecuada inteligencia.


•  Dificultad en el aprendizaje y en la uDlización de las apDtudes académicas al menos durante 6 meses, a pesar de intervenciones dirigidas a estas dificultades:

–  1. Lectura de palabras imprecisa o lenta y con esfuerzo –  2. Dificultad para comprender el significado de lo que lee –  3. Dificultades ortográficas –  4. Dificultades con la expresión escrita

•  (…) Por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo, que interfieren significaDvamente con el rendimiento académico o laboral, o con acDvidades de la vida coDdiana (…)

•  Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar pero pueden no manifestarse totalmente hasta que las demandas de las apDtudes académicas afectadas superan las capacidades limitadas del individuo

DSM 5: Trastornos de aprendizaje

Guía de consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5™. American Psychiatric Association


•  Las dificultades de aprendizaje no se explican mejor por discapacidad intelectual, trastornos visuales o audi1vos no corregidos, otros trastornos mentales o neurológicos, adversidad psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de instrucción académica o directrices educa1vas inadecuadas.

DSM 5: Trastorno Específico aprendizaje



•  Especificar si: •  (F81.0). Con dificultad en la lectura (especificar si con

corrección de la lectura de palabras, velocidad o fluidez de lectura, comprensión de la lectura)

•  (F81.81). Con dificultad en la expresión escrita (especificar si con corrección ortográfica, corrección gramaDcal y de la puntuación, claridad u organización de la expresión escrita)

•  (F81.2). Con dificultad matemáIca (especificar si con senDdo de los números, memorización de operaciones aritméDcas, cálculo correcto o fluido, razonamiento matemáDco correcto)

•  Especificar la gravedad actual: Leve, moderado, grave

DSM 5: Trastorno Específico aprendizaje



Clasificación Trastornos Específicos del Aprendizaje (TEA)

•  Dislexia

•  Disortograia

•  Disgrafia

•  Discalculia

•  Trastorno aprendizaje no verbal

The Neuropsycology Handbook.. Learning disorders. Osmon D. Patrick C and Andresen E. Pages 603-‐640. Third ediDon.


“Traté de entender lo que decían, y casi lo entendí. No estoy bien seguro si la cosa es que soy superdotado o viceversa. Menos mal que además parece que soy dix-leso, que es algo muy choriflai y como distinto. Y tampoco me importa mucho ser así…De todos modos, yo tengo mi enfermedad propia y nadie me la quita”

(Papelucho ¿Soy dix-leso?)

Dislexia


•  Los niños durante su etapa de educación pre-‐escolar desarrollan habilidades y aprenden conocimientos esenciales para adquirir la lectura, mucho antes de que la instrucción formal comience.

•  Se habla del concepto de “precursores tempranos de la lectura” como aquellas variables relacionadas con el niño o con su entorno que están directamente relacionadas con la adquisición de la lectura.

Desarrollo normal de la lecto-‐escritura

Ejs.: Conciencia fonológica, la rapidez para nombrar eskmulos en serie, el vocabulario y la repeDción de frases e historias.

Proceso de la Lectura

Corresponde a un proceso que se inicia

previo al ingreso del niño a la educación escolar


•  Son factores que permiten el desarrollo normal de la lectura: –  Capacidad intelectual –  Capacidad visual y audiDva –  Atención –  Instrucción adecuada

•  El desaQo se encuentra en idenDficar dificultades en el desarrollo de la lectura en niños que aparentemente siguen el curso normal de desarrollo y no padecen déficit sensoriales graves.

Desarrollo normal de la lecto-‐escritura


•  Definición

Dislexia FONEMAS

(unidades básicas del lenguaje)

Unidades Fonéticas

Conciencia fonológica Déficit

Fonológico

X

Dificultad específica, persistente y significaDva en el desarrollo de la lectura.

No explicado por: Discapacidad cogniDva Trastornos sensoriales (visión) Entrenamiento inadecuado

Déficit en el procesamiento de las unidades lingüísIcas básicas (fonemas) que componen las palabras habladas


•  Definición

•  Epidemiología –  Prevalencia variable en diferentes estudios y según definición del

cuadro, con cifras entre 5% a 17·∙5%.

Dislexia

Conciencia fonológica (o conciencia fonémica)

Habilidad para decodificar e idenIficar una palabra en fonemas A su perturbación se le denomina "DÉFICIT O DEFECTO FONOLÓGICO".


Teorías propuestas: -  Teoría fonológica. (Liberman et al 1989;

Ramus et al 2003) -  Teoría del rápido procesamiento audiDvo

(Tallal 1980, Tallal et al 1993) -  Teoría visual (Livingstone et al 1991;

Lovegrove et al 1980) -  Teoria cerebelar (Nicolson and Fawces

1990; Nicolson et al 2001) -  Teoría magnocellular (Galaburda et al 1994;

Livingstone et al 1991; Stein 2003; Stein and Walsh 1997).

•  Dislexia: Teorías del desarrollo de Dislexia


Dislexia n  Mecanismos

J. Artigas-Pallarés. Tratamiento farmacológico de la dislexia. [REV NEUROL 2009; 48: 585-91]


Bases Biológicas

MulIfactorial -‐ Factores genéDcos: antecedente de padres con Trastorno de aprendizaje -‐ Prematuridad -‐ Bajo peso al nacer -‐ Antecedente previo de retraso de lenguaje (TEL)


Sally E. Shaywitz and Bennett A. Shaywitz. Dyslexia (Specific Reading Disability). BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1301–1309

Bases Biológicas


•  Lectura: –  leen de forma entrecortada –  inventan el final de algunas palabras y

pronuncian otras mal –  leen en voz baja antes de leer en voz alta à

len:tud a la lectura. •  Escritura:

–  caligra=a inconsistente e irregular –  excesivas faltas de ortogra=a –  inversiones de letras –  omisiones de letras o sílabas –  fragmentaciones indebidas

Dislexia : Signos clínicos más evidentes

EL NIÑO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE Dra Karin Kleinsteuber Dpto. Pediatría y Cirugía InfanDl, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología, Hospital de Niños, Roberto del Río


A, 9 años. Derivado a los 9 años desde Consultorio, por encontrarse repiDendo 2do básico por 2da vez.


•  Riesgo de dislexia

Dislexia: Signos Clínicos sugerentes

Pre-‐escolares •  Retraso en aprender a hablar con

claridad. •  Confusiones en la pronunciación de

palabras que se asemejen por su fonéDca (rimas)

•  Historia familiar de problemas disléxicos

•  ApDtud para la construcción y los objetos y juguetes "técnicos", juegos de bloques, legos, rompecabezas, entre otros.

TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA LECTURA Y ESCRITURA = Dislexia Dra. Maria de los Angeles Avaria B Neurologia Niños y Adloescentes Profesora Asistente U de Chile


•  Manifestaciones clínicas de dislexia

Dislexia: Signos Clínicos sugerentes

1°o 2° Básico

Dificultades para aprender

a leer y escribir Dificultad para retener

secuencias (alfabeto, días de semana)

Niños mayores

-‐ Errores en lectura y comprensión lectora. -‐ Omisiones de letras o alteraciones del orden escritura -‐ Dificultad para copiar de la pizarra al cuaderno. -‐ Dificultad para seguir instrucciones orales. -‐ Problemas de comprensión del lenguaje oral e impreso. -‐ Tendencia a la escritura descuidada, desordenada, en ocasiones incomprensible. -‐ Inconsistencias gramaDcales y errores ortográficos, permanencia de omisiones o adiciones de etapas previas. -‐ Tendencia a confundir las instrucciones verbales y escritas -‐ Dificultad para el aprendizaje de lenguas extranjeras.

.


•  Dificultades asociadas –  Disfasia o Trastorno específico de lenguaje

–  Disgrafia –  Disortograia: dificultades para el uso correcto de las reglas de ortograia.

–  TDAH

–  Dispraxia

Dislexia


Discalculia


Aprendizaje MatemáIcas

Factores genéIcos y biológicos

Atención/ memoria de trabajo

Habilidades visuo-‐espaciales (recta

numérica)

Razonamiento Representación

canIdades y números

Habilidades de Lenguaje

Factores socioemocionales

Aprender a Calcular


•  Definición

Discalculia

Trastorno en Procesamiento matemáDco

DISCALCULIA Dra. María de los Ángeles Avaria B. Profesor Asistente U.de Chile Neurologia Niños y Adolescentes

Presencia de dificultades significaDvas en el desarrollo de las habilidades relacionadas con las matemáDcas, tanto el procesamiento numérico como el cálculo.

n  No se explica por: q  Déficit cogniDvo q  Pedagogía insuficiente q  Déficit visual

DOI: 10.1126/science.1201536

, 1049 (2011);332 Science et al.Brian Butterworth

Dyscalculia: From Brain to Education

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•  Dificultades para comparar magnitudes •  Dificultades para contar •  No idenDfican números

Pre-‐escolares

•  Dificultad para entender signos •  Dificultad en cálculo mental •  Dificultad para alinear números y signos •  Dificultades para comprender conjuntos

Escolares

•  Dificultades en cálculo mental •  Desventaja laboral Adultos

¿Cómo se manifiesta?


•  Dificultad en distinguir tamaños y formas

n  Confusión de signos -, +, /, x, y números

n  Déficit en cálculo --> cálculo mental n  Déficit en conceptos: tiempo, espacio

(signos y direcciones)‏ n  Dificultad en contar

comprensivamente n  Incapacidad para comprender y

recordar reglas y conceptos

Discalculia

Problemas en SenDdo del número

EL NIÑO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE. Dra Karin Kleinsteuber Dpto. Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Unidad de Neurología, Hospital de Niños, Roberto del Río


•  Representación mental de canDdad

•  Su déficit se manifiesta como dificultades: – EsDmar/comparar magnitudes – Comprender conmutaDvidad – Representar un número en más de una manera – Reconocer resultados poco razonables al calcular – Reconocer patrones numéricos

SenDdo de número


•  Pocos estudios •  Sugieren:

– Alteración estructural del lóbulo parietal, en especial del surco intraparietal derecho

– AcDvación alterada en estas áreas al realizar tareas de comparación de canDdades (simbólicas y no simbólicas)

Neurobiología: Neuroimágenes

Price, Developmental dyscalculia. Handbook of Clinical Neurology 2013, 111: 241

throughArabic numerals,Rousselle andNoel (2007) dem-onstrated that DD children were slower and less accuratethan controls during symbolic number comparison but notduring nonsymbolic comparison after controlling for pro-cessing speed and error rate.

In addition to research investigating numerically spe-cific behavioral deficits in DD, an emerging body ofwork suggests impairments in spatial attention and spa-tial working memory may play a role in the etiology ofthe disorder (Ashkenazi et al., 2009a; Rotzer et al.,2009). However, the logic of a causal link between a gen-eralized deficit in spatial attention or working memoryand a domain-specific learning disorder in mathematicsremains unclear.

In summary, behavioral deficits in DD center on poorlearning and retrieval of arithmetic facts, and difficultiesin learning and executing developmentally appropriateprocedural strategies for counting and calculation.Recentbehavioral research has revealedmore basic deficits of nu-merical processing in DD, including number naming andnumber comparison. Somedebate still exists as towhetherDDstemsfromadeficit inaccessingnumericalmagnituderepresentations through Arabic digits, or whether the rep-resentations themselves are impaired.

NEURAL CHARACTERISTICS

Structural imaging

Studies investigating brain structure in DD haverevealed atypical organization of the intraparietal sulcus(IPS). Molko et al. (2003) carried out a morphometricanalysis of Turner syndrome (TS) patients with mathe-matical deficits and revealed abnormal structural orga-nization of the right IPS. In a second study, Molkoet al. (2004) supported this finding with voxel-basedmorphometry (VBM) evidence that TS subjects showeddecreased graymatter volume in the left superior tempo-ral sulcus and right IPS. A more recent VBM studyrevealed reduced gray matter volume in the right IPSin DD children relative to controls (Rotzer et al., 2007).

These results are supported, to some extent, byRykhlevskaia et al. (2009), who observed reduced graymatter in bilateral superior parietal gyri, intraparietalsulcus, fusiform gyrus, parahippocampal gyrus, andright anterior temporal cortex. It is possible, however,that the less focal results of this study were due to thevery liberal selection criteria employed to operationallydefine DD (either a numerical operations or maths com-posite standardized score of less than 95). Despite the

Fig. 25.1. A group x distance interaction in the right intraparietal sulcus during nonsymbolic numerical magnitude comparison.The bar chart shows a classic neural distance effect in typically developing children (i.e., greater activation for small distance(NSC) pairs than large distance (NSF) pairs), but no such distance effect in the dyscalculic children. From Price et al. (2007).

242 G.R. PRICE AND D. ANSARI


•  Epidemiología: prevalencia 3-‐6% de la población infanDl presenta discalculia.

•  Similar al de otros trastornos del desarrollo como la dislexia o el déficit de atención con hiperacDvidad.

•  Igual distribución en hombres y mujeres.

•  Factores de riesgo: –  GenéDcos: Sd X frágil, Sd Turner –  Biológicos: asfixia perinatal,

fenilcetonuria

Discalculia


•  Puede manifestarse como una alteración aislada y específica del desarrollo

•  En aproximadamente el 25% de los casos se asocia a otras alteraciones del desarrollo (Dislexia – TDAH-‐ Dispraxia del desarrollo) –  La relación entre el discalculia y dislexia no está clara. (resultados muy

dispares , entre 17% hasta el 64%) –  Déficit de atención/hiperacDvidad se esDma en un 26% de los casos.

Discalculia


¿CÓMO HACEMOS EL DIAGNÓSTICO DE UN TEA?


•  Historia •  Información de padres y

profesores •  Descartar déficit neurológico

al examen isico •  Lectura en voz alta, senDdo de

número y cálculo mental

Trastornos específicos de aprendizaje:

¿Cómo los evaluamos?

Otras Evaluaciones Psicopedagogógicas

Evaluaciones psicométricas (ante sospecha de discapacidad

intelectual)


Manejo

Conceptos fundamentales


Detección temprana de pacientes en riesgo

Poner principal atención en pacientes con Factores de Riesgo: -‐ Antecedente familiar de trastorno de aprendizaje (padre o madre) -‐ Antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer -‐ Antecedente de Trastorno de lenguaje (dislexia)


Intervención neuro-‐educacional


Manejo MulDdisciplinario o MulDmodal

Profesores Médicos-Neurólogos

Otros Profesionales Familia


Manejo Dislexia Ante riesgo de dislexia debemos…

Pre-‐escolares

-‐ Jugar a idenDficar sonidos onomatopéyicos

-‐ Trabajar audiDvamente ejercicios de palabras que empiezan con letras, sílabas o sonidos iguales o disDntos, o terminan con letras determinadas

-‐ 5-‐ 6 años mostrar el grafema (escrito) asociando a sonido

-‐ Ejercitación de rimas.


Manejo Dislexia

Escolares

-‐ Ejercitación de habilidades metafonológicas

-‐ Mejorar la decodificación lectora

-‐ Mejorar la organización de la información verbal para la comprensión de textos.


Manejo Dislexia en la sala de clases

-‐  Comprender e informarse de esta condición -‐  Evitar situaciones de rechazo o ansiedad o humillación -‐  Disminuir exigencias en lectura -‐  Adaptar evaluaciones (evaluaciones orales o de menor duración) -‐ Asegurar acceso a la información -‐ Asegurar la comprensión de instrucciones y preguntas -‐ Ayuda en lectura de contenidos, disminuyendo la exigencia en lectura -‐  No casDgar por errores de ortograia. -‐  No exigir un idioma extranjero mientras no logre eficiencia en lengua materna.


P.G. Simos, PhD; J.M. Fletcher, PhD; E. Bergman, MD; J.I. Breier, PhD; B.R. Foorman, PhD; E.M. Castillo, PhD; R.N. Davis, MA; M. Fitzgerald, BA; and A.C. Papanicolaou, PhD. Dyslexia-specific brain activation profile becomes normal following successful remedial training. NEUROLOGY 2002;58:1203–1213

Manejo Dislexia

Intervenciones precoces y sostenidas

permiten generar mecanismos cerebrales de compensación de la

dificultades


•  SenDdo de número – EsDmar canDdades, ><=, contar, usar apoyo visual concreto, recta numérica, etc.

•  Cálculo básico – Entrenar para automaDzar, estrategias – Reconocer errores

Manejo Discalculia


•  Vocabulario matemáDco – Entrenamiento explícito

•  Solución de problemas – Subrayar palabras claves, comprobar

•  Dificultades visuo-‐espaciales – Usar papel cuadriculado, estrategias

Manejo Discalculia

Intervenciones Individualizadas


Tratar condiciones asociadas

-‐TDAH -‐Otros trastornos específicos de aprendizaje -‐ Trastornos ansiosos o del ánimo


PRONÓSTICO


PronósDco Trastornos de Aprendizaje

•  La evolución de los niños que presentan trastornos específicos de aprendizaje es posiIva si:

•  El diagnosDco y la intervención es precoz •  Se realiza el diagnósDco y manejo de otros trastornos asociados •  Manejo integrado entre paciente, el terapeuta, profesores y familia.

• Intentar siempre refuerzo de fortalezas en todas las áreas para apoyar autoesIma y prevenir o aminorar la sensación de incapacidad.

•  El diagnosDco y la intervención es precoz •  Se realiza el diagnósDco y manejo de otros trastornos asociados •  Manejo integrado entre paciente, el terapeuta, profesores y familia.


Sally E. Shaywitz and Bennes A. Shaywitz. Dyslexia (Specific Reading Disability). BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1301–1309

PronósDco Dislexia

Se reconoce una mejoría de los pacientes con este trastorno, la cual es clínicamente evidente y permite la adaptación escolar. Sin embargo, se conoce también que estos pacientes siempre presentan una diferencia en la eficiencia de la lectura respecto a controles sanos (sin trastorno)


Trastorno de la coordinación

motora Dispraxia del desarrollo


CRITERIOS DSM IV A.-‐ El rendimiento en las acDvidades coDdianas que requieren coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronológica del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse en: retraso en la adquisición de hitos motores, “torpeza”, mal rendimiento en deportes o caligraia deficiente. B.-‐ El trastorno del criterio A interfiere significaIvamente el rendimiento académico o las acDvidades de la vida coDdiana. C.-‐ El trastorno no se debe a una enfermedad médica y no cumple con los criterios de TGD. D.-‐ Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente en él.


•  Prevalencia 5-‐6% en niños •  Relación Hombre:mujer =3:1 •  12.5% de niños con antecedente de prematuridad

•  Comorbilidad: –  50% de asociación con TDA (predominio inatento) – Mayor incidencia de depresión, trastorno de conducta y trastornos de lenguaje

– Otras asociaciones: TANV, Sd. De Tourese.

Trastorno de coordinación motora


Trastorno de coordinación motora DiagnósIco


•  Evaluación cuidadosa de los déficits asociados •  Intervenciones específicas y eficaces de desarrollo de habilidades

•  Adecuaciones curriculares •  Intervenciones individualizadas

Trastorno de coordinación motora Manejo

Impacto en Interacción con pares

AutoesDma Rendimiento académico


Trastorno de coordinación motora PronósIco

Los problemas motores persisten al menos durante la adolescencia y afectan la salud física, mental y el ámbito educacional, generando problemas

académicos, pobre competencia social, problemas de comportamiento y baja autoestima.


Muchas gracias por su atención…