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Nos. Y Qx. De Abdomen
D.R. ANTONIO NOEL., D.R. VICTOR OLAF., P.M. ALDO
Trombosis Mesentérica
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Definición
Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino debido a una obstrucción vascular
Epidemiología I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios
II. Afecta a >60 años
III. Sexo masculino
IV. Mortalidad 71% (59-93%)
V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorVI. 10% Trombosis Venosa MesentéricaVII. 20% Isquemia No Oclusiva
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
Anatomía Vascular 1. Tronco Celiaco: irriga hígado,
estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min 1100 cc/min
2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min 1200 cc/min
3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal
4. Vena mesentérica superior se une a la vena esplénica transformándose en la vena porta, recoge la sangre venosa procedente del intestino delgado, del colon ascendente y colon transverso
*Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA
Mecanismo de Isquemia Intestinal
Flujo de sangre que circula por los vasos principales [] Hb y SatO2
Distribución de sangre pared Intestinal Intercambio de O2 basal Vellosidades Balance Demanda/Aporte Capacidad de Utilización O2
Formas Clínicas Isquemia Intestinal
1. Isquemia Aguda
2. Isquemia Crónica
3. Colitis Isquémica
Isquemia Mesentérica Aguda
OCLUSIVA NO OCLUSIVA
Isquemia Mesentérica No Oclusiva
(25%)Arterial Venosa
Trombótica(15%)
Embólica (50%)
Trombótica (10%)
• Liberación de sustancias Vasoactivas
• Endotelina, Adrenalina
• Bajo GC
• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
• Órganos vitales (Corazón, riñon, SNC)
Embolia Arterial Mesentérica Superior (EAMS)
50% IMA Origen: Aurícula/Ventrículo izq. Antecedentes embolismo Precipitantes
Arritmias/Fibrilación/IAM Cateterismos Cardioversión
Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado” Mal pronóstico
Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado
Aterosclerosis
Distales A. cólica media Embolia/trombosis Embolia Mayor: Pre A. ileocólica Embolia Menor: Post. A. ileocólica
Rápida progresión
Trombosis Mesentérica Superior 15% IMA
Arteriosclerosis Severa
Factores de Riesgo:Angina intestinal Previa
IMC IMAProximal (2-3cm)Extensa NecrosisMortalidad 90%
Dolor intenso súbito
Pérdida de peso
Temor a la comida (previo)
Trombosis Venosa Mesentérica (TVM)Aguda Infarto
Intestinal
Subaguda: Crónica:
Hipercoagubilidad
TVP y Tromboembolia pulmonar (50%)
Hipertensión Portal
Diagnóstico
•Diagnóstico Precoz•Evitar complicaciones (Muerte)
Objetivos:
1. Un elevado índice de sospecha clínica.
2. Una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para realizar
el diagnóstico.
3. Un conocimiento de los factores, que aumenta la
eficacia de la cirugía cuando ésta está indicada.
DiagnósticoDolor Abdominal
Intenso tipo colico sin causa
aparente
Fiebre, Sangrado
Desproporcionado Hallazgos
clínicos
> 60 años/ Hombres
Isquemia Mesentérica
CrónicaVomito o nausea
¼ melena
Factores de riesgo:
• Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC• Hipercoagubilidad• Antecedentes de TVP/TEP• Hipertensión portal• Cirrosis• Neoplasias• Procesos sépticos abdominales
DiagnósticoLaboratorio•Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).
•Elevación dímero-D•Elevación Enzimática•DHL•Fosfatasa alcalina•Amilasa
•Acidosis Láctica
Necrosis intestinal
Diagnóstico
Rx. Simple de Abdomen
• Normal/inespecífica• Descartar otras patologías (perforación/oclusión)• Asas dilatadas • Impresiones dactilares (Thumbprinting)
Infarto intestinal
TC Helicoidal Pacientes con dolor Abdominal y
antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad
90-100% sensibilidad TVM
Oclusión Arterial
Asas homgeneas o con halo
Dilatación y engrosamiento de asas
Edema transmural
Neumatosis
RMN-AngiográficaAlta
especificidad(100%) y
sensiblidad(98%):
estenosis u oclusión AMS
,TC, TVM
No útil Dx :
Angiografía Convencional Gold Standard
No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología.
Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.
Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos.
Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.
Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e inestabilidad hemodinámica
TC- angiográfica
Tratamiento ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía)
Equilibrio hidroelectrolítico Restauración del Eq. Ácido-base Normalización TA, FC y GC
Antibioticoterapia Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr
Sustancias vasodilatadoras Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.
Tratamiento
TROMBOLÍTICO Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión
de 60,000-200,000u. /hr.
CONTRAINDICACIONES:• Signos sugestivos de infarto• Cx reciente• Traumatismos• Hemorragia cerebrovascular o
gastrointstinal• Hipertensión descontrolada
Tratamiento Quirúrgico
Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico
• Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.
• Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado.
• Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs.
Tratamiento Específico Embolia Arterial
PERITONITIS
CIRUGÍA(Embolectomía +
resección de tejido necrótico)
SIN PERITONITIS
• Infusión vasodilataores
• Trombolísis Urocinasa
• Descoagulación heparina
• <12 hr/ Oclusión parcial
Post Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica
Tratamiento EspecíficoTrombosis Arterial
Sin peritonitis
• Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent)
Con peritonitis
• Laparotomía• Revascularización
• Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto
Reseccion tejido necrótico
Post Cirugía: después 48 -72hrDescoagulación sistémica
Trombosis Venosa Mesentérica
En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días.
Cumarínicos durante 6 meses
Peritonitis LAPAROTOMÍA
Bibliografía
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf
Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo quirúrgico
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf