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VIH EN EL EMBARAZO
Dr. Juan Carlos Muñoz CamargoResidente en 1 año de Ginecoobstetricia
Junio 2015
AGENTE ETIOLOGICO
• Riesgo de transmisión vertical sin tratamiento es 14 – 25% y con 1 -2%.• Tasa 1% hasta mayor 40% países de África, el Caribe y Asia meridional y
sudoriental.• ONUSIDA 2011 había en el mundo unos 34,2 millones con VIH, en ese año se
contagiaron 2.5 millones• Tasa infección 41% durante el embarazo, el 20% parto, y el 39% durante la
lactancia• Colombia 1 caso Cartagena 1983.• Tasa de prevalencia HSH 5% gestantes no supera 1%.• 2012 83.980 y 10.633 fallecidos 72,16% hombres, 27,84% mujeres• Edades 24 – 35 Años
EPIDEMIOLOGIA
VIAS DE TRANSMICION
CARGA VIRAL
EXPOSICION DEL FETO AL FLUIDOS
LATANCIA
EL RIESGO DE TRANSMISION DEPENDE?
TASA DE TRANSMISION
Deterioro de la situación clinica e inmunologica
El nivel de viremia de la madre
La carga plasmatica de RNA viral
El momento de la infección de la madre
Rotura de membranas superior a 4 horas
El tipo de parto
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISION
DIAGNOSTICO
Adenopatías en sitios diferentes a las
ingles que duran másde un mes.
Leucoplasia vellosa de la lengua.
Listeriosis
Neuropatía periférica
TRATAMIENTO RETROVIRAL
ANTIRETROVIRALESAnalogos nucleosidicos inhibidores de la transcriptasa reversa
ZIDOVUDINA, LAMIVUDINA, didanosina, stavudina, zalcitabina, abacavir.Generalmente bien tolerados y que atraviesan la placenta
Inhiben competitivamente la transcriptasa reversa y provocan una Interrupción de la cadena ADN una vez incorporado a la misma
Analogos no nucleosidicos inhibidores de la transcriptasa reversaNevirapina, efavirenz, delavirdina
Hay pocos datos sobre su uso durante la gestación
ANTIRETROVIRALES
Sitio de acción de los NNRTI (inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido) , bloqueando directamente la transcriptasa reversa (TR) e impidiendo la producción de
ADN viral
ANTIRETROVIRALESInhibidores de la proteasa
Indinavir, ritonavir, saquinavir, NELFINAVIR, amprenavir, lopinavirCada vez mas usados en la gestación mimino traspaso trasplacentario
Inhibe a la enzima proteasa, encargada de la formación y maduración del virus, con lo que se evita la replicación viral.
Profilaxis de la trasmisión del VIH Madre-Hijo AZT (Protocologo ACTG 076)
ADMINISTRACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Iniciar AZT despues de la semana 14 de gestación y continuar hasta el
parto Capsulas de 100mg 5 veces por dia o 200 mg c/8hrs. o 300 mg c/12hrs
tambien 600mg/dia
ADMINISTRACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Iniciar AZT intravenosa con el trabajo de parto
Dosis de carga de 2mg/kg diluida en dextrosa 5%, infundir en 1 horaDosis de mantenimiento de 1mg/kg/hora hasta el parto
Si el parto es por cesarea la Administración de AZT debera comenzar tres horas antes de la cirugia
Mujer embarazada de 28 semanas con infección de VIH, sin tratamiento ARV
previo
Brindar la información sobre los riesgos y beneficios de la terapia .Las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben de recibir el monitoreo con linfocitos CD4 y determinación de la carga viral
La profilaxis con AZT debe de iniciarse despues del primer trimestreRecomendar la combinación con AZT en aquellos casos en que el
estado del paciente lo sugiera
Situaciones clinicas para prevenir la transmision
Mujer con infección por VIH en tratamiento ARV que se embaraza
Si es una mujer que se detecta el embarazo despues del primer trimestre el tratamiento debe de continuar.
La AZT debe de ser un componente de la terapia combinada despues del primer trimestre y completar el tratamiento por via
endovenosa durante el trabajo de parto Si el embarazo es antes de la semana 14.
Situaciones clinicas para prevenir la transmision
Mujer con infección de VIH en trabajo de parto que no recibio
tratamiento previo y CD4 <350
Ofrecer los siguientes regimenes segun la biodispponibilidad1.- DU de 200mg de nevirapina en el comienzo del trabajo de parto y DU de
nevirapina al recien nacido 2mg/kg/dosis a las 48 horas de vida2.- AZT intravenosa intraparto seguido de AZT oral al recien nacido durante 6
semanas.3.- AZT + 3CT lamivudine oral durante el parto
4.- tratamiento (2 dosis de neavirapin) combinado con AZT endovenoso intraparto
Situaciones clinicas para prevenir la transmision
Continuar terapia ARV de alta eficacia Aconsejar cesarea a las 38 semanas de la gestación si hay.
Iniciar AZT endovenosa 3 horas antes de la cirugia Suprimir la lactancia
El recién nacido debe de recibir 6 semanas de AZT oral
Mujer VIH positiva que inicio tratamiento ARV antes del tercer trimestre pero que tiene carga viral mas de 1,000 copias de ARN/ml a
las 36 semanas de gestación
Situaciones clinicas para prevenir la transmision
Mujer VHI positiva en tratamiento con terapia ARV con carga viral no detectable a las 36 semanas de gestación
Desaconsejar la cesarea. Indicar AZT endovenosa intraparto
Suprimir la lactancia El recien nacido debe de recibir 6 semans AZT oral
Situaciones clinicas para prevenir la transmision
Situación clinica y recomendaciones respecto al tipo de parto para reducir el VIH de la madre al hijo
Iniciar el protocolo ACTG 076Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación.
Iniciar AZT 3 horas antes de la cirugia Suprimir la lactancia
Una vez obtenidos los resultados de carga viral y CD4 ver opciones de inicio de terapia ARV para la madre
Mujer VIH positivo cuyo primer control prenatal tardio es despues de la 36 semanas de gestación que no ha recibido terapia ARV y sin determinaciones de
CD4 y carga viral
1.- si es un parto prematuro con membreanas ovulares intergras, dilatación cervical minima y madurez pulmonar fetal, aconsejar cesárea
y AZT iv 3 horas antes de la cirugia.2.- si la dilatación cervical es mas de 3 cm realizar el parto vaginal y
AZT iv intraparto.3.- con rotura prematura de membranas ovulares sin trabajo de parto se
hara inducción y parto vaginal mas AZT iv intraparto
Si el parto es vaginal evitar en lo posible cualquier maniobra invasiva. Hasta un simple desgarro vaginal puede ser de riesgo para la trasmisión
Mujer VIH positiva en tratamiento con terapia ARV, que habia elegido la cesarea programada pero que se presenta con TPP o con RPM
Situaciones clinicas para prevenir la transmision
OBSERVACIONES EN RELACIÓN CON LA TERAPIA ARV
La nevirepina puede inducir resistencia con una unica mutacion, mientras que la AZT genera recien
despues de varias mutaciones
La monoterapia con AZT no mostro efectos adversos sobre el embarazo ni
el niño expuesto.
Cuando la carga viral esta entre 1,000 y 10,000 copias de RNA/ml la trasmisión perinatal es de 1 a 12% y con mas de 10,000 es del 9
al 29%La cesarea esta indicada en el embarazo que presenta mas de
1,000 copias de ARN/ml
Cuando la carga viral es superior a 1,000 La cesarea programada junta al tratamiento ARV disminuye un 87% el
riesgo de infección en el niño, siendo la tasa de trasmisión del 2% en las mujeres tratadas en las que se realizo la cesarea, frente 7,3 % en las que
solo recibio tratamiento ARV
Observaciones en relación con la terapia ARV
Si por cualquier motivo los examenes de CD4 y carga viral no estan disponibles se debe de inciciar TAR combinada con 3 drogas.
AZT + 3CT + NEVIRAPINA AZT + 3CT + NELFINAVIR
OBSERVACIONES EN RELACIÓN CON LA TERAPIA ARV
