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Resp. Técnico: Ismael Dias de Almeida Nº 0001 Página 1 de 1

Recomendações Gerais1 – Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas2 – A Segurança do Trabalho da contratante só deve ser acionada para liberação da atividade após a Seg. da Contratada fazer a inspeção.3 – Para liberação da área para trabalho cópia da(s) APT(s) assinada(s) deve(m) estar anexada(s) ao formulário da PTE4 – Esta PTE é válida somente quando assinada por todos constantes no formulário.5 – A inspeção para liberação será feita baseada no planejamento da atividade e na análise de riscos que devem estar anexadas ao formulário

Contratada: Data:

Área: Contrato: Gerente da Área:

Data Início: Data Fim:

Tipo de Trabalho Especial: Içamento e Movimentação de Carga Espaço Confinado Outros

Testes Radioativos Substâncias Perigosas Escavações

Eletricidade Trabalho em Altura Incêndio / Explosão

Trabalho a ser executado:

Local / Equipamento onde será executado:

Coordenador: Assinatura

Supervisor:

Seg. Trabalho Contratada: Assinatura(s)

Seg. Trabalho Contratante:

Encarregado(s) Assinatura(s)

01)

02)

03)

04)

05)

06)

07)

Comentários do(s) encarregado(s):(relatar fatos relevantes referentes a segurança, ocorridos durante a execução do trabalho, no final da atividade)

EQUIPE DE TRABALHO: Uma Duas Mais de duas

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Resp. Técnico: Ismael Dias de Almeida Página 1 de 2

Tipo de Trabalho EspecialItens a serem verificados - assinalar com:S = sim; N = não; NA = não se aplica

Outras recomendações

I

CCC

FSL

Realizou check-list

Área de trabalho isolada e sinalizada

Distância da área restrita atende a faixa de tensão

Realizou plano Rigging

Existe atividade sobreposta / movimentação sobre pessoas

Foi aplicado o teste de resistência (compactação do solo)

MOVIMENTAÇÃO DE CARGAO profissional que avaliou o teste é habilitado/capacitado

Existe laudo junto ao dossiê na frente de trabalho

Todas as válvulas foram fechadas, travadas e trangueadas

Instalado flange cego

Realizado a medição de concentração da substância

Todos empregados têm conhecimento da APT

SUBSTÂNCIAS PERIGOSASOs equipamentos de proteção EPI's estão disponíveis

Área de trabalho foi isolada e sinalizada

Verificar estabilidade / travamento de andaimes, escadas e pranchões de madeira, providos de corrimão, rodapés e guarda-corpoAs escadas foram inspecionadas

Área de trabalho foi isolada e sinalizada

Avaliar possibilidade de queda de objeto sobre pessoas e equipamentosEmpregados fazem uso do cinto de segurança tipo alpinista

TRABALHO EM ALTURA Corda / cabo de segurança e trava-queda

Luva isoladora testada e disponível

Equipamentos de testes ELÉTRICOS disponíveis

Sistema de aterramento providenciado

Empregados habilitados e devidamente treinados

Todos os EPI´s estão disponíveis no local e serão utilizados

ELETRICIDADE Todos empregados têm conhecimento da APT

Equipamento de escavação nivelado e mantido a uma distância regular da cava

Área iluminada adequadamente

Escoramento providenciado

Tubulações e cabos subterrâneos identificados

Área de trabalho foi isolada e sinalizada

ESCAVAÇÕES Instalado meios de saída

Vasilhames desgaiseificados adequadamente

Instalado anteparo de faíscas e fagulhas

Verificado o nível de explosividade no local

O equipamento está despressurizado, drenado, purgado e flangeadoProvidenciado extintor de incêndio local

Área de trabalho foi isolada e sinalizada

INCÊNDIO / EXPLOSÃO Todos empregados têm conhecimento da APT

Verificado o nível de explosividade do local

Local interno limpo

Iluminação local a prova de explosão

Ventilação do local providenciada

As ferramentas a serem utilizadas não geram faíscas

ESPAÇOS CONFINADOS Providenciado vigia treinado e orientado na parte externa

OUTROS

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