Apr 1

0, 2

02

3

1

ROOT CAUSE ANALYSIS

นพ. ปรั�ชญา ศรัสว่ าง

Apr 1

0, 2

02

3

2

จุ�ดเน�นในการัพ�ฒนาทางคลิ�น�ก อะไรัค�อโรัคท ส!าค�ญ (เส ยงส#ง, พบบ อย, ผลิลิ�พธ์'ไม่ ด, ต้�องปรัะสานก�น, ย�ดเย�*อ)

อะไรัค�อปรัะเด+นส!าค�ญในโรัคด�งกลิ าว่จุะปรั�บปรั�งการัด#แลิโรัคด�งกลิ าว่ได�อย างไรั ใช�การัทบทว่นหาสาเหต้�/ น!าเหต้�การัณ์'ไม่ พ/งปรัะสงค'ม่าว่�เครัาะห'(Adverse Event / Root Cause Analysis)ใช�แนว่ค�ดองค'รัว่ม่/ม่�ม่ม่องของทม่สหสาขาว่�ชาชพเข�าม่าม่อง

ใช�คว่าม่รั#�ว่�ชาการัเข�าม่าเทยบ (Gap Analysis) ใช�เครั� องช*ว่�ดเข�าม่าว่�ด (Indicator Monitoring)

Apr 1

0, 2

02

3

3

80% ของ Medical error ไม่ ใช คว่าม่ผ�ดพลิาดท เก�ดเฉพาะต้�ว่ ( Human error ) แต้ เป2นจุากสภาพแว่ดลิ�อม่ หรั�อ รัะบบ ท ท!าให�คนท!างานผ�ดพลิาด ( System failure )

คว่าม่ผ�ดพลิ�ง� เป2นธ์รัรัม่ชาต้� ของม่น�ษย'ท ไม่ อาจุหลิกเลิ ยง

โดยเฉพาะอย างย� งในส� ง แว่ดลิ�อม่ท ม่คว่าม่ซั�บซั�อน เช น

บรั�การัส�ขภาพ

ผ#�ป6ว่ยจุ!านว่นม่ากต้�องเสยชว่�ต้ในแต้ ลิะป7แลิะม่อกจุ!านว่นม่ากท ได�รั�บอ�นต้รัาย

จุากคว่าม่ผ�ดพลิ�ง� ท สาม่ารัถป9องก�นได�

Apr 1

0, 2

02

3

4

Apr 1

0, 2

02

3

5

ROOT CAUSE ANALYSIS เป2นการัค�นหาป:จุจุ�ยท เป2นรัากของป:ญหาหรั�อสาเหต้�พ�*นฐานของคว่าม่

แปรัปรัว่นในการัปฏิ�บ�ต้�งาน รัว่ม่ถ/งสาเหต้�ของการัเก�ดอ�บ�ต้�การัณ์'หรั�อเหต้�การัณ์'ไม่ พ/งปรัะสงค'ท รั�นแรังโดยม่� งเน�นท รัะบบ/กรัะบว่นการัเพ� อหาโอกาสท จุะปรั�บปรั�งรัะบบ/ กรัะบว่นการัอ�นจุะน!าไปส# การัลิดโอกาสท จุะเก�ดเหต้�การัณ์'ด�งกลิ าว่ซั!*า

Apr 1

0, 2

02

3

6

แนว่ค�ดพ�*นฐานของ RCA สาเหต้�ของคว่าม่ผ�ดพลิ�*งท รั�นแรัง ม่ 2

ปรัะการั ค�อ activeerror แลิะ latent errorActive error ได�แก การัลิะเว่�นไม่ ท!าต้าม่ข�อ

ต้กลิง หรั�อท!าในส� งท ไม่ ได�เป2นข�อต้กลิงLatent error ได�แก คว่าม่บกพรั องของรัะบบท เอ�*อให�เก�ดคว่าม่ผ�ดพลิ�*งข/*น

การัท!า RCA ต้�องการัว่�เครัาะห'หา latent errors ท เป2นสาเหต้�ของ sentinel event

Apr 1

0, 2

02

3

7

เทคน�คในการัท!า RCA ต้�*งโจุทย'/ รัะบ�ป:ญหาหรั�อ AE ให�ช�ดเจุน

ศ/กษาป:ญหา/ สถานการัณ์'ให�เรั+ว่ หาสาเหต้�เบ�*องต้�น/ ใกลิ�ช�ดก�บ

เหต้�การัณ์' (proximal cause) ว่�เครัาะห'หาสาเหต้�เบ�*องหลิ�ง ค�ดเลิ�อก root cause ออกแบบแลิะแก�ไขป:ญหาเช�งรัะบบ

Apr 1

0, 2

02

3

8

ROOT CAUSE ANALYSIS

Apr 1

0, 2

02

3

9

เม่� อไรัจุะต้�องท!า RCA

Apr 1

0, 2

02

3

10

RCA: 4 ว่�ธ์1. Turning Point : เป2นการัม่องย�อนหลิ�งต้าม่

ข�*นต้อนต้ างๆ ของการัท!างานก อนท จุะเก�ดป:ญหา หรั�ออ�บ�ต้�การัณ์' โดยเฉพาะการัด#แลิผ#�ป6ว่ย จุะท!าให�

เห+นว่ าต้รังจุ�ดใดท อาจุจุะเป2นปรัะโยชน'ต้ อผ#�ป6ว่ยหากม่การัเปลิ ยนแปลิงการัต้�ดส�นใจุหรั�อการักรัะท!าของผ#�ให�บรั�การั> ใช�การัเปลิ ยนแปลิงท ต้�องการัน*เป2นจุ�ดท น!าไปส#

จุ�ด ENV , ท!า ไม่ ต้�องต้�*งค!าถาม่เพ� อค�นหา root cause ท อาจุน!าไปส# คว่าม่ข�ดแย�ง การัเลิ�อกใช�> สถานการัณ์'ท ไม่ ซั�บ

ซั�อน หรั�อเป2นจุ�ดเรั� ม่ต้�นว่�เครัาะห'สถานการัณ์'ท ซั�บซั�อน

Apr 1

0, 2

02

3

11

RCA: 4 ว่�ธ์2. Cognitive Walkthrough : ย�อนรัอย

อดต้โดยผ#�ท เก ยว่ข�องโดยต้รังก�บเหต้�การัณ์' ปรัะย�กต้'ม่าจุากเครั� องม่�อ Human Factors

Engineering ค�อ เรัยนรั#�ป:จุจุ�ยท เป2นข�อจุ!าก�ด ของคนเพ� อน!าม่าส# การัออกแบบรัะบบ ท จุะท!าให�

ข�อจุ!าก�ดเหลิ าน�*นไม่ เป2นอ�ปสรัรัคในการัปฏิ�บ�ต้�งานการัเลิ�อกใช�> ต้�องม่ว่�ฒนธ์รัรัม่ค�ณ์ภาพ เป>ดใจุ ไว่�ว่างใจุ> ให�ผ#�ท เก ยว่ข�องโดยต้รังท!าซั!*าในสถานการัณ์'จุ!าลิอง แลิะ

ค�ดออกม่าด�งๆ ว่ าค�ดอะไรั ต้�องการั อะไรั รั#�ส/กอะไรั ต้�ดข�ดอะไรั

> ท!าให�รั#�ข�อจุ!าก�ดท ต้รังปรัะเด+น เก�ดนว่ต้กรัรัม่ง ายกว่ าการัน� งอภ�ปรัาย> เช� อม่ก�บเทคน�ค Turning Point ค�อ การัย�อนรัอยอดต้ต้รังจุ�ดหรั�อข�*นต้อนท เห+นว่ าม่โอกาสปรั�บเปลิ ยนการัต้�ดส�นใจุหรั�อการักรัะท!าได�

Apr 1

0, 2

02

3

12

HUMAN FACTORS ENGINEERING

การัออกแบบท ไม่ ด เสยงท ไม่ เพยงพอ การั รับกว่นสม่าธ์� การัส� อสารัท ไม่ เข�าใจุ แลิะป:จุจุ�ย

อ� นๆ อกเป2นจุ!านว่นม่าก ท ท!าให�เก�ดคว่าม่ไรั�ปรัะส�ทธ์�ภาพข/*นในชว่�ต้ของเรัา “human factors”

ส ว่นใหญ ม่�กจุะไม่ ม่ผลิกรัะทบในรัะยะยาว่ท!าให� ไม่ ได�รั�บคว่าม่สนใจุ แต้ ก+ม่อกจุ!านว่นหน/ งท ก อ

ให�เก�ดผลิต้าม่ม่าอย างใหญ หลิว่ง แลิะอาจุจุะเก�ดซั!*าข/*นอกได�หากป:จุจุ�ยท เห+นสาเหต้�ไม่ ได�รั�บ

การัแก�ไข ด�งน�*น human factors จุ/งไม่ ใช ส� งท ด

หรั�อไม่ ด ม่�นเป2นองค'ปรัะกอบอย างหน/ งใน ชว่�ต้ของเรัา Human Factors

Engineering

Apr 1

0, 2

02

3

13

RCA: 4 ว่�ธ์3. Conventional WHY: ว่�ธ์ด�*งเด�ม่ > “ ”แผนภ#ม่�ต้�นไม่� ถาม่ ท!าไม่ ซั!*า

หลิายๆ ครั�*ง จุนเห+นค!าต้อบท พอใจุแลิะน!าไปแก�ป:ญหาได�

3. Conventional WHY: ว่�ธ์ด�*งเด�ม่ > แผนภ#ม่� “ ” ต้�นไม่� ถาม่ ท!าไม่ ซั!*าหลิายๆ ครั�*ง จุนเห+นค!าต้อบท

พอใจุแลิะน!าไปแก�ป:ญหาได�

การัเลิ�อกใช�> เช� อม่ก�บเทคน�ค Cognitive Walkthrough ค�อ การัน!าข�อม่#ลิจุากการัย�อน

รัอยอดต้ม่าว่�เครัาะห'ต้ อว่ าท!าไม่จุ/งเก�ดเหต้�การัณ์'เช นน�*น

Apr 1

0, 2

02

3

14

RCA: 4 ว่�ธ์4. Comprehensive Scan : การัใช�ห�ว่ข�อท

ครัอบคลิ�ม่กว่�างๆ ได�แก ผ#�ป6ว่ยผ#�ให�บรั�การั รัะบบ งาน ส� งแว่ดลิ�อม่ องค'กรั รัอบด�านม่าต้รัว่จุสอบ

ว่ าเหต้�การัณ์'น�*นไปเก ยว่พ�นก�บป:จุจุ�ยในห�ว่ข�อด�ง กลิ าว่หรั�อไม่ เป2นว่�ธ์ท ซั�บซั�อนท ส�ด เป2นต้าข ายท ม่

ช องถ ท ส�ด ใช�เว่ลิาม่ากท ส�ด > case ท ซั�บซั�อนสรั�ป1. ไม่ ว่ าจุะเลิ�อกใช�ว่�ธ์ใด จุ�ดเรั� ม่ต้�น ค�อการัเข�าไปในสถานการัณ์'

แลิะเก+บข�อม่#ลิต้ างๆ ม่าให�ได�ม่ากท ส�ด2. จุ�ดต้�ดส�นใจุเลิ�อกป:จุจุ�ยท เป2น root cause ค�อ การัถาม่ว่ า

เม่� อน!า root cause ด�งกลิ าว่ไปปฏิ�บ�ต้�แลิ�ว่ ป:ญหาจุะลิดลิงหรั�อหม่ด

ไปหรั�อไม่ ถ�าเรัาย�งไม่ ม่� นใจุว่ าป:ญหาจุะลิดลิง ก+แสดงว่ าน� นย�ง ไม่ ใช root cause ท น าจุะน!าไปปฏิ�บ�ต้�

Apr 1

0, 2

02

3

15

Apr 1

0, 2

02

3

16

1. เก�ดอะไรัข/*น WHAT HAPPENED?

อ�บ�ต้�การัณ์'รั�ายแรัง

• รัายลิะเอยดของเหต้�การัณ์'ย อยๆ

• เก�ดเม่� อไรั(ว่�น/เว่ลิา)

• ม่ผลิกรัะทบต้ อบรั�การั/หน ว่ยงานใดบ�าง

Apr 1

0, 2

02

3

17

2. WHY DID IT HAPPEN?(อะไรัเป2นป:จุจุ�ยใกลิ�ช�ดท ส�ด)

กรัะบว่นการัหรั�อก�จุกรัรัม่ท เก�ด

• ข�*นต้อนการัปฏิ�บ�ต้�งานท ออกแบบไว่�เป2นอย างไรั

• ข�*นต้อนใดท เก ยว่ข�องหรั�อม่ผลิต้ อการัเก�ดเหต้�

a. คน • ม่ป:จุจุ�ยเก ยว่ก�บคนอะไรับ�างท เก ยว่ข�อง

b. เครั� องม่�อ • การัท!างานของเครั� องม่�อม่ผลิต้ อผลิลิ�พธ์'อย างไรั?

Apr 1

0, 2

02

3

18

2. WHY DID IT HAPPEN?

c. ส� งแว่ดลิ�อม่ • ม่ป:จุจุ�ยอะไรับ�างท ม่ผลิต้ อผลิลิ�พธ์'

d. ป:จุจุ�ยภายนอกท คว่บค�ม่ไม่ ได�

• ป:จุจุ�ยอะไรัอย# นอกเหน�อการัคว่บค�ม่ของ• องค'กรัจุรั�งหรั�อไม่ ?

e. อ� นๆ • ป:จุจุ�ยอ� นใดอกท ม่ผลิ•บรั�การั/หน ว่ยงานอ� นท ได�รั�บผลิกรัะทบ

Apr 1

0, 2

02

3

19

3. ท!าไม่จุ/งเก�ดม่รัะบบ/ กรัะบว่นการัใดท อย# เบ�*องหลิ�งa. ทรั�พยากรัม่น�ษย'

• เจุ�าหน�าท ม่ค�ณ์สม่บ�ต้�แลิะคว่าม่สาม่ารัถเหม่าะสม่ก�บคว่าม่รั�บผ�ดชอบเพยงใด

• รัะด�บอ�ต้รัาก!าลิ�งเป2น อย างไรั เทยบก�บอ�ต้รัา

ก!าลิ�งท คว่รัจุะเป2น • ม่แผนอย างไรัในการั

จุ�ดการัก�บสถานการัณ์'ซั/ งรัะด�บอ�ต้รัาก!าลิ�งต้! ากว่ าท คว่รั

• ผลิการัปฏิ�บ�ต้�งานของเจุ�าหน�าในกรัะบว่นการัท เก ยว่ข�องเป2นอย างไรั?•ปรั�บปรั�งการัปฐม่น�เทศ/ การัฝึ@กอบรัม่รัะหว่ างปรัะจุ!าการัได�อย างไรั?

Apr 1

0, 2

02

3

20

3. ท!าไม่จุ/งเก�ดม่รัะบบ/ กรัะบว่นการัใดท อย# เบ�*องหลิ�ง

b.การับรั�หารัสารัสนเทศ

• ม่ข�อม่#ลิข าว่สารัท พรั�อม่ใช�ในรัะด�บใดถ#ก

ต้�องสม่บ#รัณ์'ช�ดเจุน หรั�อไม่

• การัส� อสารัรัะหว่ างผ#�เก ยว่ข�องอย# ในรัะด�บใด

c. การับรั�หารัส� งแว่ดลิ�อม่

• ส� งแว่ดลิ�อม่ทางกายภาพเหม่าะสม่ส!าหรั�บกรัะบว่นการัท กรัะท!าเพยงใด

• ม่การัว่างแผนแลิะทดสอบเพ� อต้อบสนองต้ อภาว่ะฉ�กเฉ�นแลิะคว่าม่ลิ�ม่เหลิว่ต้ อรัะบบอย างไรั?

Apr 1

0, 2

02

3

21

3. ท!าไม่จุ/งเก�ดม่รัะบบ/ กรัะบว่นการัใดท อย# เบ�*องหลิ�งd. การัน!า/ว่�ฒนธ์รัรัม่องค'กรั

• ว่�ฒนธ์รัรัม่องค'กรัเอ�*อต้ อการัค�นหาแลิะลิดคว่าม่เส ยงเพยงใด

e. การัส งเสรั�ม่การัส� อสารั

• อ�ปสรัรัคต้ อการัส� อสารัป:จุจุ�ยเส ยงค�ออะไรั?

f. การัส� อสารัส� งส!าค�ญ

• ม่การัให�คว่าม่ส!าค�ญก�บการัส� อสารัเพ� อป9องก�นเหต้�การัณ์'ไม่ พ/งปรัะสงค'เพยงใดอย างไรั

g. ป:จุจุ�ยท คว่บค�ม่ไม่ ได�

จุะท!าอะไรัเพ� อป9องก�นผลิของป:จุจุ�ยท คว่บค�ม่ไม่ ได�

Apr 1

0, 2

02

3

22

ค�ดเลิ�อกหา ROOT CAUSE ทม่ต้�องพ�จุารัณ์าต้�ดทอนให�เหลิ�อ

สาเหต้�ท เป2น root cause จุรั�งๆโดยการัต้�*งค!าถาม่ด�งน*– ถ�าเรัาแก�ไขสาเหต้�น*แลิ�ว่ จุะเก�ด

ป:ญหาซั!*าข/*นอกได� หรั�อไม่ – ถ�าป:จุจุ�ยน*เป2น root cause

จุรั�ง จุะอธ์�บายส� งท เก�ดข/*นได�อย างไรั

Apr 1

0, 2

02

3

23

สาเหต้�ในท น*หม่ายถ/ง การัแสดง คว่าม่ส�ม่พ�นธ์'รัะหว่ างป:จุจุ�ยต้ างๆ ซั/ งม่โอกาสส งผลิให�เก�ดเหต้�การัณ์'ไม่ พ/งปรัะสงค'ได�

“ไม่ ได�จุบท ค!าต้อบว่ า ป:จุจุ�ย ก. ท!าให�เก�ดป:จุจุ�ยข.”

“แต้ จุะต้�องช*ให�เห+นด�ว่ยว่ า การัเปลิ ยนป:จุจุ�ย ก. จุะลิดโอกาสท จุะเก�ดเหต้�การัณ์' ข. หรั�อป9องก�นไม่

ให�เก�ดเหต้�การัณ์' ข. ข/*นต้�*งแต้ แรักการัแสดงคว่าม่ส�ม่พ�นธ์'รัะหว่ างป:จุจุ�ยต้ างๆซั/ งม่โอกาสส งผลิให�เก�ดเหต้�การัณ์'ไม่ พ/งปรัะสงค'ได�ไม่ ได�จุบท ค!า

“ต้อบว่ า ป:จุจุ�ย ก. ท!าให�เก�ดป:จุจุ�ย ข.”

Apr 1

0, 2

02

3

24

อะไรั ค�อ ป:ญหา- ป:จุจุ�ย ก.- ป:จุจุ�ย ข.

“ ผ#�ป6ว่ยเสยชว่�ต้รัะหว่ างผ าต้�ด เน� องจุากกรัะแสไฟฟ9าด�บท�*งโรังพยาบาลิรัะหว่ างเก�ด

พาย�ผ#�ป6ว่ยเสยชว่�ต้?รัะหว่ างผ าต้�ด

กรัะแสไฟฟ9าด�บ

การัเต้รัยม่การัแลิะการัต้อบ

สนองเม่� อเก�ดป:ญหา

ฉ�กเฉ�นของโรัง

”พยาบาลิ

Apr 1

0, 2

02

3

25

ปรัะเภทของสาเหต้� ม่ 2 สาเหต้�หลิ�ก

สาเหต้�พ�เศษ (special cause)“ ”กรัะแสไฟฟ9าด�บ สาเหต้�รั ว่ม่ของรัะบบ (common cause)

“ การัเต้รัยม่การัแลิะการัต้อบสนอง เม่� อ”เก�ดป:ญหาฉ�กเฉ�นของโรังพยาบาลิ

“ ผ#�ป6ว่ยเสยชว่�ต้รัะหว่ างผ าต้�ด เน� องจุากกรัะแสไฟฟ9าด�บท�*งโรังพยาบาลิรัะหว่ างเก�ดพาย�”

Apr 1

0, 2

02

3

26

เม่� อพ�จุารัณ์าห ว่งโซั ของสาเหต้� สาเหต้�เบ�*องต้�นจุะเป2นสาเหต้�ท อย# ใกลิ�

ก�บจุ�ดเก�ดเหต้�ท ส�ดแต้ สาเหต้�รัากจุะเป2นสาเหต้�เช�งรัะบบท อย# ไกลิจุากจุากจุ�ดเก�ดเหต้�- ยาเส� อม่สภาพ - การัต้�ดฉลิากผ�ด-การัรัะบ�ต้�ว่ผ#�ป6ว่ยผ�ดคน- ป:ญหาการัส� อสารั -การัฝึ@กอบรัม่เจุ�า

หน�าท -การัปรัะเม่�นคว่าม่สาม่ารัถ

Apr 1

0, 2

02

3

27

จุะท!า RCA เม่� อไรั ท!าได�ท�*งเช�งรั�กแลิะเช�งรั�บ เช�งรั�บ ค�อ การัว่�เครัาะห'หารัากเหง�าของ

ป:ญหา (Rootcause analysis, RCA) เพ� อการัพ�ฒนาปรั�บปรั�งรัะบบท เก ยว่ข�อง

เช�งรั�ก ค�อ การัว่�เครัาะห'เพ� อต้รัว่จุสอบ รัะบบ (Failure

mode and effect analysis, FMEA)

Apr 1

0, 2

02

3

28

Apr 1

0, 2

02

3

29

ปรัะโยชน'ของการัท!า RCA ช ว่ยให�ม่องเห+น- จุ�ดเส ยงหรั�อจุ�ดอ อนในการักรัะบว่นการั- สาเหต้�ท อย# เบ�*องหลิ�ง- แนว่ทางแก�ไขปรั�บปรั�ง (Action Plan)

ช ว่ยลิดโอกาสเก�ดคว่าม่เส ยงลิงอย างช�ดเจุน

Apr 1

0, 2

02

3

30

ลิ�กษณ์ะท ดของ RCA & ACTION PLAN ม่� งเน�นท รัะบบแลิะกรัะบว่นการั ไม่ ใช การัท!างานของแต้ ลิะบ�คคลิค�ณ์สม่บ�ต้�

• ค�ณ์ว่�ฒ� • รั#�พ�นธ์ก�จุ • รั#�หน�าท • รั#�

กรัะบว่นการั • รั#�ว่�ธ์ท!างาน • รั#�นโยบาย

จุ!านว่น/ ค�ณ์ลิ�กษณ์ะผ#�รั�บบรั�การั • จุ!านว่นผ#�ปฏิ�บ�ต้�งาน • การัปฐม่น�เทศแลิะการัฝึ@กอบรัม่ • การัปรัะเม่�นคว่าม่รั#�คว่าม่สาม่ารัถ • การัก!าก�บด#แลิ • การัส� อสารัรัะหว่ างเจุ�าหน�าท • การัเข�าถ/งข�อม่#ลิข าว่สารัท จุ!าเป2น • การัสน�บสน�นทางเทคโนโลิยท

เพยงพอ • การับ!ารั�งรั�กษาแลิะการับรั�หารั

เครั� องม่�อ • ส� งแว่ดลิ�อม่ทางกายภาพ • รัะบบแลิะกรัะบว่นการัรั�กษา

คว่าม่ปลิอดภ�ย • การัคว่บค�ม่การัเก+บยาแลิะการั

เข�าถ/ง • การับรั�หารัจุ�ดการัการัใช�ยา

Apr 1

0, 2

02

3

31

ลิ�กษณ์ะท ดของ RCA & ACTION PLAN

เรั� ม่จุากสาเหต้�พ�เศษในกรัะบว่นการั(ทางคลิ�น�ก) ไปส# สาเหต้�รั ว่ม่ของรัะบบในองค'กรั

เจุาะลิ/กด�ว่ยค!าถาม่ท!าไม่ ซั!*าแลิ�ว่ ซั!*าอกค�นหาการัเปลิ ยนแปลิงรัะบบแลิะกรัะบว่นการัท

เป2นไปได� โดยปรั�บรัะบบงานหรั�อออกแบบใหม่ Why ?

กบรั�อง ท�องปว่ด ข�าว่ด�บ ไฟด�บ ฟBนเป7ยก ฝึนต้ก

How ?

Apr 1

0, 2

02

3

32

ลิ�กษณ์ะท ดของ RCA & ACTION PLAN

ว่�เครัาะห'อย างถ�ว่นท� ว่- พ�จุารัณ์าป:จุจุ�ยด�านคน (human factor) แลิะ

ป:จุจุ�ยอ� นๆ รัว่ม่ท�*งกรัะบว่นการัแลิะรัะบบท เก ยว่ข�อง- ว่�เครัาะห'รัะบบแลิะกรัะบว่นการัด�ว่ยการัถาม่“ ” ท!าไม่ เป2นช�ดๆ เพ� อด#ว่ าจุะปรั�บแบบ รัะบบงานท จุ�ดใด- ใช�minimum scope of RCA เป2นแนว่ทางส!าหรั�บการัว่�เครัาะห'เหต้�การัณ์'ท รัะบ�ไว่�- รัะบ�จุ�ดเส ยงแลิะผลิท อาจุเก�ดข/*น- พ�จุารัณ์าโอกาสท จุะปรั�บปรั�งกรัะบว่นการัหรั�อรัะบบเพ� อลิดคว่าม่เส ยงในอนาคต้

Apr 1

0, 2

02

3

33

ลิ�กษณ์ะท ดของ RCA & ACTION PLAN

เป2นท น าเช� อถ�อ- ให�ผ#�น!าองค'กรัแลิะผ#�เก ยว่ข�องก�บกรัะบว่นการั/รัะบบม่ส ว่นรั ว่ม่ในการัทบทว่น- ไม่ ม่คว่าม่ข�ดแย�งในผลิการัว่�เครัาะห'แลิะไม่ ท�*งค!าถาม่ค�างไว่�โดยไม่ ม่ค!าต้อบ- ให�เหต้�ผลิ หากม่ข�อสรั�ปว่ าไม่ ม่โอกาสลิดคว่าม่

เส ยงลิงได� ส!าหรั�บกรัะบว่นการั/ รัะบบ ท เห+นว่ าเก ยว่ข�อง- อ�างอ�งว่ารัสารัว่�ชาการัท เก ยว่ข�อง

ผลิการัว่�เครัาะห'จุะต้�องช�ดเจุนถ#กต้�อง จุ!าเพาะ สอดคลิ�องสม่บ#รัณ์' เป2นรัะบบ ลิ/ก กว่�าง (ม่ผลิ

ต้ อการัออกแบบ/ปรั�บรัะบบ)

Apr 1

0, 2

02

3

34

ROOT CAUSE ANALYSIS STEPS

Apr 1

0, 2

02

3

35

จุ�ดต้�*งทม่ท ด

ผ#�ท เก ยว่ข�องใกลิ�ช�ด แลิะม่คว่าม่รั#�เก ยว่ก�บเรั� องน�*นเป2นอย างด

ผ#�ท จุะได�รั�บปรัะโยชน'จุากการั เปลิ ยนแปลิง (ผ#�ม่ส ว่นได�ส ว่นเสย)

ผ#�ท ม่ส ว่นส!าค�ญต้ อคว่าม่ส!าเรั+จุในการัเปลิ ยนแปลิง

ผ#�ท ม่ท�กษะในการัว่�เครัาะห'

Apr 1

0, 2

02

3

36

ศ/กษาป:ญหาข�อม่#ลิท ทม่คว่รัเก+บรัว่บรัว่ม่ซั/ งคว่รั

กรัะท!าโดยเรั+ว่เพ� อป9องก�นการัหลิงลิ�ม่ได�แก ส�ม่ภาษณ์'ผ#�ใกลิ�ช�ดเหต้�การัณ์' แลิะผ#�เก ยว่ข�อง

(Cognitive interview)หลิ�กฐานทางกายภาพหลิ�กฐานทางเอกสารั

Apr 1

0, 2

02

3

37

หาสาเหต้�เบ�*องต้�น(ACTIVE FAILURE OR UNSAFE ACT)

Apr 1

0, 2

02

3

38

Apr 1

0, 2

02

3

39

แนว่ทางการัท!า RCA ใครับ�างคว่รัเข�ารั ว่ม่อย# ในทม่ RCAคว่รัก!าหนดโจุทย'ให�ม่ใจุคว่าม่ส�*นแต้ สม่บ#รัณ์'ว่ าอย างไรั

จุะม่แนว่ทางอย างไรัในการัหาค!าต้อบว่ าเหต้�กา รัณ์'จุรั�งๆ เก�ดข/*นอย างไรั (What

happened?) สาเหต้�เบ�*องต้�น ม่อะไรับ�าง ถาม่ค!าถาม่ Why จุากสาเหต้�เบ�*องต้�นด�งกลิ าว่ อะไรั ค�อ สาเหต้�ท อย# เบ�*องหลิ�ง

อะไรั ค�อ Root cause ของเหต้�การัณ์'ท เก�ดข/*น

Apr 1

0, 2

02

3

40

Apr 1

0, 2

02

3

41

กรัณ์ศ/กษาท 1ต้#�ท!าน!*าเย+นรั.พ. ช+อต้ ด.ช. 5 ขว่บด�บ

สยอง พ อพาแม่ ม่ารั�กษาท รั.พ. โดยน!า ลิ#กชาย 2 คนม่าด�ว่ย จุากน�*นปลิ อยว่� งเลิ น

ต้าม่ปรัะสาเด+ก ต้ อม่าเด+กเครัาะห'รั�าย เหน� อย เลิยไปกดน!*าเย+นม่าด� ม่แลิ�ว่ก+ถ#กไฟ

ด#ดจุนหม่ดสต้�ลิ�ม่ลิง ต้ อหน�าต้ อต้าพ ชาย ซั/ งพ ชายก+รั�องเรัยกขอคว่าม่ช ว่ยเหลิ�อ แม่�

เจุ�าหน�าท รั.พ. จุะรับน!าส งแพทย' เพ� อช ว่ยชว่�ต้แต้ ไม่ ส!าเรั+จุ

ภายหลิ�งเก�ดเหต้� รั.พ. รัะบ�ว่ าเป2นอ�บ�ต้�เหต้�แต้ แสดงคว่าม่รั�บผ�ดชอบต้ อเหต้�การัณ์'ท

เก�ดข/*น โดยแสดงคว่าม่เสยใจุต้ อครัอบครั�ว่เด+กท เสยชว่�ต้แลิะพรั�อม่รั�บผ�ดชอบต้าม่ท พ อแม่ เด+กจุะเห+นสม่คว่รั

Apr 1

0, 2

02

3

42

กรัณ์ศ/กษาท 2 ว่�นท ... เว่ลิา 14.00 น. พยาบาลิได�น!า

ยา (ท ได�รั�บจุากห�องยา) Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv drip in 1 hr ไปให�ต้าม่ค!าส� งการัรั�กษาของแพทย' ให�

ไปปรัะม่าณ์ 25 cc พยาบาลิผ#�รั�บยาจุาก ห�องยา ซั/ งต้รัว่จุใบเสรั+จุยาอกใบหน/ งของผ#�

ป6ว่ย พบว่ าม่ใบเต้�อนปรัะว่�ต้�แพ�ยาCeftriaxone จุ/งได�รับหย�ดยา แลิะ

รัายงานแพทย' อ. เจุ�าของไข�รั�บทรัาบ พรั�อม่ ต้รัว่จุเย ยม่อาการัผ#�ป6ว่ย ซั/ งย�งไม่ พบอาการั

ผ�ดปกต้�หรั�อผ� นแดงต้าม่ต้�ว่ ต้รัว่จุพบเบ�*อง ต้�น พบว่ าผ#�ป6ว่ยม่ Wrist Band ท ข�อม่#ลิ

“ ”ซั/ งเป2นส�ญลิ�กษณ์'ว่ า แพ�ยา

Apr 1

0, 2

02

3

43

กรัณ์ศ/กษาท 3 ผ#�ป6ว่ยชายไทยอาย� 66 ป7 โรัค LGIB and

colitis and bipolar disorder ผ#�ป6ว่ยของ อาจุารัย' ...A.... รั�บไว่�ในหอผ#�ป6ว่ยต้�*งแต้ 29 ก�นยายน 2550 เต้รัยม่จุะต้รัว่จุส องกลิ�องลิ!าไส�

ว่�นท 3 ต้�ลิาคม่ 2550 ขณ์ะผ#�ป6ว่ยอย# โรังพยาบาลิ ไม่ ม่อาการัผ�ดปกต้�ใดๆ ว่�นน*เว่ลิา 06.05 น. ผ#�

ป6ว่ยลิ�กพรัว่ดพรัาดผลิ�กหน�าต้ าง แลิะป7นออกไปท รัะเบยงหน�าต้/กพยาบาลิ ลิ#กน�องเว่รัด/กเข�าไป

พยายาม่ช ว่ยเพ� อน!าต้�ว่คนไข�เข�าม่าโดยจุ�บเส�*อผ#� ป6ว่ยได� แต้ ผ#�ป6ว่ยป:ดม่�อข�ดข�นแลิะพยาบาลิห�ว่หน�า

เว่รัพยายาม่เรัยกผ#�ป6ว่ยเข�าม่า แต้ ผ#�ป6ว่ยไม่ รั�บรั#�แลิะเด�นไปขอบรัะเบยงทรั�ดต้�ว่ลิงน� งแลิะปลิ อยต้�ว่ลิงจุากรัะเบยง

รับโทรัศ�พท'รัายงาน Code J แลิะผ#�อ!านว่ยการัโรัง พยาบาลินอกเว่ลิาน!าผ#�ป6ว่ยไปต้/กอ�บ�ต้�เหต้�เว่ลิา

06.40 น.

Apr 1

0, 2

02

3

44

ค!าถาม่ท านจุะใช�ปรัะโยชน'จุากบทเรัยนครั�*งน*

อย างไรั ถ�าเก�ดเหต้�การัณ์'ข/*นในโรังพยาบาลิ ท านม่ว่�ธ์จุ�ดการัก�บเหต้�การัณ์'ครั�*งน*อย างไรั

ท�*งการัจุ�ดการัหน�างาน การัว่�เครัาะห'หาสาเหต้�อย างเป2นรัะบบแลิะการัป9องก�นการัเก�ดซั!*า1. เก�ดอะไรั2. ท!าไม่จุ/งเก�ด3. ท!าอย างไรัจุ/งป9องก�นการัเก�ดซั!*า

Apr 1

0, 2

02

3

45

Apr 1

0, 2

02

3

46