Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

b. Nomor KTP/NIK :

c. Alamat Sesuai KTP :

RT / RW

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Provinsi : DKI Jakarta

d. Alamat Domisili (*) :

RT / RW

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Provinsi : DKI Jakarta

e. Tempat Lahir :

Tanggal Lahir/Umur : / Umur :

f. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret Salah Satu)

g. Status Perkawinan : Belum Kawin / Sudah Kawin / Pernah Kawin (Coret yang tidak perlu)

h. Nomor Telp / HP : 021 - HP.

i. email :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela, bahwa saya hanya memberikan dukungan terhadap Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017 atas nama: 1. Calon Gubernur : Ir. Basuki Tjahaja Purnama, M.M. 2. Calon Wakil Gubernur : Heru Budi Hartono, S.E., M.M.Dan tidak bersedia / tidak pernah memberikan dukungan kepada Pasangan Calon Yang Lain dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017.

SURAT PERNYATAAN DUKUNGANPASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPROVINSI DKI JAKARTA

TempelFotokopi KTP

Disini

Keterangan:(*) Tidak perlu diisi jika Alamat Domisili sama dengan Alamat Sesuai KTP

Yang Membuat Pernyataan

( ______________________________________________________________ )Nama Jelas Sesuai KTP

Jakarta, / /

Tanggal

Tanggal

Bulan

Bulan

Diisi oleh petugas di sekretariat

Tahun

Tahun

MODEL TA.1-TMN AHOK

AHOKTEMAN

www.temanahok.com

KODE POSKO No. ID