Международные стандарты диагностики и лечения гепатита С

STI/HIV/AIDS ProgrammeWHO/Europe

Международные стандарты диагностики и лечения гепатита С

Анна БоброваБюро ВОЗ в Украине

5 сентября 2009 г.,г. Киев


План доклада

Стандарты лечения и диагностики ВОЗ Современные международные

стандарты диагностики и лечения ВГС-инфекции

Национальный стандарт диагностики и лечения гепатита С у инфицированных ВИЧ


Стандарты лечения и диагностики ВОЗ


Ключевые понятия

Руководство ВОЗ – любой документ, содержащий рекомендации о медицинских вмешательствах, в т.ч. клинических, относящихся к общественному здравоохранению или политике в области здравоохранения.

WHO Handbook for guideline development, March 2008


Ключевые понятия

«Стандартное руководство»: разрабатывается в случае изменения практики или наличия противоречий в отдельной клинической или политической области (например, лечение птичьего гриппа) и не предполагает комплексного обзора проблемы.

«Полное руководство»: предоставляет полный обзор проблемы, включает рекомендации по всем ее аспектам: надзору, диагностике, клиническим мероприятиям, мероприятиям общественного здравоохранения и т.д.



Разработка стандартов: техническая группа

Задачи: разработка, согласование руководства; адвокация внедрения на страновом уровне.

Состав (мультидисциплинарность): эксперты всех релевантных специальностей, методисты, заинтересованные стороны, получатели услуг; широкое региональное представительство.

Глава группы: эксперт-фасилитатор без права «вето».

Отсутствие конфликта интересов.



Категории информации для включения в руководство

Определения/базовые вопросыНапример: Что такое ВИЧ?

Факты/вопросы первостепенной важности

Например: Какова эффективность ПКП ВИЧ-инфекции?

Рекомендации/решенияНапример: Необходимо ли проводить ПКП?

Руководства, обычно, включают все 3 категории информации.



Доказательная база: сбор, оценка, синтез данных

Сведение доказательных данных: систематический обзор (опубликованные и релевантные неопубликованные результаты исследований), мета-анализ (количественный синтез).

Поиск существующих руководств высокого качества с перечнем ссылок (включая систематический обзор)

Оценка доказательных данных – подход GRADE = оценка качества (дизайн исследования, соответствие результатов разных исследований, точность результатов, применимость (внешняя ценность, прямота),

вероятность «смещения» публикаций) + подготовка обобщенных результатов (http://www.gradeworkinggroup.org/members/balance/htm)

«сильные» и «слабые» рекомендации


http://www.gradeworkinggroup.org/members/balance/htm


Внедрение руководств в практику

Экономические факторы (доступность ресурсов, экономическая эффективность и стоимость отдельных мероприятий) должны учитываться при разработке стандартов.

Перед официальным внедрением в практику (утверждением) – «общественные слушания» с привлечением экспертов.

Создание «благоприятной среды» для внедрения рекомендаций на национальном и региональном уровне.



Современные международные стандарты диагностики и лечения ВГС-инфекции


Британский национальный протокол ведения вирусных гепатитов А, В и С, 2008

4-е издание протокола 1998 годаСтруктура протокола: Информация о процедуре разработки протокола Этиология Передача ВГС Клиническая характеристика Диагностика Лечение Беременность и грудное вскармливание Сексуальные и другие контакты Наблюдение Скрининг и первичная профилактика Результаты, подлежащие учету (индикаторы)

United Kingdom National Guidelines on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2008


ВИЧ, вирусный гепатит и ИППП: руководство для первичного звена, 2008

Структура протокола (вопросы, касающиеся ВГС-инфекции):

1. Этиология, течение, эпидемиология;

2. Оценка риска, клиническая оценка;3. Инфицирование и острый ГС;4. ХГС: клиника, тестирование,

ведение случая на первичном уровне; совместное ведение и перенаправление и др.;

5. ПВТ ГС: показания, препараты, схемы, побочные эффекты;

6. Стандартные меры безопасности и ИК;

7. Юридическая ответственность в сфере ВГ и ВИЧ;

8. Контакты и ссылки;9. Клинические случаи, блок-схемы,

анкеты, графики.

HIV, vital hepatitis and STIs: a guide for primary care, 2008 Edition, Australian Society for HIV Medicine


Диагностика, ведение и лечение гепатита С. Практическое руководство Американской

ассоциации изучения заболеваний печени, 2004

Структура руководства: Введение Тестирование и консультирование Лабораторное обследование Первичная терапия ВГС-инфекции Повторное лечение пациентов, не ответивших на предыдущий

курс лечения Особые группы пациентов Общие вопросы ведения пациентов Выводы

AASLD Praqctical Guideline/ Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C, 2004.


Руководство CDC, 2006

Общая характеристика Диагностика и лечение Профилактика


Стандарты диагностики ХГС

Группа рекомендаций

Великобритания Австралия США (AASLD)

Целевые группы для скрининга (группы повышенного риска)

ПИН, гемофилия, реципиенты крови (до 1990), уколы потенциально инфицированной иглой, половые партнеры ВГС+, ЖСБ, МСМ, ЛЖВ, татуаж, злоупотребление алкоголем, освобожденные из МЛС

Профессиональный риск (медработники); ПИН, татуаж и/или пирсинг, гемотрансфузии и медицинские/ стоматологические процедуры; уколы иглами или профессиональный риск; пребывание в МЛС.

ПИН, ЛЖВ, гемофилия (до 1987), гемодиализ, необъяснимое ↑ аминотрансфераз, реципиенты крови и органов (от ВГС+ донора или до июля 1992); дети от ВГС+ матерей, медработники; укол загрязненной иглой; половые партнеры ВГС+

Выявление случая ИФА, ПЦР РНК ВГС ИФА, ПЦР РНК ВГС, ограниченно- иммуный блоттинг

United Kingdom National Guidelines on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2008HIV, vital hepatitis and STIs: a guide for primary care, 2008 Edition, Australian Society for HIV Medicine



Стандарты лечения ХГС

Группа рекомендаций

Великобритания Австралия США (AASLD)

Диагностика перед ПВТ

ПЦР РНК ВГС (количественно), генотипирование

Биопсия Не обязательна для начала ПВТ, но может рекомендоваться с целью уточнения диагноза и прогноза

Лечение хронического гепатита С

Препараты ПЕГ-ИФН + рибавирин

ПЕГ-ИФН 2а, ПЕГ-ИФН 2b + рибавирин

ПЕГ-ИФН + рибавирин

Длительность лечения в зависимости от генотипа ВГС

1 другие 2, 3 1,2,3,4,5,6ЦП, МФ

1* 2,3**

24-72 нед.

14-24 нед.

24 нед.

48 нед. 48 нед. 24 нед.

Оценка эффективности ПВТ

12, 24, 48, 72 недели после начала ПВТ * Доза рибавирина: 1000-1200 мг/сут** Доза рибавирина: 800 мг/сут

United Kingdom National Guidelines on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2008HIV, vital hepatitis and STIs: a guide for primary care, 2008 Edition, Australian Society for HIV Medicine



Национальный стандарт диагностики и лечения

гепатита С у инфицированных ВИЧ


Рекомендации ВОЗ

www.euro.who.int/aids

http://www.euro.who.int/aids


Исследования эффективностиПВТ ХГС у инфицированных ВИЧ

До лечения, лечение, результаты APRICOT(n = 289)

RIBAVIC(n = 205)

ACTG 5071(n = 66)

PRESCO(n = 389)

Тип Пег-ИФН Alfa-2a Alfa-2b Alfa-2a Alfa-2a

RBV дозы 800 мг/д 800 мг/д Збільшення 600→1000

мг/д

1000-1200 мг/д(якщо маса > 75 кг)

ПИН (% пациентов) 62% 81% 80% 89.5%

Цирроз печени (% пациентов) 15% 18% 11% 8.7%

HCV генотипы 1 или 4 (% пациентов)

67% 69% 77% 61%

Медиана CD4+ (кл/мкл) 520 525 492 546

ВААРТ (% пациентов) 84% 82% 85% 74%

Преждевременное прерывание лечения (% пациентов)

25% 36% 12% 27.8%

ETR (ITT) (% пациентов) 49% 36% 41% 67.3%

УВВ (ITT) (% пациентов)

40% 27% 27% 49.6%


КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ С У ДОРОСЛИХ, ХВОРИХ НА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від 30.12.2008 № 826


Алгоритм начала лечения у пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ

Пациенты АРТ Лечение ХГС

Которые не получалиАРТ

Нет показаний к началу АРТ (количество CD4 > 350 кл/мкл) →

Сначала проводят ПВТ ХГС.

Есть показания к началу АРТ(количество CD4 от 200 до 350 кл/мкл) →

Начинают АРТ, потом присоединяют ПВТ ХГС

Количество CD4 <200 кл/мкл → Начинают АРТ и, при условии ее стабильности и удовлетворительной переносимости, начинают лечение ХГС

Которые получают АРТ

Продолжают АРТ, но, по возможности заменяют диданозин (ddI), зидовудин (ZDV), ставудин (d4T), абакавир (АВС), невирапин (NVP), ифавиренц (EFV) на другие препараты соответствующих классов.В отдельных случаях следует обдумать возможность прерывания АРТ до окончания курса ПВТ ХГС по настоянию пациента, если количество CD4 никогда не снижалось <300-350 кл/мкл

Лечат ХГС, если CD4> 200 кл/мкл

Клінічний протокол діагностики і лікування вірусного гепатиту С у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію, 2008


Препараты и дозы для лечения ХГС у инфицированных ВИЧ в Украине

«Золотой стандарт»: комбинация ПЕГ-ИФН α-2аили α-2в и рибавирина (обычно, 48 недель):

ПЕГ-ИФН альфа 2a – 180 мкг один раз в неделю

или ПЕГ-ИФН альфа 2в – 1,5 мкг/кг один раз в

неделю+ Рибавирин – 1000-1200 мг/д (генотип 1 или 4)

или 800 мг/сут (генотип 2 или 3)

Клінічний протокол діагностики і лікування вірусного гепатиту С у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію, 2008


ПВТ ХГС у инфицированных ВИЧ

Нед 4 Нед 12 Нед 24 Нед 48 Нед 72

HCV РНКотр.

HCV РНКпол.

> 2 log снижениеРНК HCV

< 2 log снижениеРНК HCV

HCV-RNAотр.

HCV-RNAпол.

Г 2/3

Г 1/4

СТОП

СТОП

Г 2/3

Г 1/4

24 нед.лечения *

48 нед.лечения

72 нед.лечения

* У пациентов с низкой ВН ВИЧ в начале и минимальным фиброзом

Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel, Benhamou Y, peters

M, Mauss S, Brau N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J. AIDS 2007 in press


Внедрение протокола в практику

Централизованно (МЗ): закупка препаратов для проведения ПВТ (421 курс ПВТ в 20 регионов), распределение препаратов и учет остатков;

Обучение специалистов: тренинги для врачей и МДК центров СПИД;

МиО: разработка и сбор отчетных форм о проведении ПВТ и использовании препаратов; оценка эффективности программы; сбор и анализ региональных потребностей;

Адвокация, планирование и финансирование мероприятий.


Лечение ХГС у инфицированных ВИЧ в Украине

(по данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МЗ Украины)

Состоянием на 01.04.2009:- продолжали лечение ХГС - 259 пациентов- завершили лечение ХГС и находятся под наблюдением - 50

Прервали лечение по причине (всего 15,5%):- выраженные побочные действия – 20 (6,5%)- отсутствие ответа на терапию – 19 (5,2%)- отказ от лечения – 9 (2,9%)

Смерть пациентов – 2 случая


Health & Medicine

Международные стандарты диагностики и лечения гепатита С