Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита

Лысенко Михаил Валентинович

Заболеваемость острым панкреатитомЗаболеваемость острым панкреатитом

1970 1980 1990 2010 годы

В Россиизаболеваемость

38 на 100 000 в год

За последние 30 лет заболеваемость острым панкреатитом выросла в 40 раз

Летальность 22,7-23,6%(Савельев В.С.)

Распределение больных, лечившихся в ГВКГ Распределение больных, лечившихся в ГВКГ

им. Н.Н. Бурденко с 1995 по 2005 гг., им. Н.Н. Бурденко с 1995 по 2005 гг., по возрасту и полупо возрасту и полу

Возрастная группаВозрастная группа Возраст Возраст больныхбольных МужМуж ЖенЖен ВсегоВсего

МолодыеМолодые 18-2918-29 77 -- 77

Младший средний возрастМладший средний возраст 30-4430-44 175175 2222 197197

Старший средний возрастСтарший средний возраст 45-5945-59 287287 3131 318318

ПожилыеПожилые 60-7460-74 228228 4545 273273

Преклонный возрастПреклонный возраст старше 75старше 75 3232 33 3535

ВсегоВсего 729729 101101 830830

Однотипные группы острого панкреатитаОднотипные группы острого панкреатитапо степени и масштабу первоначального по степени и масштабу первоначального

поражения поджелудочной железыпоражения поджелудочной железы

мелко-мелко-очаговыйочаговый

крупно-крупно-очаговыйочаговый

субто-субто-тальныйтальный

тоталь-тоталь-ныйный

отечныйотечный 551551

жировойжировой 5656 4545 1199 1212

смешанныйсмешанный 88 1818 1111 99

геморрагическийгеморрагический 11 99 1414 1515

«Определение лишь микробиологической формы панкреонекроза не всегда достоверно коррелирует с точным прогнозом заболевания. С позиции рационального выбора лечебной тактики оптимальной является информация о масштабе некротического поражения и тяжести системных полиорганных нарушений. В этой связи верификация инфекции при панкреонекрозе является важным, но не единственным, фундаментальным правилом в выборе хирургической тактики.»

Bradley E.G., Rattner D.W., 1996

Клинико-морфологические группы Клинико-морфологические группы острого панкреатита и острого панкреатита и

распределение больныхраспределение больных

9,8%

6,7%2,9%7,5%

73,1%

АбортивныйОчаговый ПНМассивный ПНТотально-субтот ПНБилиарный

• интерстициальный серозный панкреатитинтерстициальный серозный панкреатит• мелкоочаговый жировой панкреонекрозмелкоочаговый жировой панкреонекроз

Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита

607 больных - 73,1%607 больных - 73,1%

• обратимые структурные изменения затрагивают ацинусы и межуточную ткань;обратимые структурные изменения затрагивают ацинусы и межуточную ткань;• процесс не выходит за пределы ПЖ;процесс не выходит за пределы ПЖ;• между факторами повреждения и ингибирования существует паритетмежду факторами повреждения и ингибирования существует паритет


• увеличение дорзовентральных размеров при увеличение дорзовентральных размеров при сохранении четкости границ железы;сохранении четкости границ железы;

• отсутствие эхонегативных сигналов;отсутствие эхонегативных сигналов;• отсутствие жидкостных скоплений в сальниковой отсутствие жидкостных скоплений в сальниковой

сумке и брюшной полости.сумке и брюшной полости.

Базовая терапия Базовая терапия в условиях общехирургического отделенияв условиях общехирургического отделения

• Голод (2-3 суток) с разрешением приема (до 500,0) минеральных вод.Голод (2-3 суток) с разрешением приема (до 500,0) минеральных вод.• Аспирация желудочного содержимого.Аспирация желудочного содержимого.• Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.• Снятие болевого синдрома.Снятие болевого синдрома.• Новокаиновая блокада круглой связки печени.Новокаиновая блокада круглой связки печени.• При необходимости блокаду повторяли через 12 часов.При необходимости блокаду повторяли через 12 часов.• Купирование тошноты, рвоты.Купирование тошноты, рвоты.• Подавление секреции поджелудочной железы и желудка:Подавление секреции поджелудочной железы и желудка:• Связывание циркулирующих в средах организма ферментов и другие Связывание циркулирующих в средах организма ферментов и другие

активных субстанций.активных субстанций.• Инфузионная терапия.Инфузионная терапия.


Лечение в общехирургическом стационареЛечение в общехирургическом стационарепо стандартной схеме.по стандартной схеме.Средняя длительность лечения – 10-12 днейСредняя длительность лечения – 10-12 дней

Осложнения – 0%Осложнения – 0% Летальность – 0%Летальность – 0%

• масштаб первоначального поражения ПЖ масштаб первоначального поражения ПЖ не превышает 30%;не превышает 30%;

• некроз смешанный с преобладанием жирового некроз смешанный с преобладанием жирового компонента;компонента;

• структурные изменения распространяются на дольки, структурные изменения распространяются на дольки, междольковые протоки, межуточную ткань;междольковые протоки, межуточную ткань;

• процесс деструкции выходит за пределы ПЖ, процесс деструкции выходит за пределы ПЖ, распространяясь на парапанкреатическую клетчатку.распространяясь на парапанкреатическую клетчатку.

Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз

81 больной - 9,8%81 больной - 9,8%

Трансформация некроза:Трансформация некроза:- исход в фиброз;- исход в фиброз;- формирование ложной кисты;- формирование ложной кисты;- формирование абсцесса.- формирование абсцесса.


УЗИ признаки:УЗИ признаки:• увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;• потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;• появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.

КТ признаки :КТ признаки :3 балла по шкале 3 балла по шкале E.Balthazar:E.Balthazar:• локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными

включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;• единичные жидкостные образования вне ПЖединичные жидкостные образования вне ПЖ..


Лапароскопическая Лапароскопическая диагностикадиагностика

• выпот в брюшной полости;выпот в брюшной полости;• выбухание малого сальника;выбухание малого сальника;• очаги стеатонекроза;очаги стеатонекроза;• стекловидный отек брюшины и ее связочного аппарата;стекловидный отек брюшины и ее связочного аппарата;• увеличенный и напряженный желчный пузырь у больных с преимущественным увеличенный и напряженный желчный пузырь у больных с преимущественным поражением головки ПЖ.поражением головки ПЖ.


• экстренная лечебно- экстренная лечебно- диагностическая диагностическая лапароскопия;лапароскопия;• лечение в условиях лечение в условиях отделения реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапииинтенсивной терапии

Ключевые моменты интенсивной терапии

• Антибактериальная терапия (с использованием карбепеменов, фторхинолонов и цефалоспоринов IV поколения)

• Подавление секреции поджелудоч-ной железы (сандостатин, октреотид)

• Раннее искусственное энтеральноелечебное питание (с использованиемолигопептидных смесей с глутамином) и парентеральным введением дипептавена


0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30

APACHE II

APACHE III

Балл физиологических показателейAPACHE II, APACHE III

Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия

ПоказателиПоказатели

ГруппаГруппа

№ № 11Основн. Основн. группагруппа

N=N=3030 N=N=8181

Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 15,615,6 10,510,5Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 43,743,7 27,927,9Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных

сахарный диабет, %сахарный диабет, %

хронический панкреатит, %хронический панкреатит, %6,76,7

10,010,07,47,4

4,94,9

Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности

инвалидность, %инвалидность, %

переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, %--

7,47,4--

12,312,3


Эффективность интенсивной терапии Эффективность интенсивной терапии в комплексе с лечебно-диагностической в комплексе с лечебно-диагностической

лапароскопией при очаговом панкреонекрозелапароскопией при очаговом панкреонекрозе

Гнойные осложненияГнойные осложнения40,0%40,0%

18,5%18,5%

Необходимость лапаротомий на Необходимость лапаротомий на одного больногоодного больного

0,260,26

0,040,04

ЛетальностьЛетальность10,0%10,0%

1,2%1,2%

• - первоначальный масштаб поражения ткани - первоначальный масштаб поражения ткани ПЖ от 30 до 60%;ПЖ от 30 до 60%;

• морфологическая основа – смешанный ПН с морфологическая основа – смешанный ПН с преобладанием геморрагического;преобладанием геморрагического;

• - деструкция распространяется на забрюшинную - деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку и органы, окружающие железу;клетчатку и органы, окружающие железу;

• - процесс имеет фазовый характер, - процесс имеет фазовый характер, трансформируясь в РСВО.трансформируясь в РСВО.

Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз

56 больных - 6,7%56 больных - 6,7%

Масштаб некроза поджелудочной железы и Масштаб некроза поджелудочной железы и окружающей клетчатки превышает возможности окружающей клетчатки превышает возможности защитных сил организма и комплексной защитных сил организма и комплексной интенсивной терапии с использованием методов интенсивной терапии с использованием методов малоинвазивной хирургии.малоинвазивной хирургии.


УЗИ признаки:УЗИ признаки:• увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;• потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;• появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;• появление очагов деструкции в забрюшинной клетчатке.появление очагов деструкции в забрюшинной клетчатке.

КТ признаки :КТ признаки :4 балла по шкале 4 балла по шкале E.Balthazar:E.Balthazar:• локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными

включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;• инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки;• множественные жидкостные образования вне ПЖмножественные жидкостные образования вне ПЖ..


• лечебная программа, лечебная программа, применяемая при очаговом применяемая при очаговом панкреонекрозепанкреонекрозе

в качестве в качестве предоперационной подготовки предоперационной подготовки

Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз• предоперационная подготовка предоперационная подготовка – сдерживание инфекции в – сдерживание инфекции в некротических очагах до некротических очагах до завершения секвестрациизавершения секвестрации• хирургическое лечение хирургическое лечение (через 12-14 суток)(через 12-14 суток)


Балл физиологических показателейAPACHE II, APACHE III, SAPS


Привентивная операцияПривентивная операция

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40

APACHE II

APACHE III

SAPS


Балл органной дисфункцииMODS, SOFA


Привентивная операцияПривентивная операция

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40

MODS

SOFA



№ № 11ГруппаГруппа


N=41N=41 N=38N=38 N=56N=56

Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 28,428,4 24,624,6 19,419,4Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 78,678,6 68,468,4 55,355,3Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных


хронический панкреатит, %хронический панкреатит, %24,024,0

32,032,020,720,7

24,124,124,524,5

16,316,3



переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, %32,032,0

28,028,013,813,8

20,720,716,316,3

18,418,4

Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз56 больных56 больных

Эффективность привентивных операций Эффективность привентивных операций при массивном панкреонекрозепри массивном панкреонекрозе

Гнойные осложненияГнойные осложнения100,0%100,0%

26,8%26,8%

Число гнойных осложнений на Число гнойных осложнений на одного больногоодного больного

4,14,1

0,40,4


12,5%12,5%

• поражение более 60% ткани поджелудочной железыпоражение более 60% ткани поджелудочной железы• морфологическая основа – геморрагический морфологическая основа – геморрагический колликвационный тип некроза;колликвационный тип некроза;• процесс развивается молниеносно (часы);процесс развивается молниеносно (часы);• деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку, деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку, органы забрюшинного пространства и брюшной полости, органы забрюшинного пространства и брюшной полости, опосредованно вовлекая в патологический процесс все опосредованно вовлекая в патологический процесс все органы и системы организма.органы и системы организма.• у всех больных запредельная эндогенная интоксикация, у всех больных запредельная эндогенная интоксикация, проявляющаяся панкреатогенным шоком.проявляющаяся панкреатогенным шоком.• склонность к раннему инфицированию некротических склонность к раннему инфицированию некротических тканей (3-6 сутки); тканей (3-6 сутки); • рефрактерность к консервативной терапии.рефрактерность к консервативной терапии.

Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз

24 больных24 больных

• Клиническая картина:Клиническая картина:панкреатогенный шок;панкреатогенный шок;Ranson –Ranson – 9-11 баллов; 9-11 баллов;APACHE II APACHE II – 17-20 баллов.– 17-20 баллов.

• УЗИ:УЗИ:верхний этаж брюшной полости представлен верхний этаж брюшной полости представлен

эхонеоднородной зоной, исключающей дифференцировку границ эхонеоднородной зоной, исключающей дифференцировку границ органов и крупных сосудов.органов и крупных сосудов.• КТ:КТ:

изменения соответствуют 5 баллов изменения соответствуют 5 баллов E.BalthazarE.Balthazar• Лапароскопия:Лапароскопия:

геморрагическая жидкость в брюшной полости (1,5-2,0 л);геморрагическая жидкость в брюшной полости (1,5-2,0 л);отек и геморрагическая имбибиция брюшины.отек и геморрагическая имбибиция брюшины.


ДиагностикаДиагностика


Задачи:Задачи:• выведение из шока, лечебная выведение из шока, лечебная программа, применяемая при программа, применяемая при очаговом панкреонекрозе;очаговом панкреонекрозе;

Дренирование грудного лимфатического протока



Ранняя операцияРанняя операция

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30

MODS

SOFA

Балл органной дисфункцииMODS, SOFA


Задачи:Задачи:• выведение из шока, лечебная выведение из шока, лечебная программа, применяемая при программа, применяемая при очаговом панкреонекрозе;очаговом панкреонекрозе;• хирургическое лечение хирургическое лечение (в первые 24-48 часов)(в первые 24-48 часов)

Объем операции:Объем операции:- мобилизация поджелудочной железы;мобилизация поджелудочной железы;- дренирование дренирование

парапанкреатической клетчатки;парапанкреатической клетчатки;- превентивное дренирование путей превентивное дренирование путей

распространения деструктивного распространения деструктивного процесса;процесса;

- формирование бурсооментостомы с формирование бурсооментостомы с последуюшими программными последуюшими программными санациямисанациями


24 больных24 больных

Деструкция поджелудочной железы




N=N=1818 N=N=2424

Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 42,042,0 31,631,6Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 101,2101,2 82,482,4Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных


хронический панкреатит, %хронический панкреатит, %100100

--100100

28,628,6



переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, %75,075,0

25,025,064,364,3

35,735,7

Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз24 больных24 больных

Эффективность ранних операций Эффективность ранних операций при тотально-субтотальном панкреонекрозепри тотально-субтотальном панкреонекрозе

Летальность, обусловленная Летальность, обусловленная эндогенной интоксикациейэндогенной интоксикацией

44,4%44,4%

16,7%16,7%

Летальность от гнойных Летальность от гнойных осложненийосложнений

33,3%33,3%

25,0%25,0%


41,7%41,7%

Лечебно-диагностический алгоритмЛечебно-диагностический алгоритмКонсервативная терапия

в общехирургическом отделении

Лечебно-диагностическая лапароскопия Интенсивная терапия в ОРИТ

Нет

Да

Да,48-72 часа

Отсроченная операцияна 12-14 сутки

Нет

Ранняя операциячерез 48-72 часа

УЗИ, КТ, ФГДСУЗИ, КТ, ФГДСОстрый панкреатитОстрый панкреатит

Деструкция Деструкция поджелудочной железыподжелудочной железы

Объем деструкции поджелудочной железыОбъем деструкции поджелудочной железы

Некроз Некроз >> 60% 60% Некроз 30 - 60%Некроз 30 - 60% Некроз Некроз << 30% 30%

Тотально-субтотальныйТотально-субтотальный МассивныйМассивный ОчаговыйОчаговый

Продолжена интенсивная терапия

Да,48-72 часа Да,

9-11 сут

Да,9-11 сут

Прогрессирование органной дисфункции

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание

Science

Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита