Ю. С. Смолкин

А. А. Чебуркин

Атопический дерматит:

введение в проблему

Атопия –

это генетически детерминированная

способность организма к продукции

избыточного количества IgE к низким

дозам различных аллергенов

(как правило, белков).

Johansson S. et al., 2001

Атопический дерматит –

смешанные типы очаговой и

генерализованной лихенификации,

генерализованные нейродермиты или

манифестация атопии.

Wise & Sulzderger

предложили термин «атопический дерматит»

Сложившееся представление об атопическом

дерматите

Хроническая рецидивирующая форма кожного

воспаления, нарушающая функции

эпидермального барьера, что достигает

наивысшей точки в сухой коже при lgE –

опосредованной чувствительности к пищевым и

окружающим аллергенам

Участки красной и воспаленной кожи различного размера:

• маленькие: папулы (1)

• большие: бляшки (2)

Шелушение (3)

Сухость кожи (4)

Лихенификация (уплотнение) (5)

• сухость

• утолщение

• усиленный рисунок кожи

Зуд (6)

Расчесы (7): точечные или линейные повреждения кожи, вызываемые царапанием

1

2 3

6 4

7

5

Характерные признаки и симптомы

Периваскулярная инфильтрация

Нормальная Отёк

Гипертрофия Образование чешуек

Лимфоцитами, моноцит-макрофагами,

дендритными клетками, эозинофилами

Эпидермальный внутриклеточный отёк

(спонгиоз)

Гистологические особенности стадий

атопического дерматита

Новорожденные/

до 1 – 1,5 лет

Дети 1,5 – 7 лет/

подростки

Взрослые

Возрастные стадии атопического дерматита

Bieber: Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008

Области поражения кожи

Лицо, волосистая часть головы,

затылок, конечности

(разгибательная поверхность)

Лицо, конечности (сгибательная

поверхность суставов), затылок, тыльная

поверхность конечностей

Голова/шея, конечности, сгибательная

поверхность, кисти рук-стопы

Дерматологические осложнения, аллергический контактный дерматит, простой (раздражительный) контактный дерматит,

присоединение бактериальной/вирусной/грибковой инфекции

Частые сопутствующие заболевания, пищевая аллергия, астма, аллергический ринит

Ошибки, связанные с диагностикой:

Неверный диагноз

Нет четкого определения атопического дерматита

Не используются критерии диагностики атопического

дерматита

Не проводится дифференциальная диагностика: чаще –

педиатрами: любая сыпь, особенно у детей раннего возраста

диагностируется как атопический дерматит

Использовать критерии диагностики

Всегда помнить о необходимости дифференциальной

диагностики и проводить ее

При наличии атопического дерматита помнить о его

генетически обусловленных причинах

Как избежать ошибок в диагностике?

Критерии диагноза:

Международного соглашения не существует

Проблема касается различных медицинских специальностей:

• дерматолог, педиатр, аллерголог

Значимые диагностические критерии

• первоначальные критерии, предложенные Hanifin & Rajka

• более достоверные критерии: U.K. Working Party diagnostic

criteria (Williams et al. Br J Dermatol 1994)

Зуд кожи

Сухость кожи (практически постоянная)

Обычно начинается ранее 2-х летнего возраста

Хроническое рецидивирующее течение: симптомы то появляются,

то исчезают

Утолщение и уплотнение кожи по мере течения заболевания

Атопия или ее риск:

• наличие у ближайших родственников аллергического

заболевания (астмы, ринита, АД)

• положительные результаты лабораторных тестов на аллергию

(повышение IgE) – нет при неаллергических формах АД (!)

Основные критерии диагноза атопического

дерматита в повседневной практике

Дифференциальный диагноз атопического

дерматита

Инфекционные заболевания и инфестации (дерматофитозы,

чесотка, повторные инфекции Staphylococcus aureus и Нerpes

simplex, а также ВИЧ инфекции)

Метаболические болезни (тирозинемия и гистидинемия)

Неопластические заболевания (кожная T-клеточная лимфома,

гистиоцитоз X)

Другие хронические воспалительные заболевания кожи, включая

псориаз

Другие дерматиты: себорейный, контактный (простой и

аллергический), нумулярная (микробная) и дисгидротическая

экзема

Иммунодефициты, ассоциированные с экзематозными

высыпаниями (Wiskott-Aldrich синдром, DiGeorge синдром,

тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, атаксия -

телеангиэктазия, синдром гипериммуноглобулинемии E)

Дифференциальный диагноз атопического

дерматита

Наиболее часто АД приходится

дифференцировать со следующими

заболеваниями

Контактный дерматит

Себорейный дерматит

Микробная экзема

Дисгидротическая экзема

Чесотка

Вирусные экзантемы

• фолликулярный кератоз

Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь

При дифференциальной диагностике АД следует

также помнить о:

Синдроме Джанноти – Крости (Acrodermatitis papulosa eruptiva

infantilis (Crosti-Gianotti-Syndrom)

Энтеропатическом акродерматите

Синдроме Вискотта – Олдрича

Герпетиформном дерматите Дюринга

Гипериммуноглобулинемии Е

Синдроме Неттертона

Розовом лишае

Фолликулярном кератозе

Кандидозе кожи

Экземе Капоши

15%

30%

Взрослые Дети

2001-2008

гг.

Эпидемиология атопического дерматита

70-80е годы

ХХ века 2%

10%

Генетическая предрасположенность:

– Сухость кожи/ дефект липидного слоя эпидермиса

– Воспаление

• неиммунное (псевдоаллергические реакции)

• гиперчувствительность замедленного типа (Th1 тип

иммунного ответа)

• атопия (Th2 тип иммунного ответа, IgE - опосредованные

иммунные реакции)

Психосоматические нарушения

Бактериальная колонизация

Вегетативная дисфункция

Доказанные составляющие этиопатогенеза

атопического дерматита

Генетика атопического дерматита

Гены, возможно

связанные с

атопическим

дерматитом

Совпадение

проявлений

атопического

дерматита

Монозиготные близнецы – 77%

Дизиготные близнецы – 15%

3q21, 1q21, 16q,

17q25, 20p,

3p26, 5q31-33

Более, чем у 50% детей, заболевших до 2 лет, не установлена

IgE – гиперчувствительность к аллергена (появляется позже)

Первые 6 месяцев жизни 45% всех случаев

проявления болезни

До 1 года жизни 60%

До 5 лет 85%

Эпидемиология атопического дерматита

Около 70% из этих детей выходят в период стойкой ремиссии

в юношестве

Особенность кожной чувствительности при АД

В основе атопического дерматита - иммуноопосредованное

высвобождение провоспалительных медиаторов с развитием

гиперреактивности

На эту гиперреактивность накладывается нарушенное

тактильное ощущение: люди, не страдающие атопическим

дерматитом, воспринимают небольшое механическое

раздражение кожи как прикосновение, такое раздражение при

атопическом дерматите воспринимается как зуд

Нарушение процесса образования рогового слоя

кожи при атопическом дерматите

Микроскопически при АД: Выраженное снижение плотности

корнеоцитов и количества межклеточных липидов

Дефект программы терминальной дифференцировки

корнеоцитов (уплотнения цитоплазмы, ороговения,

высвобождения липидов)

Обнаружены избирательные дефекты экспрессии множества

генов, кодирующих роговой слой кожи

Возникновение АД связано с хромосомой 1q21:

• содержит гены комплекса дифференцировки эпителия:

необходимых компонентов формирования эпидермиса

Нарушение процесса образования рогового слоя

кожи при АД

Наибольшее повреждение – гена лорикрина:

• Лорикрин - поздний белок эпидермальной дифференцировки

• Основной компонент эпидермиса (более 70%)

• Известные мутации гена описаны при доминантно

наследуемом гиперкератозе, лорикриновой кератодерме

(син. - синдром Vohwinkel с ихтиозом)

Мутации Филаггрина у детей с тяжелым АД

Филаггрин (ФЛГ)

• мутации ФЛГ/(R501X и 2282del4) четко ассоциированы с АД,

астмой (в сочетании с АД):

• отдельно от АД ассоциации с астмой нет

• у 26,7% пациентов с АД, но и у 14,4% детей без АД

• слабая ассоциация с тяжестью болезни

• скорее всего, есть еще гены в комплексе дифференцировки

эпителия, ответственные за АД

Мутации генов дельта (5) и дельта (6) десатураз

Полиморфизм генов дельта(5) и дельта (6) десатураз (FADS1

and FADS2)

• в высокой степени ассоциирован с концентрацией омега-3 и

омега-6 полиненасыщенных жирных кислот

Соотношение и количество длинноцепочечных

полиненасыщенных жирных кислот, их измененная

концентрация в фосфолипидах играют роль в возникновении и

течении АД

Основные методы лечения больных АД

Наружная противовоспалительная терапия

Устранение причинных факторов, вызывающих обострение

(аллергенных и неаллергенных триггеров)

Восстановление гидролипидного состава эпидермиса (лечебно-

косметический уход за кожей)

Наружное и системное лечение при атопическом

дерматите

Наружная терапия Системная терапия

Наружные противовоспалительные:

Основные:

• Глюкокортикостероиды

наружного применения

Дополнительные:

• Ингибиторы кальциневрина

• Устранение триггеров

• Средства, восстанавливающие

гидролипидный слой кожи

• Антисептики

• Антибиотики

Антигистамины при зуде При частых рецидивах или

тяжелом течении (в зависимости от ведущего звена патогенеза): • Иммуноглобулины • Иммуномодуляторы • Нейровегетотропные средства • Системные

глюкокортикостероиды • АСИТ

Ошибки лечения АД, связанные с неоправданным

увлечением системной терапией

Акцент на лечении сопутствующих (или даже несуществующих

заболеваний (дисбактериоз кишечника) в надежде получить

ремиссию дерматита, пренебрегая противовоспалительным

наружным лечением и уходом за кожей

Полипрагмазия

Чрезмерная надежда на эффективность элиминационных

мероприятий

Отношение к наружной терапии как к неосновной, дополнительной

- (временной помощи пациенту)

Разочарование в неправильно проводимой наружной терапии

«Перекос» в сторону поиска и лечения сопутствующих АД

заболеваний, их оценка как причины АД.

Эти заболевания – не причина, а возможные

дополнительные «провокаторы» воспаления кожи

Ошибка при лечении больных АД

Правильная последовательность (алгоритм)

противовоспалительной терапии АД

Ликвидация инфекции с помощью дезинфицирующих растворов

(например хлоргексидином)

Применение антибактериальных и противогрибковых

препаратов (борьба с быстрым наслоением золотистого

стафилококка, малассезии, часто кандиды)

Основной этап – ликвидация воспаления кожи с помощью

наружных кортикостероидов

Практическое воплощение алгоритма терапии АД

Ликвидация инфекции с помощью дезинфицирующих растворов в

первые 1-3 суток

Применение комбинированных средств, содержащих

антибактериальный, противогрибковый и кортикостероидный

компоненты (пример: Тридерм)

Основной этап – ликвидация воспаления кожи с помощью

наружных кортикостероидов (пример: метилпреднизолона

ацепонат (Адвантан))

Практическое воплощение алгоритма терапии

атопического дерматита

Внимание!

Наружная кортикостероидная терапия применяется до

полной ликвидации признаков воспаления, на фоне чего

и после чего применяется активное увлажнение с

помощью современных средств восстановительной

лечебной косметики с нарастающей активностью, что

сводит до минимума возможность рецидивирования

заболевания.

Ждем ваших вопросов,

Готовы к дискуссии.

Спасибо за внимание!