Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального

Рекомендации Европейского общества

клинического питания и метаболизма (ESPEN)

по применению парентерального питания в интенсивной терапии

Под редакцией профессора Шестопалова А. Е. и профессора Свиридова С. В.Перевод: Буш А. А.

Опубликовано: “Clinical Nutrition”, 2009; 28:359-479

Уважаемые коллеги!

Настоящие Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2009 г. являются чрезвычайно полезным и необходимым пособием, позволяющим врачам различных специальностей принять оптимальное решение по программе оказания нутритивной поддержки каждому конкретному пациенту и добиться наилучших исходов лечения.

Рекомендации основаны на результатах многочисленных клинических исследований, проведенных в соответствии с современными принципами доказательной медицины, в них обобщен огромный опыт спе-циалистов стран Европы в области клинического питания.

Важнейшее значение для российских специалистов имеют рекомендации по проведению нутритивной поддержки наиболее тяжелых пациентов, находящихся в критических состояниях, которые сопровожда-ются дисфункцией одного или нескольких органов.

В Рекомендациях содержится наиболее актуальная информация, основанная на глубоком понимании патогенетических механизмов развития тяжелых патологических состояний, позволяющая быстро и гра-мотно ориентироваться в характере и степени тяжести метаболических нарушений, а также построить ра-циональную и эффективную схему парентерального питания.

В целом следует отметить, что Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества кли-нического питания и метаболизма 2009 г. совпадают со взглядами российских специалистов, занимаю-щихся этой проблемой.

Рекомендации, достоинства которых заключаются в ясной, четкой, основанной на доказательствах пози-ции европейских экспертов в области клинического питания, принесут несомненную пользу как специали-стам, работающим в области интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, онкологии, так и врачам других специальностей.

ПрезидентРоссийской ассоциациипарентерального и энтерального питания профессор Попова Т. С.

Clinical Nutrition 28 (2009) 359-3644

Методические рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в интенсивной терапии.

Пьер Сингера, Мэттэ М. Бергерb, Грит Ван дер Бергс, Джанни Биолоd,Филипп Кальдере, Алистер Форбсf, Ричард Гриффитсg, Георг Крейманh, Ксавье Левёрвi, Клод Пишарj

а Отделение интенсивной терапии общего профиля и Институт нутриционных исследований, Медицинский центр имени Ра-бина, больница «Бейлинсон», Тиква, Израиль

b Отделение интенсивной терапии, Лозанна, Швейцарияс Католический университет Лёвена, Лёвен, Бельгияd Кафедра клинической морфологии и технологии, университет г. Триест, Италияe Институт питания человека, Медицинская школа, Саутхэмптон, Саутхэмптон, Великобританияf Отдел медицины, университетский колледж Лондона, Лондон, Великобританияg Школа клинических наук, Ливерпульский Университет, Ливерпуль, Великобританияh Отделение интенсивной терапии, университетский медицинский центр, Гамбург-Эппендорф, Германияi Университет Джозефа Фурье, Гренобль Седекс9, Францияj Клиника Женевского университета, Женева, Швейцария

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Проведение нутриционной поддержки в условиях отделений интенсивной терапии является достаточно не-простой задачей. Положительным моментом является возможность четкого контроля введения растворов и осу-ществления всестороннего мониторинга. В методических рекомендациях по энтеральному питанию (ЭП) были представлены данные, свидетельствующие о пользе раннего начала питания и возможности эффективного ис-пользования желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание (ПП) является альтернативным или вспо-могательным подходом, применяемым в тех случаях, когда другими путями обеспечить адекватное питание не удается (при этом совсем необязательна полная утрата возможности питания другими путями), или когда их использование невозможно или небезопасно. Основная цель ПП – обеспечение поступления смеси нутриентов в количестве, соответствующем потребностям пациента, так чтобы это было безопасно и не вызывало каких-либо осложнений. Этот подход к проведению питания остается предметом обсуждения в течение нескольких десяти-летий.

ПП сопряжено с серьезным риском избыточного кормления, которое может быть так же вредоносно, как и недостаточное кормление. Поэтому в данных рекомендациях авторы представили не только имеющиеся данные по показаниям к проведению ПП, его практическому применению, потребностям в энергии, возможному про-ведению ПП в дополнение к энтеральному питанию, но также и данные по относительному значению макро- и микронутриентов в составах, используемых у пациентов, находящихся в критических состояниях. Данные по долгосрочной выживаемости (выражаемой в виде шестимесячной выживаемости) рассматриваются в качестве адекватной оценки исхода.

Так как имеется множество различных мнений об оптимальном составе парентерального питания и значи-тельные различия в его практическом осуществлении, в наших рекомендациях будут отражены различные точки зрения. Имеющиеся работы очень неоднородны по качеству и методологии (количество калорий, нутриентов, соотношение нутриентов, пациенты и т. д.), а в проведенных мета-анализах эти моменты не всегда учитываются. Применение полного ПП или вспомогательного ПП путают; цель обеспечения энергией редко оказывается до-стигнутой, а различные нутриенты продолжают вводиться в различных соотношениях. Настоящие методические рекомендации являются результатом анализа имеющейся литературы. Учитывая вышеперечисленные ограниче-ния, они большей частью представлены мнениями экспертов.

© 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.

Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 5

Парентеральное питание в интенсивной терапии: основные положения

Вопрос Рекомендации Класс Номер

Показания Пациентам ОРИТ необходимо проводить питание, так как голод или недостаточное питание связаны с увеличением частоты осложнений и смертности.Всем пациентам, в отношении которых ожидается, что в течение 3 дней они не бу-дут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний к проведению ЭП или плохой его переносимости следует в течение 24-48 часов начинать про-ведение ПП.

C

C

1.1

1.2

Потребности В состав ПП, которое получают пациенты ОРИТ, должны входить все нутриенты в ко-личестве, полностью удовлетворяющем потребности в них.При остром заболевании количество вводимой энергии должно быть максимально близким к измеренному расходу энергии, чтобы энергетический баланс не стал от-рицательным.При отсутствии возможности выполнить непрямую калориметрию, пациенты ОРИТ должны сначала получать энергию в количестве 25 ккал/кг/сут. В течение следующих 2-3 суток это количество постепенно увеличивают до расчетного.

C

B

C

1.3

2.1

2.1

Проведение ПП в допол-нение к ЭПУглеводы

У всех пациентов, у которых в течение 2 суток не удается довести объем энтерального питания до необходимого, следует рассмотреть вопрос о проведении вспомогатель-ного ПП.Минимальное количество углеводов составляет около 2 г/кг массы тела глюкозы в сутки.Гипергликемия (уровень глюкозы крови >10 ммоль/л) способствует увеличению ри-ска смерти у пациентов, находящихся в критических состояниях; также не следует допускать ее возникновения, чтобы снизить риск инфекционных осложнений.Сообщается как о снижении, так и об увеличении смертности пациентов ОРИТ при попытках поддержания уровня глюкозы в пределах от 4,5 до 6,1 ммоль/л. Поэтому невозможно дать однозначные рекомендации по этому вопросу.При попытках осуществления более жесткого контроля уровня глюкозы отмечается увеличение частоты случаев гипогликемии.

C

B

B

C

A

3

4

5

5

5

Липиды Липиды должны быть неотъемлемой частью ПП. Они являются источником энергии, а для пациентов ОРИТ, получающих ПП в течение продолжительного времени, – также источником незаменимых жирных кислот.Введение жировых эмульсий (длинноцепочечные или среднецепочечные триглице-риды, или их смесь) в количестве от 0,7 г/кг до 1,5 г/кг в течение 12–24 ч безопасно.Подтверждена хорошая переносимость жировых эмульсий на основе смеси длин-ноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов при стандартном применении. В ряде исследований было показано наличие у них определенных преимуществ, по сравнению с эмульсией на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT) соевого масла, однако это должно быть подтверждено в рандомизированных контролируе-мых исследованиях.Парентеральное питание с использованием эмульсии на основе оливкового масла хорошо переносится пациентами, находящимися в критических состояниях.Как было показано, добавление эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислоты (ЭПК и ДГК соответственно) к жировым эмульсиям оказывает влияние на состояние клеточных мембран и течение воспалительных процессов. Использование жировых эмульсий на основе рыбьего жира, вероятно, способствует снижению длительности пребывания пациентов в ОРИТ.

B

B

C

B

B

6.1

6.8

6.4

6.5

6.6

Аминокис-лоты

В тех случаях, когда показано проведение ПП, сбалансированную смесь аминокис-лот следует вводить в количестве, составляющем приблизительно 1,3–1,5 г/кг иде-альной массы тела в сутки в сочетании; при этом организм должен быть обеспечен достаточным количеством энергии.В тех случаях, когда пациентам ОРИТ показано проведение ПП, в раствор ами-нокислот должен входить L-глутамин, который следует вводить в количестве 0,2–0,4 г/кг/сут. (что соответствует 0,3–0,6 г/кг/сут. дипептида аланил-глутамина).

B

A

7

8

Микрону-триентыПуть введения

Каждая смесь для ПП должна содержать мультивитамины и микроэлементы в суточной дозе.Чтобы вводить высокоосмолярные растворы для ПП в количестве, необходимом для полного удовлетворения нутриционных потребностей, требуется установка центрального венозного доступа.Установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если предполагается введение низкоосмолярных (<850 мОсм/л) растворов, предна-значенных для проведения ПП с целью частичного удовлетворения нутриционных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии.Если ПП, проводимое периферическим путем, не способно полностью удовлетво-рить потребности пациента, его следует проводить с использованием центрального венозного доступа.

C

C

C

C

9

1.3

1.3

1.3

Контейнер Смеси для ПП следует вводить с использованием контейнеров типа «все в одном». B 1.4


1. Должны ли мы применять парентеральное питание (ПП)? Когда следует начинать его проведение?

Рекомендация: Пациентам отделений реа-нимации и интенсивной терапии (ОРИТ) необ-ходимо проведение питания, так как голод или недостаточное питание связаны с увеличением частоты осложнений и смертности. Класс С.

Комментарии: Вероятность выживания пациента ОРИТk, не получающего нутриционную поддержку, неизвестна, однако увеличение метаболических по-требностей, связанное со стрессом, вероятно, обу-словливает более быстрое развитие недостаточности питания. Это состояние способствует ухудшению ис-хода. В одном рандомизированном исследовании 300 пациентам, перенесшим обширные оператив-ные вмешательства, в течение 14 дней проводилось ПП или внутривенно вводились растворы глюкозы (250–300 г/сут.). В группе пациентов, получавших ПП, смертность была в 10 раз ниже, чем в группе па-циентов, получавших глюкозу.1 В мета-анализе, по-священном сравнению ПП и энтерального питания (ЭП), Simpson и Doig провели оценку 9 исследований, в которых отслеживалась динамика состояния паци-ентов, и обнаружили, что ПП имеет преимущества в отношении смертности при сравнении с ЭП, проведе-ние которого было начато с задержкой, но не имеет преимуществ при сравнении с ЭП с ранним началом. Несмотря на связь с повышенной частотой инфекци-онных осложнений, можно дать рекомендацию клас-са доказательности В о проведении ПП тем пациен-там, которым невозможно начать проведение ЭП в течение первых 24 часов после поступления в ОРИТ или после получения травмы. Giner с сотр.3 показали, что нутриционная терапия оказывает положительное влияние на частоту осложнений и смертность у паци-ентов, находящихся в критических состояниях. В про-спективном исследовании, проведенном с участием 129 пациентов ОРИТ, они обнаружили, что 43% из них имели недостаточность питания. Частота ослож-нений (р < 0,01) и количество пациентов, которых нельзя было выписать из стационара (р < 0,05), было больше среди пациентов, имеющих недостаточность питания, чем среди пациентов, у которых ее не было. У пациентов с менее тяжелыми заболеваниями нали-чие недостаточности питания способствовало ухудше-нию исходов.

В еще одной работе был проведен анализ исходов у 48 пациентов ОРИТ по длительности искусственной

вентиляции, длительности пребывания в стациона-ре, и 30-дневной смертности.4 Дефицит энергии, накопленный в течение 7 дней, и дефицит энергии, накопленный в течение периода пребывания в ОРИТ (–12 600 ± 10 520 ккал) коррелировал как с часто-той всех осложнений, так и с частотой инфекционных осложнений (р = 0,048 и р = 0,0049 соответствен-но). Также отмечалась высокая корреляция с про-должительностью искусственной вентиляции легких, количеством дней, в которые пациент получал анти-биотики, и длительностью пребывания в ОРИТ. При этом не было отмечено корреляции между дефици-том энергии и смертностью. Villet с сотр.4 пришли к за-ключению, что пока еще нельзя дать ответ на вопрос: как долго может голодать пациент ОРИТ без отрица-тельных последствий?

2. Следует ли нам ожидать восстановления способности пациента принимать нормаль-ное питание? Следует ли начинать проведе-ние ПП тем пациентам, у которых в течение 10 дней не восстановилась возможность нор-мального питания?

Рекомендации: Всем пациентам, в отношении которых предполагается, что у них в течение 3 дней не восстановится возможность нормального питания, при наличии противопоказаний к про-ведению ЭП или плохой его переносимости в те-чение 24-48 часов следует начать проведение ПП (Класс С).

Комментарии: В методических рекомендациях ESPEN по применению ЭП5 говорится, что «недоста-точное обеспечение нутриентами, вероятно, приве-дет к развитию недостаточности питания в течение 8–12 дней после оперативного вмешательства или поступления в ОРИТ. Чтобы предотвратить развитие недостаточности питания и связанных с ней отрица-тельных явлений, следует проводить ЭП всем паци-ентам ОРИТ, в отношении которых ожидается, что они не смогут начать адекватно питаться перораль-ным путем в течение трех дней». В соответствии с ре-комендациями ЭП является методом выбора при про-ведении нутриционной поддержки пациентам ОРИТ. По литературным данным ПП получают от 12% до 71%, а ЭП – от 33% до 92% пациентов, находящихся в критических состояниях и нуждающихся в нутрици-онной поддержке.6-11

Исследований, посвященных оценке выбора вре-мени начала проведения ПП пациентам ОРИТ, не

k Пациенты ОРИТ: Пациенты, у которых развивается интенсивная воспалительная реакция и имеется недостаточность хотя бы одного органа (SOFA>4). Эти методические рекомендации предназначены не для лечения пациентов, госпитализированных в ОРИТ только для наблюдения (длительность пребывания в ОРИТ <3 суток), а для лечения пациентов с острыми состояниями, нуждающимся в поддержке функции органов, в отношении которых предполагается, что они проведут в ОРИТ более 3 дней.


проводилось. В европейских (ESPEN)5 и канадских (CSCN)11 клинических рекомендациях говорится о том, что начинать проведение ЭП следует в течение первых 24 часов или первых 24–48 часов после по-ступления в ОРИТ соответственно. Экстраполируя эти рекомендации, проведение ПП при наличии показа-ний следует начинать в течение 24–48 часов после поступления в ОРИТ, так как было показано, что оно не способствует увеличению смертности при срав-нении с ЭП. От 10% до 20% пациентов ОРИТ имеют противопоказания к ЭП (обструкция кишечника, син-дром короткой кишки, абдоминальный компартмент-синдром, мезентериальная ишемия и т. д.) или не могут его переносить, что препятствует адекватному питанию этим путем. Такое состояние часто длится не более 3–5 дней и служит относительным показанием к проведению ПП. У ряда других пациентов непере-носимость ЭП сохраняется на протяжении гораздо большего времени и является абсолютным показани-ем к проведению ПП, так как отсутствие нутриционной поддержки способствует увеличению риска ослож-нений и смертности.12 С достаточными основаниями можно утверждать, что все пациенты, в отношении которых предполагается, что они не будут способны нормально питаться в течение 2 дней, должны по-лучать ПП, если имеются противопоказания к прове-дению ЭП или его непереносимость, так как не было показано достоверных различий в исходах у пациен-тов ОРИТ, получавших ЭП или ПП.13 В мета-анализе Heyland была выполнена оценка 26 рандомизирован-ных исследований, в которых участвовали 2 211 па-циентов, с целью сравнения клинических исходов у пациентов в послеоперационном периоде и у паци-ентов в критических состояниях, получавших ПП или питание в стандартном режиме (традиционная перо-ральная диета и внутривенное введение глюкозы). Не было зарегистрировано какого-либо влияния ПП на смертность (отношение рисков 1,03); тем не менее была отмечена тенденция к снижению частоты ослож-нений при проведении ПП пациентам, у которых была выявлена недостаточность питания. Следует отметить, что в исследование было включено много пациентов, которые получали ПП в субоптимальном количестве (с недостаточным количеством энергии или белка), а это могло способствовать занижению оценки влияния ПП на исход. Было обнаружено, что в большинстве работ, посвященных этой теме, потребности в энергии и бел-ке удовлетворялись не полностью.

В другом мета-анализе, посвященном сравнению ПП и ЭП2 также были получены результаты, поддер-живающие рекомендацию класса В о проведении ПП тем пациентам, которым невозможно начать прове-дение ЭП в течение первых 24 часов после поступле-ния в ОРИТ или травмы. В еще одном мета-анализе, посвященном сравнению ПП и ЭП, Garmlich с сотр.14 провели оценку 13 исследований и обнаружили, что применение ЭП было сопряжено с достоверным сни-

жением частоты инфекционных осложнений (относи-тельный риск 0,64 – 0,87, р = 0,004), хотя различий в смертности при этом не отмечалось (относительный риск = 1,08 – 1,65, р = 0,7). Не было зарегистри-ровано различий в длительности пребывания в ста-ционаре между группами, получавшими ЭП или ПП (р = 0,6). ПП было связано с более высокой частотой возникновения гипергликемии. Данные по сравне-нию количества дней, в которые проводилась искус-ственная вентиляция легких, и частоты возникновения диареи не позволили сделать окончательные выводы. В мета-анализе, посвященном сравнению ПП и ЭП, который провели Braunschweig с сотр.15, было найде-но, что применение ПП было сопряжено с повышен-ным риском инфекционных осложнений, что отчасти можно объяснить большим количеством пациентов, у которых отмечалась гипергликемия, в этой популя-ции. Эти авторы заключили, что «проведение питания в стандартном режиме было связано с более высоким риском инфекций и смерти в 3 исследованиях, в ко-торых среди участвовавших пациентов была велика доля пациентов с недостаточностью питания; в 4 ис-следованиях, в которых приняли участие пациенты с нормальным нутриционным статусом, применение стандартного режима было связано с более низким риском инфекционных осложнений». Действитель-но, применение ПП сопряжено с большей частотой возникновения гипергликемии, чем ЭП, а гипергли-кемия (наряду с прочим) способствует угнетению хемотаксиса нейтрофилов и фагоцитоза. Было об-наружено, что гипергликемия является независимым фактором риска развития кратковременных инфек-ционных осложнений у пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам на коронарных арте-риях.16 То есть гипергликемия (связанная с ПП или не связанная с ним) может являться фактором, суще-ственно усложняющим интерпретацию результатов большинства исследований, посвященных сравне-нию клинических исходов при проведении ПП и ЭП пациентам ОРИТ, так как жесткий контроль гликемии был только недавно введен в стандартную практику ОРИТ.17

3. Следует ли для проведения ПП использо-вать центральный венозный доступ?

Для введения высокоосмолярных растворов ПП, предназначенных для полного обеспечения ор-ганизма нутриентами, требуется установка цен-трального венозного доступа (Класс С).

Установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если предполага-ется введение низкоосмолярных (<850 мОсм/л) растворов, предназначенных для проведения ПП с целью частичного удовлетворения нутрицион-ных потребностей и предотвращения возникно-вения отрицательного баланса энергии (Класс С).


Если ПП, проводимое периферическим путем, не позволяет полностью удовлетворить потребно-сти пациента, его следует проводить с использова-нием центрального венозного доступа (Класс С).

Комментарии: Растворы для ПП, как правило, вводят в сосуды большого диаметра, обычно – в верх-нюю полую вену или в правое предсердие, доступ к которым устанавливают через внутреннюю яремную или подключичную вену. При продолжительном ис-пользовании центрального венозного доступа в ОРИТ иногда в качестве альтернативы стандартным устрой-ствам для обеспечения центрального венозного до-ступа используют туннелированные катетеры или имплантируемые порты. Устройства для обеспечения центрального венозного доступа обычно имеют один просвет, однако имеются двух- и трехпросветные ка-тетеры, которые позволяют одновременно проводить ПП и осуществлять мониторинг или вводить препара-ты, несовместимые с растворами для ПП. ПП, прово-димое центральным путем, позволяет удовлетворить все нутриционные потребности, так как в этом случае введение гиперосмолярных растворов не ограничи-вается толерантностью сосуда.

Кроме этого, ПП может проводиться через пе-риферические вены, обычно через вены кисти или предплечья. Изредка у тех пациентов, у которых нет доступа к венам верхних конечностей, используют-ся вены нижних конечностей. Однако при исполь-зовании периферического ПП может оказаться не-возможным введение полного количества макро- и микронутриентов, необходимого для удовлетворения нутриционных потребностей, так как оно ограничи-вается неспособностью вен переносить введение ги-перосмолярных растворов и меньшей скоростью вве-дения в сосуды небольшого диаметра. Дискуссии об относительных преимуществах центрального или пе-риферического ПП18,а также о методах оптимизации периферического ПП19 ведутся уже длительное время. Недостатки использования периферического доступа привели к тому, что были созданы центральные ве-нозные катетеры, устанавливаемые через перифери-ческие вены (ЦВК-ПВ). Turcotte с сотр. провели обзор исследований, посвященных сравнению использова-ния ЦВК-ПВ и обычных ЦВК для проведения ПП па-циентам хирургического профиля.20 Количество ин-фекционных осложнений было одинаковым, однако случаи тромбоза были более частыми и развивались ранее при использовании ЦВК-ПВ. Развитие флебита, приводящее к преждевременному удалению катете-ра, происходило приблизительно в 6% случаев; при-близительно в 40% случаев ЦВК-ПВ были удалены раньше завершения терапии.

В проспективном исследовании, выполненном Alonso-Echanove с сотр.21, был проведен анализ фак-торов риска инфекций кровотока, связанных с ЦВК, на материале, включавшем 8 593 катетеризации

центральных вен. Исследователи показали, что при-менение ЦВК, импрегнированных антимикробными препаратами, способствовало снижению риска ин-фекций кровотока, ассоциированных с ЦВК, на 66%. Это снижение отмечалось только в группе пациентов, у которых ЦВК использовался для проведения ПП (2,6 случая инфекции кровотока, связанной с ЦВК, на 1 000 ЦВК-дней по сравнению с 7,5 случаями инфек-ции кровотока, связанной с ЦВК, на 1 000 ЦВК-дней у тех пациентов, у которых катетер использовался для других целей, р = 0,0006). Кроме того, в этом ис-следовании применение ЦВК-ПВ было сопряжено с меньшим риском развития инфекций кровотока, свя-занных с ЦВК (р = 0,0001).

Периферическое ПП часто проводится в допол-нение к недостаточному ЭП в тех случаях, когда нет центрального венозного катетера или имеются про-тивопоказания к его установке. Однако пока еще не проведено исследования, в котором были бы получе-ны данные, поддерживающие эту практику. Результа-ты использования периферического питания в ОРИТ неудовлетворительны. ЦВК-ПВ, возможно, станут приемлемым компромиссом между периферически-ми катетерами и традиционными центральными ве-нозными катетерами. Необходимо проведение даль-нейших проспективных сравнительных исследований с участием пациентов ОРИТ. Потребности пациентов ОРИТ, получающих парентеральное питание, долж-ны удовлетворяться полностью. Поэтому, если пери-ферическое ПП или ПП, проводимое через ЦВК-ПВ, не позволяют добиться этого, ПП следует проводить с использованием центрального венозного доступа (Класс С).

4. Следует ли при проведении ПП использо-вать контейнеры типа «все в одном»?

Рекомендация: Смеси для ПП следует вводить с использование контейнеров типа «все в одном» (Класс В).

Комментарии: ПП содержит более 40 различных компонентов, включая воду, макронутриенты (угле-воды, липиды, аминокислоты), электролиты, микро-нутриенты (микроэлементы, витамины) и ряд других дополнительных компонентов (например, глутамин, инсулин, гепарин). Их можно вводить с использова-нием отдельных контейнеров или с использованием контейнеров типа «все в одном», промышленных или приготовленных в больничной аптеке. Использова-ние отдельных контейнеров требует осуществления множества манипуляций с инфузионной системой и катетером, что сопряжено с повышенным риском ошибок при введении раствора, а также с инфекци-онными и метаболическими осложнениями.22

Было проведено сравнение использования от-дельных контейнеров, контейнеров с растворами,


приготовленным в больничной аптеке и контейнеров типа «все в одном» в проспективном, рандомизиро-ванном неслепом контролируемом исследовании.23 Регистрировалось время, затраченное врачами, се-страми и персоналом аптеки на действия, связанные с ПП. Использование контейнеров типа «все в одном» оказалось самым дешевым. Затраты при использо-вании отдельных контейнеров были гораздо выше (p < 0,01). В соглашении,24 недавно принятом Амери-канским обществом парентерального и энтерального питания (ASPEN), рекомендуется стандартизировать процесс назначения и проведения ПП, чтобы повы-сить безопасность пациента и адекватность питания, а также, чтобы использовать ресурсы с максимальной эффективностью. Этот процесс включает использова-ние стандартизированных растворов для ПП, а также затрагивает вопросы назначения, этикетирования, скрининга, смешивания и введения растворов. Долж-на существовать безопасная система ПП, которая по-зволяла бы максимально удовлетворять потребности конкретного пациента с минимальной вероятностью каких-либо происшествий при проведении ПП. Важ-ным фактором ее создания является наличие клини-цистов, имеющих опыт в проведении нутриционной поддержки.

5. Какое количество парентерального пита-ния должен получать пациент, находящийся в критическом состоянии?

Рекомендация: При остром заболевании сле-дует стремиться обеспечить организм энергией, количество которой максимально близко к изме-ренному расходу энергии, чтобы снизить отрица-тельный баланс энергии. (Класс В). При отсутствии возможности выполнить непрямую калориме-трию, пациенты ОРИТ сначала должны получать энергию в количестве 25 ккал/кг/сут., а в течение последующих 2–3 дней это количество доводят до расчетного (Класс С).

Невозможно дать рекомендации по точному ко-личеству энергии, которое должно содержаться в частичном или полном парентеральном питании, так как в больших проспективных исследованиях не было показано наличия преимуществ у каких-либо методов измерения или расчетных уравнений. В на-стоящее время еще не завершено проведение ряда исследований, посвященных изучению возможных преимуществ обеспечения организма энергией в ко-личестве, соответствующем измеренному расходу энергии.

Комментарии: Несмотря на наличие рекоменда-ций раннего начала проведения ЭП пациентам, на-ходящимся в критических состояниях, многие авторы сообщают о затруднениях в достижении введения

расчетного количества энергии. Они обусловлены многими факторами, включающими осторожность в принятии решения о проведении ЭП на ранних фазах стрессовой реакции и в раннем послеоперационном периоде,25 гастропарез и замедление опорожнения желудка,26,27 обусловленные сепсисом или введени-ем норадреналина или производных морфина, от-сутствие протоколов и имеющуюся в настоящее время тенденцию к снижению применения ПП.10,28 Все эти факторы препятствуют удовлетворению потребности пациента в энергии, что ведет к возникновению ее дефицита. Кроме того, точное определение расхода энергии в покое не всегда возможно. Использование уравнений дает только приблизительную оценку.29-31 Во многих отделениях возможность проведения не-прямой калориметрии отсутствует или ее не при-меняют.32 К тому же отсутствуют исследования, под-тверждающие пользу измерения расхода энергии у пациентов, находящихся в критических состояниях. Bartlett в ретроспективном исследовании, проведен-ном в 1985 г.,33 показал, что у пациентов ОРИТ хирур-гического профиля, у которых за время пребывания в ОРИТ величина общего баланса энергии достига-ла уровня ниже 10 000 ккал, смертность превышала 85%. Mault с сотр.34 в проспективном многоцентро-вом исследовании провели сравнение пациентов с положительным и отрицательным общим балансом энергии и показали, что у пациентов с положитель-ным балансом энергии были короче длительность искусственной вентиляции легких и длительность пребывания в ОРИТ. Rubinson35 провел исследование с участием пациентов, получавших пероральное или энтеральное питание в низком объеме, и показал, что у тех пациентов, потребности которых удовлетворя-лись менее чем на 25%, частота случаев бактериемии была достоверно выше. Villet с сотр.4 обнаружили, что с отрицательным энергетическим балансом было свя-зано увеличение частоты инфекционных осложнений после операций на открытом сердце, а Dvir с сотр.36 в проспективном исследовании наблюдали увеличение частоты осложнений всех видов в популяции пациен-тов ОРИТ общего профиля. Petros с сотр.37 провели ре-троспективное сравнение пациентов, у которых было достигнуто введение необходимого количества кало-рий, с пациентами, у которых этого не было сделано, и показали, что у последних оценка по шкале SOFA и смертность были выше.

В пилотном проспективном исследовании,38 в ко-тором приняли участие 50 пациентов, проводилось сравнение двух режимов обеспечения энергией: в одном пациенты получали энергию в количестве, определяемом с помощью непрямой калориметрии, в другом – пациенты получали 25 ккал/кг в сутки. Жесткий контроль, обеспечиваемый использованием непрямой калориметрии, способствовал снижению длительности пребывания и смертности в стациона-ре более чем на 50%. В этом первом проспективном


рандомизированном исследовании, посвященном этому вопросу, для того чтобы достичь введения не-обходимого количества энергии, использовались как энтеральный, так и парентеральный пути введения. В связи с этим Heiddeger с сотр.39 выступили в пользу проведения ПП в сочетании с ЭП с первых дней после поступления в ОРИТ.

Следует однако, напомнить об осторожности, так как имеются данные, свидетельствующие о вреде, связанном с введением энергии в избыточном коли-честве. Kirshman с сотр.40 в проспективном исследо-вании показали, что у пациентов, получавших от 9 до 18 ккал/кг/сут. (энтеральным или парентеральным путем), исходы были лучше, чем у пациентов, по-лучавших энергию в большем количестве. В другом проспективном наблюдательном исследовании, в ко-тором участвовало 415 пациентов, 20% которых по-лучали ЭП, 35% – ПП, и 35% получали смешанное питание, у пациентов, получавших только ПП, смерт-ность была выше, однако оценка по шкале APACHE II у них также была выше.41

6. Существуют ли показания к проведению парентерального питания в дополнение к энтеральному?

Рекомендация: У всех пациентов, которым в те-чение 2 дней не удается вводить энтеральное пи-тание в количестве, необходимом для удовлетво-рения потребностей, следует рассмотреть вопрос о проведении дополнительного парентерального питания. (Класс С).

В таблице 1 представлены противоречивые резуль-таты работ по проведению ПП изолированно или в сочетании с ЭП. Из этих данных становится ясно, по-чему рекомендации имеют класс доказательности С.

Комментарии: С применением ЭП сопряжены два серьезных отрицательных момента: невысокая доля пациентов, которые могут его получать, и зачастую низкое количество вводимой энергии. Внедрение в практику алгоритма, разработанного на доказатель-ной основе, может способствовать увеличению коли-чества пациентов, получающих питание энтеральным путем. Однако в исследовании ACCEPT42 было по-казано, что даже в интервенционной группе средняя доля пациентов, получающих ЭП на 4 сутки, состав-ляла лишь 60%. Группа клинических исследований ANZICS (Общество интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии) смогла добиться более раннего на-чала проведения питания, однако его объем пока еще далек от адекватного.43 Это может являться причиной того, что не было отмечено улучшения клинических исходов. В этой связи неудивительно, что в прове-денном Simpson и Doig мета-анализе 11 высокока-чественных исследований, посвященных сравнению энтерального и парентерального питания, был выяв-лен достоверный сдвиг в пользу ПП, если сравнение проводилось с поздним энтеральным питанием (см. Таблицу 1).2

Ограничения, присущие ЭП, часто ведут к тому, что накапливается отрицательный баланс энергии. В двух работах4,36 было показано, что с ним связано увеличение частоты осложнений. Это делает идею о дополнении недостаточного ЭП парентеральным питанием очень привлекательной. Однако данных, подтверждающих правильность такого подхода, пока еще мало. Dhaliwal с сотр. выполнили мета-анализ44, в который включили пять исследований45-50, посвя-щенных сравнению ЭП и ПП. Одна из этих работ48 была продолжением другой,49 поэтому общее коли-чество исследований снизилось до четырех. В трех из них46-48 дополнительное парентеральное питание проводилось пациентам с явно функционирующим

Таблица 1Противоречивые результаты мета-анализов в отношении преимуществ ПП в различных популяциях пациентов ОРИТ.

Количество включенных исследований

Тип изучаемого питания и особенности популяции

Отношение рисков (95% доверительный интервал)

Выводы

Simpson2 11 Сравнение с ЭП ПП способствует улучшению

Gramlich14 13 Сравнение с ЭП в отноше-нии инфекционных ослож-нений

0,64 (0,46–0,87) ЭП лучше, но нет разницы в смертности, длительности ИВЛ, частоте диареи

Dhaliwal44 5 Сочетание ПП с ЭП по срав-нению с изолированным ЭП

ПП не оказывает влияния на смертность, частоту инфекцион-ных осложнений, длительность ИВЛ и продолжительность пре-бывания

Brauschweig15 27 Сравнение с ЭП 0,64 (0,54–0,76)

Brauschweig15 7 Сравнение со стандартным питанием у пациентов с не-достаточностью питанияСмертностьЧастота инфекционных осложнений

3,0 (1,09–8,6)1,17 (0,88–1,56)

ПП способствует улучшениюПП может способствовать улучшению


желудочно-кишечным трактом, а в двух из них были получены несколько странные результаты. Dunham с сотр.47 описали 37 пациентов, которые рандомизи-рованным образом были распределены по трем груп-пам: в группу, получавшую полное парентеральное питание (ППП), в группу, получавшую полное энте-ральное питание (ПЭП), и в группу, получавшую сме-шанное питание (ПП/ЭП). Смертность в группе, полу-чавшей ППП, составила 6,6%, в группе, получавшей ПЭП – 8,3%, а в группе, получавшей ПП/ЭП 30,0%. Вероятно, такие результаты обусловлены низким ко-личеством участников. Herndon с сотр.48 провели оценку 39 пациентов с ожоговой травмой, площадь ран у которых превышала 50% поверхности тела, и обнаружили, что в группе, получавшей ПП, смерт-ность составила 63%, а в контрольной группе – 26% (пациенты которой также получали парентеральным путем от 1 086 до 2 454 ккал в сутки). Результаты этого исследования предполагают наличие общего отри-цательного действия у избыточного парентерально-го питания (возможно, они покончили с концепцией «гипералиментации»).

Таким образом, исследование Bauer и сотр.45, яв-ляется единственной работой, которую можно реаль-но использовать для прояснения значения смешан-ного энтерального/парентерального питания. В этом исследовании участвовало две группы пациентов, по 60 человек в каждой, которые получали или энтераль-ное питание в сочетании с парентеральным (группа лечения) или ЭП в сочетании с плацебо (контроль-ная группа). Количество вводимой энергии каждый день корректировали таким образом, чтобы сум-марное количество энергии, поступающей по двум путям, достигало намеченного (25 ккал/кг/сут.). Через 7 дней проведения такого питания уровень ретинол-связывающего белка и преальбумина были достоверно выше в группе лечения при сравнении с контрольной группой. Различий в 90-дневной смерт-ности и частоте инфекционных осложнений отмече-но не было. Длительность пребывания в стационаре достоверно снизилась (с 33,7 ± 27,7 сут. до 31,2 ± 18,5 сут.), однако эта разница была невелика. Тре-буется проведение более крупных исследований для оценки концепции смешанного парентерального и эн-терального питания.

7. Углеводы: каковы потребности в них?

Рекомендация: Минимальное количество угле-водов, необходимое пациенту, составляет 2 г/кг глюкозы в сутки (Класс В).

Комментарии: Отсутствуют убедительные данные, подтверждающие, что углеводы являются незамени-мыми нутриентами для человека, подобные тем, ко-торые имеются для некоторых аминокислот, жирных кислот и микронутриентов.50 Наличие способности к

эндогенному синтезу большого количества глюкозы (глюконеогенез) из лактата, глицерина и аминокис-лот в печени, а также в почках51 и, вероятно, в дру-гих тканях, таких как мышечная ткань и кишечник, по-видимому, является достаточным для обеспечения полной автономности. Тем не менее глюкоза пред-ставляет собой удобный и безопасный источник энер-гии для использования в ПП.

Метаболизм: глюкоза имеет особенность, отли-чающую ее от других гексоз в обмене веществ у жи-вотных, которая состоит в ее высоком сродстве к спе-циальным переносчикам глюкозы плазматической мембраны (например, GLUT) и фосфорилирующим ферментам (гексокиназам). Гексокиназы образу-ют единственное семейство ферментов, способных катализировать превращения глюкозы. В свою оче-редь, глюкозо-6-фосфатаза является единственным катализатором образования глюкозы из глюкозо-6-фосфата.

Метаболизм глюкозо-6-фосфата может осущест-вляться по трем путям: (1) гликолиз (ведущий к об-разованию глицерол-3-фосфата, пирувата, и других промежуточных соединений); (2) синтез гликоге-на; (3) пентозофосфатный путь, ведущий к синтезу НАДФ•Н, являющегося ключевым фактором поддер-жания гомеостаза при окислительном стрессе. Энер-гия, используемая для синтеза АТФ, обеспечивается жирными кислотами и углеводами. В отличие от жир-ных кислот углеводы (глюкоза и пируват) обладают тремя уникальными свойствами, касающимися энер-гетического метаболизма: (1) они могут обеспечивать синтез АТФ при отсутствии кислорода; (2) эффектив-ность их окисления более высока (соотношение АТФ/кислород) и (3) они могут претерпевать превращения по анаплеротическому пути, обеспечивая цикл Креб-са промежуточными и другими соединениями.53 На-личие этих свойств свидетельствует о том, что углево-ды имеют большое значение для экономии клеточной энергии. Митохондрии обязательно должны обеспе-чиваться пируватом. Способ обеспечения не является единственным, а на результат не влияет источник его образования – глюкоза, лактат или аланин.54,55 По-мимо основной своей роли в метаболизме энергии, углеводы также тесно связаны с метаболизмом бел-ков. В то время как жирные кислоты не могут быть адекватными предшественниками для синтеза угле-водов (в отличие от пирувата не существует анаплеро-тического пути от ацетил-КоА), аминокислоты, высво-бождаемые в результате распада белка (мышечного), вместе с глицерином, высвобождаемым в результате гидролиза триглицеридов, становятся основным ис-точником образования эндогенных субстратов. В свою очередь, в процессе метаболизма углеводов образу-ется углеродный скелет, необходимый для синтеза за-менимых аминокислот.

Потребность: широкие возможности синтеза угле-водов de novo и их взаимопревращения усложняют


вопрос о потребности организма в экзогенных угле-водах. Имеется несколько сообщений о применении диеты с низким или очень низким содержанием угле-водов, при котором не отмечалось каких-либо не-благоприятных эффектов.56 Однако по проведенным оценкам, базисная потребность в глюкозе взрослого человека ориентировочно составляет 2 г/кг/сут. Вы-бор этого значения обоснован слабо, но, как было сказано, «теоретически углеводы могут быть исклю-чены из диеты, однако, по-видимому, будет (более) безопасным обеспечивать организм глюкозой в коли-честве 150 г/сут.»!57 На основе зависимости органов от обеспечения глюкозой можно выделить три вида ситуаций.• Ткани, почти или полностью лишенные митохон-

дрий (окислительный метаболизм резко снижен или отсутствует): АТФ образуется только в резуль-тате гликолиза (или гликогенолиза). Эти ткани пол-ностью зависимы от обеспечения глюкозой; к ним относятся: красные клетки крови, вероятно, многие клетки иммунной системы, все прозрачные ткани глаза, мозговое вещество почек и мышечная ткань во время анаэробного сокращения. Однако это не означает необходимости введения экзогенной глю-козы, так как пути рециркуляции могут обеспечи-вать эти ткани эндогенной глюкозой, образующей-ся в процессе глюконеогенеза, энергия для которого образуется в процессе окисления жирных кислот в печени.

• Ткани, в значительной степени, но не абсолютно зави-сящие от обеспечения глюкозой: головной мозг. Боль-шая часть процессов окисления глюкозы в организме происходит в головном мозге (100–120 г/сут.), и бы-строе снижение уровня глюкозы в крови приводит к коме, и может вызвать необратимые неврологиче-ские последствия. Однако, как было показано, при низком уровне глюкозы кетоны и лактат58 безопасно обеспечивают головной мозг энергией. Следова-тельно, зависимость головного мозга от окисления глюкозы является относительной, соответствуя со-стоянию метаболизма. Эта глюкоза также может иметь экзогенное или эндогенное происхождение. Однако в отличие от предыдущей ситуации, когда глюкоза превращается только в лактат (гликолиз), в головном мозге глюкоза окисляется полностью, после чего ее уровень должен быть восстановлен путем образования новых молекул из аминокислот или глицерина.

• Ткани, не зависящие непосредственно от глюкозы: все остальные ткани. Эти ткани могут быть полно-стью обеспечены АТФ путем окисления жиров, учи-тывая то, что углеводы нужны не только для обмена энергии (анаплероз, синтез нуклеиновых кислот, сигнальных молекул и т. д.). Действительно в ряде случаев экстремального снижения уровня глюкозы, например, при передозировке инсулина, наблюда-ется контраст между резкими нарушениями функ-

ции головного мозга и отсутствием значительных последствий для других ключевых физиологиче-ских функций.

Вопросы патологии: Повышенная концентра-ция глюкозы является воспалительным и про-окислительным сигналом, и жесткое поддержание гомеостаза глюкозы, обеспечиваемое очень сложны-ми процессами регуляции, является, вероятно, одним из важнейших приобретений в процессе эволюции. Предотвращая потребление глюкозы мышечной и жировой тканями (пути низкого приоритета) в стрес-совом состоянии, инсулинорезистентность способ-ствует высвобождению молекул глюкозы для реше-ния более важных задач в поврежденных тканях или жизненно важных органах. Интересно, что при травме в неповрежденной мышечной ткани наблюдается ин-сулинорезистентность, а в поврежденной мышечной ткани того же индивидуума она отсутствует! Инсули-норезистентность, таким образом, может быть приме-ром адекватной реакции организма, столкнувшегося с серьезными проблемами: высвободить глюкозу, яв-ляющуюся крайне ценным субстратом, который обра-зуется только в результате распада мышечного белка, и одновременно обеспечить достаточное поступле-ние ее к жизненно важным органам и поврежденным тканям. Следует отметить, что введение больших ко-личеств экзогенной глюкозы таким пациентам может вызывать нарушения этого тонкого механизма адапта-ции, перенаправляющего метаболизм глюкозы с ми-нимальными изменениями уровня глюкозы в крови и интенсивности распада мышечного белка, индуцируя вредоносную гипергликемию. Однако также хорошо известно, что длительный катаболизм белков ведет к отрицательным последствиям и ему можно препят-ствовать введением экзогенной глюкозы! В настоящее время мы пытаемся решить эту задачу, вводя нашим пациентам углеводы вместе с инсулином.17 Хотя и не вызывает никаких сомнений то, что голодание и ги-пергликемия опасны, оптимальный подход к коррек-ции метаболизма пока еще остается предметом иссле-дований.

8. Углеводы: какой уровень гликемии следу-ет стремиться поддерживать?

Рекомендация: Гипергликемия (уровень глю-козы >10 ммоль/л) может способствовать гибели пациентов, находящихся в критических состоя-ниях. Также не следует допускать ее возникнове-ния, чтобы снизить риск развития инфекционных осложнений (Класс В).

Сообщается как о снижении, так и об увеличе-нии смертности пациентов ОРИТ в тех случаях, когда стремятся поддерживать уровень глюкозы в пределах от 4,5 до 6,1 ммоль/л. Поэтому невоз-можно дать однозначных рекомендаций по это-


му вопросу. При попытках осуществления более жесткого контроля уровня глюкозы отмечается увеличение частоты случаев тяжелой гипоглике-мии (Класс А).

Комментарии: Углеводы являются главным ис-точником энергии практически во всех составах для ПП. Глюкоза представляет собой основное топливо для организма человека. Головной мозг и перифери-ческие нервы, мозговое вещество почек, лейкоциты, эритроциты и костный мозг используют глюкозу в качестве основного источника энергии, выделяемой в процессе ее окисления. По оценкам минимальное количество глюкозы, необходимое для удовлетворе-ния потребностей мозга, составляет 100–120 г. Если это количество не поступает извне с питанием, оно будет образовано в процессах глюконеогенеза с ис-пользованием предшественников аминокислот, вы-свобождаемых в результате протеолиза в скелетной мышечной ткани. При голодании парентеральное введение глюкозы способствует сохранению белка, так как оно уменьшает необходимость распада белка скелетной мускулатуры. Остается неясным, насколько эффективно это работает у пациентов, находящихся в критических состояниях.

В настоящее время проводится крупное исследова-ние, посвященное вопросу о том, приносит ли пользу или нет раннее начало проведения ПП в дополнение к энтеральному питанию с целью достижения нутри-ционных целей у пациентов ОРИТ.59 Это исследование будет продолжаться до 2011 г. В нем, с целью обе-спечения организма расчетным количеством энергии в дополнение к раннему ЭП, проводится раннее ПП, начинающееся с внутривенного введения глюкозы, к которой затем постепенно добавляют белок и липиды.

Ожидая результатов новых исследований, следу-ет учитывать теоретические соображения, согласно которым у пациента в стрессовом состоянии мак-симальная скорость окисления глюкозы составляет 4–7 мг/кг/мин (или 400–700 г/сут. для пациента массой 70 кг). Следовательно, чтобы снизить опас-ность метаболических нарушений, максимальная скорость введения глюкозы, вероятно, не должна превышать 5 мг/кг/мин60; в среднем в составах, ис-пользуемых в настоящее время, глюкоза содержится в гораздо меньшем количестве.

У пациентов, находящихся в критических состоя-ниях, развитие инсулинорезистентности приводит к тому, что парентеральное введение глюкозы и прове-дение парентерального питания в целом способствует еще большему повышению уровня глюкозы в крови. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при критических состояниях, гипергликемия вносит вклад в возникновение и увеличение тяжести осложнений, таких как тяжелые инфекционные осложнения и дис-функции органов, а также в увеличение вероятности летального исхода. В двух исследованиях, проведен-

ных с участием взрослых пациентов ОРИТ хирургиче-ского и терапевтического профиля, было показано, что проведение постоянной инфузии инсулина, на-правленной на поддержание эугликемии (в пределах от 4,5 до 6,1 ммоль/л), во время лечения в ОРИТ, частота этих осложнений снижалась.61 В проведен-ном позднее крупном многоцентровом исследовании при использовании этой методики таких эффектов не наблюдалось, а смертность возросла.62 В исследова-нии NICE SUGAR было проведено сравнение влияния поддержания концентрации глюкозы на двух разных уровнях на 90-дневную смертность пациентов ОРИТ, обусловленную любыми причинами.62 В первые сут-ки от момента поступления взрослые пациенты, в от-ношении которых предполагалось, что им потребует-ся проводить лечение в ОРИТ в течение 3 или более дней, рандомизированным образом распределялись в группу, в которой стремились поддерживать уро-вень глюкозы крови в пределах 4,5–6,0 ммоль/л, и в группу, в которой осуществлялся более традицион-ный контроль с целью поддержания уровня глюкозы 10,0 ммоль/л или ниже. Из 6 104 пациентов 3 054 были распределены в группу жесткого контроля, и 3 050 в группу традиционного контроля. Пациенты двух групп имели сходные исходные характеристики. Данные, полученные на 90 сутки, имелись для 3 010 и 3 012 пациентов соответственно. В группе с интен-сивным контролем уровня глюкозы умерли 829 паци-ентов (27,5%), а в группе с традиционным контролем умер 751 пациент (24,9%). Отношение шансов уве-личения смертности в группе с интенсивным контро-лем составило 1,14 (95% доверительный интервал: 1,02–1,28; р = 0,02). Результаты лечения у пациен-тов хирургического профиля и у пациентов, которым хирургическое вмешательство не проводились, до-стоверно не отличались. Тяжелая гипогликемия (уро-вень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) была зарегистриро-вана в 6,8% случаев в группе с жестким контролем и в 0,5% случаев в группе с традиционным контролем (Р < 0,001). Не было отмечено достоверных различий между группами по среднему количеству дней, про-веденных в ОРИТ, в стационаре, или в среднем коли-честве дней, в которые проводилась искусственная вентиляция легких и почечная заместительная тера-пия. Эти новые данные уже вызывают дискуссию не в последнюю очередь из-за того, что предполагается, что пациенты, включенные в исследование, получали относительно низкое количество нутриентов. Резуль-таты этой работы, конечно, не позволяют уверенно рекомендовать проведение жесткого контроля уровня глюкозы. При проведении более глубокого анализа данных ранних исследований было высказано пред-положение о том, что предотвращение гиперглике-мии было основным результатом действия инсулина, преобладавшим над любыми его прямыми эффек-тами,63-66 а также о том, что предотвращение гипер-гликемии оказывало благоприятное действие, неза-


висимо от количества вводимой глюкозы/энергии.63 Небольшое многоцентровое исследование с участием пациентов с тяжелым сепсисом было остановлено на ранних этапах из-за риска гипогликемии и в итоге оно не имело статистической мощности, достаточной для подтверждения благоприятного влияния контроля уровня глюкозы.67 Другое многоцентровое исследо-вание было остановлено на ранних этапах из-за не-преднамеренного нарушения протокола и риска гипо-гликемии.68

Чтобы изучать влияние вводимой парентеральным путем глюкозы (отдельно или в сочетании с липидами и белком) на клинические исходы у пациентов, нахо-дящихся в критических состояниях, контроль уровня глюкозы в исследованиях должен быть сопостави-мым. Дополнительное увеличение гипергликемии, обусловленное парентеральным введением глюкозы, по-видимому, препятствует благоприятным эффек-там нутриционной терапии. О последующих измене-ниях рекомендаций по парентеральному введению глюкозы будет сообщено после получения результа-тов исследований, таких как EPaNIC (ClinicalTrial.gov идентификатор: NCT 00512122).59

9. Следует ли использовать жировые эмуль-сии при проведении парентерального пита-ния пациентов, находящихся в критических состояниях?

Утверждение: Жировые эмульсии должны быть неотъемлемой частью ПП, являясь источником энергии, а для пациентов, находящихся в ОРИТ в течение длительного времени, – источником не-заменимых жирных кислот. (Класс В).

9.1 Введение: классификация

Классификация жирных кислот основывается на характеристиках их структуры, включающих дли-ну углеродной цепи, наличие и положение двойных связей в цепи и их конфигурацию (то есть цис- или транс-). В общем виде их можно разделить на насы-щенные (нет двойных связей) и ненасыщенные (одна или более двойная связь); последние подразделяют на мононенасыщенные (одна двойная связь) и по-линенасыщенные (две или более двойных связи). В зависимости от длины цепи жирные кислоты разде-ляют на короткоцепочечные (<8 атомов углерода), среднецепочечные (8–14 атомов углерода) и длин-ноцепочечные (16 или более атомов углерода). Жир-ные кислоты, цепь которых состоит из 20 или более атомов углерода, иногда называют жирными кисло-тами с очень длинной цепью. По положению двой-ной связи в углеродной цепи, как правило, выделяют три семейства: омега-3, омега-6 и омега-9 (которые также обозначают n-3, n-6 и n-9). Цифра обозначает положение двойной связи по отношению к метиль-

ной группе, расположенной на конце цепи. Жирные кислоты выполняют множество различных функций, включающих обеспечение энергией, участие в фор-мировании структуры и физических свойств клеточ-ной мембраны, регуляцию клеточных реакций, в том числе и экспрессию генов, также они являются пред-шественниками биоактивных липидных метаболитов, таких как простагландины. В человеческом организме может синтезироваться большинство жирных кислот, за исключением двух (линолевая кислота – омега-6-жирная кислота, состоящая из 18 атомов углерода, и альфа-линоленовая кислота – омега-3-жирная кис-лота, также состоящая из 18 атомов углерода). Эти жирные кислоты должны поступать в организм чело-века извне; их называют незаменимыми жирными кислотами. Типичный пациент ОРИТ должен получать линолевую кислоту в количестве 9–12 г/сут. и альфа-линоленовую кислоту в количестве 1–3 г/сут. Неза-менимые жирные кислоты синтезируются в растениях и содержатся в большом количестве в растительных маслах (например, в подсолнечном, кукурузном и соевом маслах). В процессе их метаболизма образу-ются менее насыщенные длинноцепочечные жирные кислоты, имеющие очень большое значение, такие как арахидоновая кислота (омега-6), эйкозопентае-новая кислота (ЭПК) и докозогексаеновая кислота (ДГК) (обе они – омега-3). Рыбий жир содержит ЭПК и ДГК. Оливковое масло содержит олеиновую кислоту, являющуюся омега-9-мононенасыщенной кислотой.

9.2 Энергия

Внутривенно вводимые липиды являются неотъем-лемой частью растворов для ПП типа «три в одном», в которых они выполняют роль источника энергии и незаменимых жирных кислот, необходимых для па-циента, находящегося в ОРИТ в течение длительного времени. Применение липидов позволяет снизить количество вводимых углеводов, что облегчает кон-троль уровня глюкозы. При введении в количестве 1–2 г/кг/сут. жировые эмульсии безопасны, хорошо переносятся и обеспечивают дополнительную энер-гию (например, 10 ккал/кг/сут.).69 Aberg с сотр.70 про-вели оценку изменений метаболизма (методом ги-пертриглицеридемического клэмпа) и термогенеза (с помощью непрямой калориметрии) при введении эк-зогенных жиров в зависимости от возраста (пациенты молодого возраста и пожилые пациенты). Введение жиров обусловливало увеличение расхода энергии на 6–9%. Во время введения окисление жиров воз-растало на 15–24%, по сравнению с исходным со-стоянием. При этом отмечалось увеличение актив-ности липопротеинлипазы (в 4–5 раз). Tappy с сотр. показали71, что введение липидов приводило к сни-жению фракционного липогенеза de novo при сравне-нии с ПП на основе глюкозы, вызывало сравнительно


менее выраженное увеличение (7% по сравнению с 26%) уровня глюкозы, уровня инсулина (40% по сравнению с 284%) и не обусловливало увеличения продукции СО2, в то время как парентеральное пита-ние на основе глюкозы приводило к ее увеличению на 15%. Липиды не подавляли эндогенное образование глюкозы и общее окисление белка. Эта же группа ис-следователей72 также обнаружила, что использование омега-3-жирных кислот было сопряжено со сниже-нием расхода энергии. Уровни окисления глюкозы и липидов были одинаковыми, независимо от того вводились ли n-6-липиды или n-3-липиды. В другой работе сравнивалось применение питания на основе оливкового масла с применением ПП на основе глю-козы у пациентов с множественной травмой.73 В ней было обнаружено, что ПП на основе оливкового мас-ла было таким же безопасным и эффективным, как и ПП на основе глюкозы. При использовании жировых эмульсий на основе оливкового масла уровень глюко-зы крови был ниже.

9.3. Метаболические эффекты внутривенно вводи-мых липидов

В питании, в крови, в клетках и тканях, а также в жировых эмульсиях жирные кислоты находятся, главным образом, в форме эфиров. Как правило, они связаны с глицерином, образуя триглицериды и фосфолипиды, или с холестерином, образуя эфиры холестерина. Эстерифицированные жирные кисло-ты циркулируют в кровотоке в качестве компонентов липопротеинов. Белковый компонент липопротеинов играет важную роль, определяя их взаимодействие с клеточными рецепторами липопротеинов, их мета-болизм и удаление из кровотока. В кровотоке при-сутствует также ряд неэстерифицированных жирных кислот; они нековалентно связаны с альбумином. Концентрация липидов и липопротеинов в крови регулируется множеством гормонов и цитокинов. Она меняется в соответствии с физиологическими и патологическими изменениями, в том числе и при воспалении.

В критическом состоянии происходит активация воспалительных процессов, включая образование эйкозаноидов, цитокинов и реактивных форм кисло-рода. Хотя воспалительная реакция является компо-нентом нормальной защитной реакции организма, образование избыточных количеств воспалительных медиаторов может обусловливать повреждение тка-ней организма и способствовать ухудшению исхода. Высокие концентрации воспалительных медиаторов в крови регистрируются у большинства пациентов, на-ходящихся в критических состояниях,74 что связано с ухудшением исходов (не обязательно являясь его непосредственной причиной).69 Вместе с активаци-ей воспалительных процессов у пациента может на-блюдаться нарушение клеточного иммунитета, вклю-

чающее угнетение антиген-представляющих клеток и Т-лимфоцитов.75 Это обусловливает снижение ре-зистентности к инфекции, еще больше увеличивая тяжесть состояния и интенсивность воспалительной реакции.76 Жирные кислоты могут оказывать влияние на воспалительные и иммунные процессы путем воз-действия на структуру клеточных мембран и их функ-ционирование, модификации профиля воспалитель-ных медиаторов и изменения экспрессии генов.77-80 Таким образом, вид и качественные характеристики липидов, применяемых у пациентов в критическом состоянии, могут иметь большое значение для клини-ческого исхода.80 Экспериментальные данные и ре-зультаты клинических исследований пока еще не по-зволяют создать ясную картину дифференциального действия препаратов липидов, доступных для исполь-зования в парентеральном питании в настоящее вре-мя.80 В целом считается, что омега-3 жирные кислоты обладают менее выраженным провоспалительным действием, и, возможно, оказывают противовоспали-тельное действие.79,80 Омега-3-жирные кислоты могут противодействовать эффектам омега-6-жирных кис-лот, стимулирующим воспалительные процессы (ара-хидоновая кислота является субстратом для синтеза провоспалительных эйкозаноидов).

Жировые эмульсии, применяемые в парентераль-ном питании, состоят из триглицеридов и фосфоли-пидов, выступающих в роли эмульгатора. В настоя-щее время на рынке представлено несколько видов препаратов липидов для парентерального введения:• Препараты на основе соевого масла; на них, как

правило, ссылаются как на длинноцепочечные три-глицериды (LCT)

• «Фармацевтические» смеси (обычно в соотноше-нии 50:50) длинноцепочечных триглицеридов (LCT) соевого масла и среднецепочечных триглицеридов (MCT) кокосового масла

• «Фармакологические смеси»; это смеси триглице-ридов, в которых с каждой молекулой глицерина случайным образом соединены жирные кислоты с различной длиной цепи

• Смеси (20:80) соевого и оливкового масел• Смеси липидов, включающие рыбий жир (напри-

мер, смесь соевого масла, МСТ, оливкового масла, рыбьего жира в соотношении 30:30:25:15; смесь соевого масла, МСТ и рыбьего жира в соотношении 40:50:10)

• Имеются также препараты, содержащие только ры-бий жир, которые можно добавлять к другим жиро-вым эмульсиям

В мета-анализе, проведенном с использованием данных пациентов хирургического профиля и паци-ентов, находящихся в критических состояниях, было высказано предположение, что применение жиро-вых эмульсий сопряжено с более высокой частотой осложнений.79 Однако в различных исследованиях


не всегда четко учитывалось общее количество вво-димой энергии и/или углеводов в различных группах пациентов, поэтому мы сделали вывод о том, что до-казательства наличия у липидов отрицательного дей-ствия неубедительны. В двух крупных обзорах были обобщены данные по влиянию различных жировых эмульсий на иммунную функцию80,81 и не было вы-явлено наличия достоверных преимуществ у какой-либо жировой эмульсии. В разных работах опре-деляют множество разных показателей иммунной функции, на результаты измерений которых влияют, в том числе, и межлабораторные различия, поэтому в настоящее время представляется затруднительным обобщение данных по эффектам каждой эмульсии для того, чтобы можно было бы рекомендовать вы-бор конкретного состава.

10. Имеют ли жировые эмульсии, содер-жащие смесь длинноцепочечных и сред-нецепочечных триглицеридов (LCT/MCT), какие-либо преимущества при сравнении с жировыми эмульсиями, содержащими толь-ко длинноцепочечные триглицериды?

Рекомендация: достаточно убедительно под-тверждена хорошая переносимость жировой эмульсии на основе LCT/MCT при стандартном применении. В нескольких исследованиях было показано наличие ряда клинических преиму-ществ при сравнении с эмульсиями на основе LCT соевого масла, однако эти данные требуют под-тверждения в проспективных контролируемых исследованиях (Класс С).

Комментарии: Жировые эмульсии на основе со-евого масла, содержащие большое количество ли-нолевой кислоты, широко применяются в ОРИТ. Во многих исследованиях их используют для сравнения. При введении глюкозы вместе с этими липидами кон-троль уровня глюкозы облегчается.80 В ряде иссле-дований было продемонстрировано превосходство смесей на основе LCT/MCT над препаратами, содер-жащими только лишь LCT соевого масла. Они, по-видимому, способствуют улучшению нутриционного статуса в большей степени, чем жировые эмульсии на основе LCT.82 В группе пациентов онкологического профиля, которым проводилось хирургическое лече-ние, применение жировой эмульсии на основе LCT/MCT приводило к достоверному увеличению уровня преальбумина в плазме83 и (в другой группе) к улуч-шению азотистого баланса.84 Смеси на основе LCT/MCT оказывали менее выраженное иммунодепрес-сивное действие в лабораторных исследованиях85; при их применении частота инфекционных ослож-нений была ниже.86 В исследовании, в котором при-няло участие 72 пациента хирургического профиля с тяжелой недостаточностью питания, частота интра-

абдоминальных абсцессов была достоверно ниже у тех пациентов, кто получал жировую эмульсию на основе LCT/MCT. Также в этой работе было отмече-но, что у тех пациентов, у которых не было онколо-гических заболеваний и которые получали жировую эмульсию на основе LCT/MCT, смертность была до-стоверно ниже.87 Жировая эмульсия на основе LCT/MCT обладала преимуществами при использовании у пациентов ОРИТ, особенно у тех, кому проводилась искусственная вентиляции легких. В то же время в группе, включавшей 21 пациента ОРИТ, который по-лучали или жировую эмульсию на основе LCT, или жировую эмульсию на основе LCT/MCT, достоверное увеличение сердечного выброса, потребления и до-ставки кислорода было отмечено только у пациен-тов, получавших эмульсию на основе LCT.88 В другой работе введение жировой эмульсии на основе LCT приводило к повышению среднего давления в легоч-ной артерии, увеличению шунтирования венозной крови в малом круге кровообращения и снижению величины индекса оксигенации (РаО2/FiO2) (то есть оксигенация ухудшалась). Smyrniotis с сотр. в своей работе89 показали, что введение жировой эмульсии на основе LCT/MCT обусловливало увеличение по-требления кислорода (VO2), сердечного выброса и продукции СО2 (VCO2). Также было продемонстриро-вано, что применение жировой эмульсии на основе LCT/MCT может способствовать увеличению соотно-шения PaO2/FiO2, в отличие от жировой эмульсии на основе LCT.90

В еще одной работе было обнаружено, что у па-циентов, получавших жировую эмульсию на основе LCT/MCT, уровень липопротеина Х был ниже, чем у пациентов, получавших жировую эмульсию на осно-ве LCT.91 У пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, восстановление функция ретикуло-эндотелиальной системы у пациентов, по-лучавших жировую эмульсию на основе LCT/MCT, восстанавливалась достоверно лучше.92 Эти положи-тельные эффекты наблюдаются пока уровень незаме-нимых жирных кислот остается нормальным.93

11. Имеются ли данные, подтверждающие хорошую переносимость парентерального питания на основе оливкового масла паци-ентами, находящимися в критических со-стояниях?

Рекомендация: Парентеральное питание на основе оливкового масла хорошо переносится пациентами, находящимися в критических со-стояниях (Класс В).

Комментарии: В описательном ретроспективном одноцентровом когортном исследовании, посвя-щенном сравнению применения эмульсии на основе оливкового масла и эмульсии на основе соевого мас-


ла, в котором приняло участие 39 пациентов, находя-щихся в критических состояниях, Mateu de Antonio с сотр.94 не обнаружили каких-либо различий в частоте инфекционных осложнений, уровне белков острой фазы или в основных исходах. Максимальный уро-вень лейкоцитоза и фибриногена к концу исследова-ния был выше в группе, получавшей жировую эмуль-сию на основе оливкового масла. Garcia de Lorenzo с сотр.95 в проспективном двойном слепом рандоми-зированном исследовании провели сравнение пере-носимости и метаболических эффектов паренте-рального питания, содержащего эмульсию LCT/MCT, и парентерального питания, содержащего эмульсию оливкового масла. Не было обнаружено различий в уровне белков острой фазы. В группе пациентов, получавших жировую эмульсию на основе оливко-вого масла, показатели функциональных проб пе-чени оставались на лучшем уровне. Эти явления можно объяснить уменьшением образования вос-палительного цитокина ФНО-альфа (фактор некроза опухоли). Sala-Vila с сотр.96 обобщили литературные данные по применению жировых эмульсий на осно-ве оливкового масла и пришли к выводу, что они безопасны, хорошо переносятся и обладают опреде-ленными преимуществами в отношении влияния на функцию печени у пациентов с ожоговой травмой. Имеются данные, обосновывающие их применение в течение продолжительного времени у пациентов, получающих домашнее парентеральное питание в связи с кишечной недостаточностью.97 Не проводи-лось проспективных исследований, на основании результатов которых можно было бы рекомендовать применение жировых эмульсий оливкового масла при других патологических состояниях, таких как острый респираторный дистресс-синдром или сеп-тический шок.

12. Оказывает ли добавление эйкозопен-таеновой и докозогексаеновой кислоты к жировым эмульсиям влияние на воспали-тельные процессы, частоту осложнений и смертность?

Рекомендации: Добавление эйкозопентаено-вой и докозогексаеновой кислоты к жировым эмульсиям оказывает заметное влияние на состо-яние клеточных мембран и воспалительные про-цессы (Класс В). Применение жировых эмульсий на основе рыбьего жира, по-видимому, способ-ствует снижению длительности госпитализации пациентов, находящихся в критических состоя-ниях (Класс В).

Комментарии: Внутривенное введение эмульсии рыбьего жира, содержащей ЭПК и ДГК, приводит к возрастанию содержания этих кислот и уменьшению содержания арахидоновой кислоты в составе клеточ-

ных мембран,98 обусловливая снижение синтеза про-воспалительных эйкозаноидов и цитокинов, включая ФНО-альфа, интерлейкин-6 и интерлейкин-8. Рыбий жир способствует снижению выраженности стрессо-вой реакции на внутривенное введение эндотоксина.99 Внутривенное введение эмульсии на основе рыбьего жира после абдоминальных хирургических вмеша-тельств обусловливало снижение уровня ФНО-альфа и интерлейкина-6 в отличие от жировых эмульсий на основе LCT/MCT.100 Механизмы действия эмульсии на основе рыбьего жира были описаны недавно.100 В многоцентровом неслепом исследовании, посвя-щенном изучению эффектов эмульсии на основе ры-бьего жира, вводимой в различных дозах, в котором приняли участие 661 пациент (количество баллов по шкале SAPS II 32), было показано, что дополнитель-ное внутривенное введение эмульсии рыбьего жира в количестве от 0,1 до 0,2 г/кг/сут. оказывало поло-жительное влияние на выживаемость, частоту инфек-ционных осложнений, потребность в антибиотиках и длительность госпитализации.102 Наиболее выражен-ный эффект наблюдался при абдоминальном сепси-се, при котором также отмечалось снижение расхода энергии в покое. Каких-либо других доступных опре-делению изменений отмечено не было.72 Wichmann с сотр.103 провели рандомизированное исследование, в котором пациенты были распределены в группу, 5 дней получавшую ПП с эмульсией соевого масла, и в группу, получавшую жировую эмульсию на осно-ве смеси LCT/MCT/рыбьего жира. Во второй группе наблюдалось значительное увеличение продукции ЭПК, LTB5 и антиоксидантов, а длительность госпи-тализации была достоверно ниже (17,2 сут. по срав-нению с 21,9 сут., р = 0,006). Применение жировой эмульсии на основе рыбьего жира в парентераль-ном питании при тяжелом панкреатите также при-водило к снижению выраженности воспалительной реакции и улучшению функции дыхания.104 В то же время, Friesecke с сотр.105 опубликовали данные о том, что применение жировой эмульсии на основе смеси LCT/MCT/рыбьего жира у пациентов ОРИТ, находящихся в критических состояниях, не оказы-вало влияния на уровень маркеров воспаления и на клинические исходы, включающие частоту инфек-ционных осложнений, потребность в ИВЛ и про-должительность пребывания в ОРИТ и в стационаре при сравнении с применением жировой эмульсии на основе LCT/MCT, не содержащей рыбьего жира. Авторы недавно опубликованного обзора эффектов включения рыбьего жира в парентеральное пита-ние у пациентов ОРИТ106 пришли к заключению, что если рассматривать объединенные результаты ис-следований Heller,102 Wichmann,103 Tappy,72 Wang104 и Friesecke105, то можно сделать вывод, что дли-тельность госпитализации достоверно снижается. В отношении смертности достоверных изменений отмечено не было.


13. Смешанные жировые эмульсии и их кон-центрация

В дополнение к вышеприведенным данным, сви-детельствующим в пользу включения рыбьего жира в жировые эмульсии, имеется ряд данных, под-тверждающих его благоприятное действие на фар-макологические свойства таких смесей.107-109 В двух исследованиях были использованы смешанные жи-ровые эмульсии: в одном у здоровых добровольцев, в другом – у пациентов ОРИТ. В обеих работах в ка-честве контроля использовалась эмульсия соевого масла (LCT). Как было показано, смешанные жировые эмульсии превосходили эмульсию на основе LCT по скорости элиминации и переносимости у здоровых добровольцев110 и обеспечивали лучший антиок-сидантный статус у пациентов ОРИТ, находящихся в стрессовом состоянии.111

Препараты жировых эмульсий имеют различную концентрацию, которая обычно находится в диапазо-не от 10% до 30%. Считается, что отрицательное вли-яние на липидный профиль у пациентов, получающих жировые эмульсии парентеральным путем, обуслов-лено эмульгатором – фосфолипидом. В растворах с более высокой концентрацией липидов, отношение количества эмульгатора к количеству масла ниже, в связи с чем при их введении уровни триглицеридов, фосфолипидов и жирных кислот в плазме ниже. При введении жировых эмульсий с меньшими концен-трациями (10%), наблюдается возрастание уровня патологического липопротеина Х.112,113 Имеются все основания для того, чтобы допустить, что это связано с используемыми препаратами липидов, поэтому при возможности следует использовать жировые эмуль-сии с более высокими концентрациями.

14. Насколько безопасно введение жировых эмульсий (LCT с или без МСТ, или смешанных эмульсий)? С какой скоростью их следует вводить?

Рекомендация: введение жировых эмульсий (LCT, MCT или смешанных эмульсий) безопас-но, если они вводятся в количестве от 0,7 г/кг до 1,5 г/кг в течение 12–24 часов (Класс В).

Комментарии: Wichmann с сотр.103 провели срав-нение безопасности применения жировых эмульсий, в которые были добавлены n-3-жирные кислоты ры-бьего жира, и эмульсий, в которые их не добавляли, у пациентов перенесших обширные абдоминальные оперативные вмешательства, и показали, что введе-ние жиров в количестве до 1,5 г/кг было безопас-ным. В Австралии общепринятой в настоящее время практикой является введение липидов со скоростью до 2 г/кг/сут.114 Carpentier и Hacquebard115 продемон-стрировали, что при введении препаратов, содержа-

щих МСТ, рыбий жир и LCT соевого масла, даже с большими скоростями, такими как 0,10–0,20 г три-глицеридов/кг/ч, в течение нескольких часов проис-ходит встраивание n-3-жирных кислот в фосфолипи-ды лейкоцитов и тромбоцитов.

15. Какое количество аминокислот следует назначать, чтобы удовлетворить потреб-ность в них?

Рекомендация: Если пациенту показано про-ведение ПП, сбалансированный раствор ами-нокислот должен вводиться ему со скоростью, обеспечивающей поступление аминокислот в ко-личестве 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сут-ки, в сочетании с введением адекватного количе-ства энергетических субстратов (Класс В).

Комментарии: Главной целью введения белка/аминокислот при критических состояниях является обе-спечение организма предшественниками для синтеза белка в тканях с высокой скоростью обмена веществ и сохранение массы и функции скелетной мускулатуры. В то время как потребность в энергии можно непосред-ственно оценить при помощи непрямой калориметрии, оптимальное количество белка/аминокислот, необхо-димое при критических состояниях, определить трудно. Общий азотистый баланс организма не является надеж-ным показателем адекватного синтеза белка в печени, слизистой оболочке кишечника и иммунной системе.

Для синтеза белка требуется наличие всех незаме-нимых кислот в достаточном количестве. Стандартные растворы аминокислот определяют как «сбаланси-рованные», если относительное содержание неза-менимых аминокислот в них соответствует индиви-дуальным потребностям в аминокислотах здоровых людей.116 В физиологических состояниях внутривен-ное введение аминокислот ведет к стимуляции синте-за белка в организме в целом и в мышцах, а введение инсулина и глюкозы преимущественно способствует угнетению протеолиза.117 Одновременное введение инсулина, глюкозы и аминокислот сопряжено с более выраженным анаболическим эффектом, чем введе-ние инсулина и аминокислот без глюкозы.118 Способ-ность аминокислот стимулировать синтез мышечного белка положительно коррелирует с уровнем физиче-ской активности, которая, очевидно, снижена у паци-ентов, прикованных к кровати.118,119 При критических состояниях гормоны стресса и воспалительные ме-диаторы обусловливают снижение анаболического действия инсулина и аминокислот. Несмотря на про-ведение агрессивной нутриционной поддержки поте-ря тощей массы тела у пациентов с тяжелой травмой или сепсисом неизбежна.120 Увеличение интенсивно-сти протеолиза мышечных белков играет важнейшим компонентом катаболической реакции на критиче-ское состояние.


В неоднородных группах пациентов с тяжелыми травмами121 и сепсисом122, получавших паренте-ральное питание, была проведена оценка антиката-болического действия аминокислот при введении с различными скоростями. Эффект сохранения общей белковой массы был наиболее выраженным, когда аминокислоты вводились со средней скоростью 1,3 и 1,5 г/кг/сут. при травме121 и сепсисе122 соответствен-но. Не было отмечено увеличения благоприятного действия при введении пациентам этих групп боль-шего количества аминокислот на фоне адекватного обеспечении организма энергией в виде жиров и глю-козы. Несмотря на тот факт, что сходные результаты были получены и при энтеральном введении белка,123 эта рекомендация может подходить не для всех групп пациентов. Как показали Scheinkestel с сотр.124, 125 и Singer126, при развитии у пациентов в критических состояниях, которым проводилась искусственная вентиляция легких, анурической и неолигурической острой почечной недостаточности и проведении им продленной почечной заместительной терапии или гемодиализа соответственно, положительный азоти-стый баланс мог быть достигнут путем введения азота в большом количестве (0,4 г азота на кг массы тела в сутки). У пациентов, находившихся в острых со-стояниях, получавших гипокалорическое питание, по-требность в азоте была повышена приблизительно на 25–30%.127,128 У пациентов, находящихся в критиче-ских состояниях и имеющих недостаточность питания, потребность в азоте также, вероятно, увеличена,123 однако достоверных клинических данных по этому вопросу в настоящее время нет.

16. Имеются ли показания для применения специальных препаратов аминокислот?

Рекомендация: Если пациенту ОРИТ показано проведение ПП, раствор аминокислот должен со-держать L-глутамин в таком количестве, чтобы пациент получал 0,2–0,4 г/кг глутамина в сту-ки (то есть 0,3–0,6 г/кг/сут. дипептида аланил-глутамина) (Класс А).

Комментарии: После внедрения в 1960-х годах в практику кристаллических растворов L-аминокислот, аминокислоты, полученные в результате гидролиза белков, перестали служить источником азота для внутривенного применения. Разные аминокисло-ты отличаются по растворимости и термостойкости, вследствие чего разработанные смеси аминокис-лот являлись фармацевтическим «компромиссом», обеспечивающим достаточную применимость и ста-бильность. L-глутамин был полностью исключен в связи с тем, что кристаллический L-глутамин плохо растворим и распадается в процессе тепловой стери-лизации. Глутамин участвует во многих метаболиче-ских процессах. Он, например, вовлечен в метабо-

лизм белка и глюкозы в качестве переносчика азота и углерода между органами, тесно связан с многи-ми другими аминокислотами и с синтезом белка в качестве предшественника нуклеотидов, участвует в защите клетки посредством образования глутатио-на и белков теплового шока, а также – в регуляции баланса аммония и кислотно-основного баланса.129 Среди свободных аминокислот эта аминокислота в организме содержится в наибольшем количестве. В нормальных условиях она не является незамени-мой аминокислотой; скорость ее эндогенного об-разования (происходящего преимущественно в ске-летной мускулатуре) у взрослого человека составляет 50–80 г/сут.130,131 Представляется, что у пациентов, находящихся в критических состояниях, возрастаю-щая потребность в ее использовании (увеличение ак-тивности иммунной системы, процессы репарации) не может быть удовлетворена и уровень глутамина в плазме падает.129,132 Со снижением уровня глута-мина в плазме связано ухудшение исходов.133 Ди-пептиды, содержащие глутамин (аланил-глутамин или глицил-глутамин), более стабильны и имеют лучшую растворимость. В настоящее время их ис-пользуют для дополнения аминокислотного состава ПП.129 В течение последних 10 лет была собрана об-ширная доказательная база по безопасности и бла-гоприятному влиянию на исходы, что позволяет рас-сматривать парентеральное применение препаратов глутамина как стандартный компонент лечения.134 Ни в одном из исследований не было показано отрица-тельного действия L-глутамина или дипептида при внутривенном введении пациентам, находящимся в критических состояниях. Введение глутамина в дозах 10–30 г/сут. было безопасным, хорошо переноси-лось пациентами и способствовало восстановлению его уровня в плазме.135 Обеспокоенность, связанная с возможным токсическим действием глутамата, не по-лучила подтверждения, а уровень глутамата в мозге при применении препаратов глутамина не изменял-ся даже у пациентов с черепно-мозговой травмой.136 Продленная почечно-заместительная терапия мо-жет обусловливать увеличение потерь глутамина на 4–7 г/сут., что также свидетельствует в пользу допол-нительного введения глутамина.137

Количество пациентов, участвовавших в каждом из многих исследований, посвященных клиническим исходам, не было большим, однако в этих работах было продемонстрировано снижение смертно-сти,138,139 снижение частоты осложнений140,141, вклю-чая инфекционные осложнения, и улучшение кон-троля уровня глюкозы. Данные, полученные в трех исследованиях уровня 1 и четырех исследованиях уровня 2, в которых приняли участие 530 пациентов, находящихся в критических состояниях, указывают на снижение риска смерти при проведении ПП, содер-жащего глутамин (относительный риск 0,67; дове-рительный интервал 0,48 – 0,92, р = 0,01).142 Дозы


глутамина, использованные в этих исследованиях, находились в диапазоне от 0,2 до 0,57 г/кг/сут. В настоящее время специалисты с интересом ожи-дают получения результатов большого многоцен-трового исследования, посвященного ПП у паци-ентов, находящихся в критических состояниях.143 Снижение длительности госпитализации и частоты осложнений (инфекционных и других осложнений) наблюдалось также и у пациентов с панкреатитом (см. соответствующие методические рекомендации ESPEN). В тех случаях, когда дипептид не может быть добавлен к растворам ПП, его можно вводить в периферические вены, что, как было показано, также является безопасным.139 Аргинин, который, как предполагается, оказывает благоприятное дей-ствие в стрессовых состояниях, входит в состав стан-дартных растворов аминокислот. Однако отсутству-ют убедительные данные о его влиянии на исходы, чтобы поддерживать дополнительное введение аргинина пациентам, находящимся в критических состояниях. Кроме того, эндогенное образование аргинина из цитруллина поддерживается при адек-ватном обеспечении организма глутамином, являю-щимся его субстратом.144

17. Нуждаются ли пациенты ОРИТ в микрону-триентах?

Рекомендации: При проведении ПП в его состав должны быть включены мультивитаминные ком-плексы и микроэлементы в дозах, удовлетворяю-щих суточную потребность в них (Класс С).

Комментарии: Неотъемлемым компонентом ну-триционной поддержки является обеспечение ор-ганизма микронутриентами, включающими полный набор микроэлементов и витаминов.145 Многие микроэлементы и витамины также необходимы для антиоксидантной защиты. Это особенно важно для пациентов, находящихся в критических состояниях, у которых потребности в ряде микронутриентов значи-тельно возрастают. Препараты для парентерального и энтерального питания отличаются тем, что представ-ленные на рынке растворы для ПП содержат только аминокислоты, глюкозу, липиды и ряд электролитов и не содержат (в целях увеличения стабильности)

микроэлементы и витамины: это делает необходи-мым их отдельное назначение. Однако даже в уни-верситетских обучающих клиниках при назначении ПП в 50% случаев микронутриенты упускаются из вида.146 Вероятно, из-за того что ПП назначают реже и в имеющиеся препараты для его проведения вхо-дит, как кажется, почти полный набор нутриентов, многие клиницисты попросту забывают о микрону-триентах, будучи в большей степени знакомыми с го-раздо более полным составом смесей для энтераль-ного питания.

17.1. Микроэлементы

Большинство имеющихся в 2009 г. на рынке пре-паратов микроэлементов были разработаны в 70-х и 80-х годах и замышлялись как препараты для ста-бильных пациентов. Их состав в значительной сте-пени соответствует американским рекомендациям, выпушенным в 1979 г.147 Эти препараты имеют сба-лансированный состав и предназначены для исполь-зования у пациентов, получающих лечение в течение длительного времени, что было показано, например, в исследовании, в котором при аутопсии определя-ли уровни железа, цинка, меди, марганца, хрома и селена у 8 умерших, имевших синдром короткой кишки, получавших ПП в течение продолжительного времени.148 Однако состояние большинства пациен-тов ОРИТ далеко от стабильного, у них развивается полиорганная недостаточность и зачастую отмечается гиперкатаболизм с увеличением нутриционных по-требностей.

Применение препаратов микроэлементов, одо-бренных управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США, обусловливает относительно более выраженное по-вышение уровней меди и марганца, что может приве-сти к развитию токсических эффектов при проведении домашнего ПП в течение продолжительного времени (см. методические рекомендации ESPEN по домашне-му парентеральному питанию). Также было описано токсическое действие марганца при его введении па-циентам, находящимся в критических состояниях; оно проявлялось в неврологических нарушениях.149

У представителей европейской популяции и по-пуляции некоторых регионов Австралазии имеется

Таблица 2Клинические проявления наиболее часто возникающих состояний дефицита микроэлементов и витаминов, которые могут наблюдаться во время лечения в ОРИТ.

Микронутриенты Клинические проявления Ссылки

Тиамин (В1) Застойная сердечная недостаточность, лактат-ацидоз 163

Аскорбиновая кислота Цинга 164

Медь Аритмии, нарушения иммунной функции, псевдо-цинга 165, 166

Селен Острая кардиомиопатия 167

Цинк Замедленное заживление ран, инфекционные осложнения 168


тенденция (до заболевания) к некоторому снижению уровню селена, что обусловлено его низким содер-жанием в почве этих регионов. При развитии острого заболевания эта особенность делает пациентов бо-лее восприимчивыми к окислительному стрессу, что было показано в животной модели дефицита селена у грызунов, получивших в эксперименте ожоговую травму150: дефицит, имеющийся до получения трав-мы, способствовал тому, что окислительный стресс и связанные с ним повреждения были более тяжелыми. Пациенты, находящиеся в критических состояниях, характеризуются наличием более выраженного окис-лительного стресса, тяжесть которого пропорцио-нальна тяжести состояния151 и возрастает, если дефи-цит селена не корректируется.152

Последствия острого дефицита микроэлементов не диагностируются сразу, так как для развития полной клинической картины требуются недели. У пациентов ОРИТ, как правило, наблюдается гиперметаболизм с увеличением потребности в макронутриентах, микроэлементах и витаминах. Имеется множество сообщений о последствиях их дефицита (примеры представлены в таблице 2), но исходя из очевидных этических соображений, рандомизированных ис-следований, посвященных сравнению ПП, содержа-щего микронутриенты и не содержащего их, не про-водилось.

Количество вводимых энергетических и белковых субстратов можно привести в соответствие с уровнем метаболизма, используя непрямую калориметрию, однако ничего подобного не существует для микро-нутриентов, которые неизменно назначают в количе-стве «одной суточной дозы», не учитывая массу тела и интенсивность метаболизма. На самом деле, дозы микронутриентов, вероятно, следует корректировать пропорционально вводимому количеству других субстратов, принимая при этом во внимание харак-тер патологического процесса (см. ниже) (Класс С).

При наличии значительных отклонений массы тела от нормальной, также следует рассмотреть возможность коррекции суточной дозы (Класс С) (Таблица 3).

Если ПП проводится в течение продолжительно-го времени и если состояние пациента остается кри-тическим, ежемесячное определение концентрации микроэлементов в плазме позволяет выявить грубый дефицит, который следует корректировать, назначая препараты, содержащие отдельные микроэлементы: наиболее высок риск развития дефицита селена и цинка.

Селен является неотъемлемым компонентом глютатион-пероксидаз (ГПК) – наиболее важного семейства вне- и внутриклеточных ферментов, обла-дающих антиоксидантной активностью. Уровень ГПК в плазме значительно снижается при нарастании тя-жести сепсиса.152 С целью проверки гипотезы о том, что на исход сепсиса можно повлиять, назначая се-лен в дозах от 350 до 4 000 мкг/сут., было проведено несколько рандомизированных исследований.153-158

В исследовании, в котором применялись более высо-кие дозы, не наблюдалось благоприятного действия на смертность и частоту инфекционных осложнений и была отмечена тенденция к увеличению частоты осложнений со стороны дыхательной системы. Одна-ко в тех исследованиях, в которых были использованы меньшие дозы (350–1000 мкг/сут.) и после первона-чального болюсного введения проводилась продлен-ная инфузия, было отмечено явное положительное действие.

В популяции здоровых людей селеноз наблюдался при длительном приеме селена в количестве, превы-шающем 750 мкг/сут., поэтому дозы, применяемые у пациентов, находящихся в критических состояниях, не должны, вероятно, превышать 750–1000 мкг/сут., а назначать препарат в сверхфизиолгических дозах следует не более чем в течение 2 недель.158 То есть не следует применять высокие дозы селена при прове-

Таблица 3Содержание микроэлементов в стандартных препаратах и изменения потребности в них у пациентов.

Микроэлемент Диапазон содержания в препаратах, представленных на рынке

Изменения потребности у пациентов, находящихся в критических состояниях

Хром (мкг) 10–15 ↑

Кобальт (мкг) 0–1,47 –

Медь (мг) 0,48–1,27 ↓

Фтор (мг) 0,57–1,45 –

Железо (мг) 1–1,95 –

Йод (мкг) 10–130 ↓

Марганец (мг) 0,2–0,55 ↓

Молибден (мкг) 10–25 ?

Селен (мкг) 20–70 ↑

Ванадий (мкг) 0 ?

Цинк (мг) 3,27–10 ↑а снижена, за исключением случаев обширных ожогов, при которых потребность увеличена в 5 раз, пока остаются незажившие раны


дении ПП. Вопрос о его назначении для увеличения антиоксидантной защиты следует обдумать при таких состояниях, как синдром системной воспалительной реакции и сепсис.

Обширные ожоги следует рассмотреть отдельно, принимая во внимание высокие потери меди, селе-на и цинка с раневым отделяемым: в рандомизиро-ванных исследованиях было продемонстрировано клиническое улучшение153 при введении этих микро-элементов в дозах, которые, как рассчитывалось, ком-пенсируют эти потери (как правило, медь 3–3,5 мг, цинк 30–35 мг и селен 350 мкг в сутки в течение 2–3 недель при ожогах, площадь которых превышала 20% поверхности тела).

Продленная почечно-заместительная терапия яв-ляется другим состоянием, при котором происходят постоянные потери водорастворимых микронутриен-тов с эффлюентом, что требует назначения 1–2 допол-нительных доз селена, цинка и тиамина ежедневно159 (Класс С).

Осознание возможности токсических эффектов при использовании препаратов, содержащих не-сколько микроэлементов (например, введение марганца в избыточном количестве при попытке обеспечить организм большим количеством селе-на), привели к появлению рекомендаций о назна-чении каждого микроэлемента по отдельности.148 Это обусловливает увеличение затрат времени и экономических затрат и возможности совершения ошибок при приготовлении растворов; кроме того, во многих странах в настоящее время невозможно приготовить сбалансированный состав путем ис-пользования препаратов отдельных микроэлемен-тов. Компромиссным решением может стать раз-работка новых базовых препаратов, содержащих несколько микроэлементов, к которым можно будет добавлять отдельные микроэлементы для пациен-тов с повышенными их потерями, например, такие как селен и цинк.

17.2. Витамины

Список представленных на рынке препаратов вита-минов за последнее десятилетие расширился. Появи-лись новые публикации, посвященные дефициту ви-таминов, развивающемуся в условиях ОРИТ. В целом оказывается достаточным ежедневное введение со-временных полноценных препаратов витаминов. Осо-бый риск представляет дефицит тиамина и витамина С, не в последнюю очередь из-за того, что дефицит тиамина часто встречается в популяции пациентов, по-ступающих в отделения неотложной помощи.160 Паци-ентам с возможным дефицитом тиамина, в особенно-сти, если подозревается злоупотребление алкоголем, следует дополнительно вводить его (100–300 мг/сут.) в течение первых 3 дней пребывания в ОРИТ, чтобы предотвратить возникновение побочных неврологи-

ческих эффектов, обусловленных введением глюкозы при проведении ПП (Класс В).

Витамин Е, в частности его изоформа альфа-токоферол, содержится во всех жировых эмульсиях, используемых для проведения ПП, хотя его концен-трация значительно варьирует (от 16 до 505 ммоль/л) в зависимости от источника липидов и длительности хранения раствора.161 Дополнительное введение это-го витамина, как правило, не требуется.

Некоторые пациенты имеют особые потребности в восполнении, которые следует рассматривать от-дельно от потребностей в ПП, например пациенты с обширными ожогами и пациенты, которым прово-дится продленная почечно-заместительная тера-пия. Последняя обусловливает увеличение потреб-ностей, главным образом, путем увеличения потерь водорастворимых микронутриентов, в особенности аскорбиновой кислоты и тиамина162: чтобы обе-спечить организм адекватным количеством вита-минов, может потребоваться ежедневное введение 2–3 флаконов стандартных мультивитаминных пре-паратов (Класс С).

17.3. Электролиты

Пациенты, находящиеся в критических состоя-ниях, предрасположены к перегрузке жидкостью и натрием, при этом зачастую у них имеется почечная дисфункция. Поэтому нельзя дать адекватные реко-мендации по введению электролитов в количестве, рассчитанном на основе массы тела, или в фиксиро-ванном количестве в парентеральном питании. По-требности, которые могут меняться в широких преде-лах, следует оценивать, проводя мониторинг уровня электролитов в плазме.

Конфликт интересов

Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN ([email protected]).

Ссылки

1. Sandstro.m R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:185–95.

2. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005;31:12–23.

3. Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:23–9.

4. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502–9.

5. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006;25:210–23.


6. Payne-James JJ, de Gara CJ, Grimble GK, et al. Artificial nutrition support in hospitals in the United Kingdom – 1991: second national survey. Clin Nutr 1992;11:187–92.

7. Hill SA, Nielsen MS, Lennard-Jones JE. Nutrition support in intensive care units in England and Wales: a survey. Eur J Clin Nutr 1995;49:371–8.

8. De Jonghe BC, Appere-De Vecchi, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care units patients: what is prescribed? what is delivered? Crit Care Med 2001;29:8–12.

9. Preiser JC, Berre. J, Carpentier Y, et al. Management of nutrition in European intensive careunits: results ofaquestionnaire. Intensive CareMed 1999;25:95–101.

10. Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167–82.

11. Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, et al. Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs – opportunities for improvement? J Parenter Enteral Nutr 2003;27:74–83.

12. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Intensive Care Med 1998;24:848–59.

13. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998;280:2013–9.

14. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?Asystematic reviewof the literature. Nutrition 2004;20:843–8.

15. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534–42.

16. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:1404–8.

17. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–67.

18. Kohlhardt S. A new peripheral vein catheter makes central intravenous nutrition unnecessary. Nutrition 1991;7:66.

19. Madan M, Alexander DJ, Mellor E, Cooke J, McMahon MJ. A randomised study of the effects of osmolarity and heparin with hydrocortisone on thrombophlebitis in peripheral intravenous nutrition. Clin Nutr 1991;10:309–14.

20. Turcotte S, Dube. S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg 2006;30:1605–19.

21. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:916–25.

22. Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and cost-effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:183–8.

23. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of threecompartment total parenteral nutrition

bag: a prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19:245–51.

24. Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:441–8.

25. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:1252–6.

26. Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446–57.

27. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The nutritional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units. Crit Care Med 1999;27:1447–53.

28. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:27–36.

29. White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28:2307–12.

30. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in the critically ill patient. Nutrition 2003;19:233–9.

31. Sirvo M, Boshi V, Falconi C. Which REE prediction equation should we use in normal-weight, overweight and obese women? Clin Nutr 2003;22:193–204.

32. Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 2003. p. 912–22.

33. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, et al. Measurement of metabolism in multiple organ failure. Surgery 1982;92:771–9.

34. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients: results of a multicenter, prospective, randomized trial by the ICU Nutrition Study Group. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:S24.

35. Rubinson L, Diette GB, Song XS, Brower RG, Krishman JA. Low calorie intake is associated with noscomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:350–7.

36. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complication in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2006;25:37–44.

37. Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr 2006;25:51–9.

38. Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008;27:S11.

39. Heideger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963–5.

40. Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297–305.

41. Elke G, Schadler D, Engel L, et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients.


Results from a national prospective, multicenter study. Crit Care Med 2008;36:1762–7.

42. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, clusterrandomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170:197–204.

43. Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2731–41.

44. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med 2004;30(8):1666–71.

45. Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, Nace L, Raffy F, Gaconnet N. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Med 2000;26:893–900.

46. Chiarelli AG, Ferrarello S, Piccioli A, Abate A, Chini G, Berioli MB, et al. Total enteral nutrition versus mixed enteral and parenteral nutrition in patients at an intensive care unit. Minerva Anestesiol 1996;62:1–7.

47. Dunham CM, Frankenfield D, Belzberg H, Wiles C, Cushing B, Grant Z. Gut failure predictor of or contributor to mortality in mechanically ventilated blunt trauma patients? J Trauma 1994;37:30–4.

48. Herndon DN, Barrow RE, Stein M, Linares H, Rutan TC, Rutan R, et al. Increased mortality with intravenous supplemental feeding in severely burned patients.J Burn Care Rehabil 1989;10:309–13.

49. Herndon DN, Stein MD, Rutan TC, Abston S, Linares H. Failure of TPN supplementation to improve liver function, immunity, and mortality in thermally injured patients. J Trauma 1987;27:195–204.

50. Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr 2002;75:951–3.

51. Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensates for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes 2000;49:450–6.

52. Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4:267–71.

53. Leverve XM. Energy metabolism in critically ill patients: lactate is a major oxidizable substrate. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:165–9.

54. Leverve X. Mitochondrial function and substrate availability. Crit Care Med 2007;35:9(Suppl.):S454–60.

55. Leverve X, Batandier C, Fontaine E. Choosing the right substrate. Novartis Found Symp 2007;280:108–21.

56. Palgi A, Read JL, Greenberg I, Hoefer MA, Bistrian BR, Blackburn GL. Multidisciplinary treatment of obesity with a protein-sparing modified fast: results in 668 outpatients. Am J Public Health 1985;75:1190–4.

57. Bier DM, Brosnan JT, Flatt JP, et al. Report of the IDECG Working Group on lower and upper limits of carbohydrate and fat intake. Eur J Clin Nutr 1999;53(Suppl.):S177–8.

58. Maran A, Cranston I, Lomas J, Macdonald I, Amiel SA. Protection by lactate of cerebral function during hypoglycemia. Lancet 1994;343:16–20.

59. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically Ill patients (EPaNIC). ClinicalTrial.gov Identifier: NCT 00512122.

60. Wilmer A, Van den Berghe G. Parenteral nutrition. In: Goldmand L, Ausiello D, editors. Cecil textbook of medicine. 23rd ed. PA, USA: Elsevier; 2008.

61. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med 2006;354:449–61.

62. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–97.

63. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in mixed medical/ surgical ICU – benefit versus harm. Diabetes 2006;55:3151–9.

64. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill – insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003;31:359–66.

65. Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten M,Wouters PJ, DeWolf-Peeters C, Van den Berghe G. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet 2005;365:53–9.

66. Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, et al. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J Clin Invest 2005;115:2277–86.

67. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125–39.

68. Glucontrol Study: Comparing the Effects of Two Glucose Control Regimens by Insulin in Intensive CareUnit Patients. ClinicalTrial.gov Identifier:NCT00107601.

69. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:351–67.

70. Aberg W, Thorne A, Olivecrona T, Nordenstrom J. Fat oxidation and plasma removal capacity of an intravenous fat emulsion in elderly and young men. Nutrition 2006;22:738–43.

71. Tappy L, Schwarz JM, Schneiter P, et al. Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis and respiratory gas exchanges in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:860–86.

72. Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr 2006;25:588–95.

73. Huschak G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D, Mast H, Stuttmann R. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients: a pilot study. Intensive Care Med 2005;31:1202–8.

74. Arnalich F, Garcia-Palomero E, Lo. pez J, et al. Predictive value of nuclear factor kappa B activity and plasma cytokine levels in patients with sepsis. Infect Immun 2000;68:1942–5.

75. Bozza FA, Salluh JI, Japiassu AM, et al. Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: a multiplex analysis. Crit Care 2007;11:R49.

76. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138–50.

77. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids 2003;38:343–52.

78. Calder PC. Use of fish oil in parenteral nutrition: rationale and reality. Proc Nutr Soc 2006;65:264–77.


79. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases. Am J Clin Nutr 2006;83:1505S–19S.

80. Wanten GJA, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84.

81. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological function in humans: a systematic review with metaanalysis. Clin Nutr 2007;26:302–13.

82. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, et al. Clinical and metabolic effects of two lipid emulsions on the parenteral nutrition of septic patients. Nutrition 2002;18:134–8.

83. Chen FM, Wang JY, Sun LC, Juang RF, Huang TJ, Hsieh JS. Efficacy of mediumchain triglycerides compared with long-chain triglycerides in total parenteral nutrition in patients with digestive tract cancer undergoing surgery. Kaohsiung J Med Sci 2005;21:487–94.

84. Ball MJ. Parenteral nutrition in the critically ill: use of a medium chain triglyceride emulsion. Intensive Care Med 1993;19:89–95.

85. Waitzberg DL, Bellinati-Pires R, Salgado MM, et al. Effect of total parenteral nutrition with different lipid emulsions of human monocyte and neutrophil functions. Nutrition 1997;13:128–32.

86. Iovinelli G, Marinangeli F, Ciccone A, et al. Parenteral nutrition in ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease: long chain vs medium chain triglycerides. Minerva Anestesiol 2007;73:65–76.

87. Grau T, Ruiz de Adana JC, Zubillaga S, Fuerte S, Giron C. Randomized study of two different fat emulsions in total parenteral nutrition of malnourished surgical patients; effect of infectious morbidity and mortality. Nutr Hosp 2003;18:159–66.

88. Masclans JR, Iglesia R, Bermejo B, Pico M, Rodriguez-Roisin R, Planas M. Gas exchange and pulmonary haemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1998;24:918–23.

89. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange. Clin Nutr 2001;20:139–43.

90. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest 2003;124:285–91.

91. Hailer S, Jauch KW, Wolfram G. Influence of different fat emulsions with 10 or 20% MCT/LCT or LCT on lipoproteins in plasma of patients after abdominal surgery. Ann Nutr Metab 1998;42:170–80.

92. Kuse ER, Kotzerke J, Muller S, Nashan B, Luck R, Jaeger K. Hepatic reticuloendothelial function during parenteral nutrition including an MCT/LCT or LCT emulsion after liver transplantation – a double-blind study. Transpl Int 2002;15:272–7.

93. Chambrier C, Bannier E, Lauverjat M, Drai J, Bryssine S, Bouletreau P. Replacement of long chain triglyceride with medium-chain triglyceride/longchain triglyceride lipid emulsion in patients receiving long-term parenteral nutrition: effects on essential fatty acid status and plasma vitamin K1 levels. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:7–12.

94. Mateu-de Antonio J, Grau S, Luque S, Marin-Casino M, Albert I, Ribes E. Comparative effects of olive oil-based

and soyabean oil-based emulsions on infection rate and leucocyte count in critically ill patients receiving parenteral nutrition. Br J Nutr 2008;99:846–54.

95. Garcı.a-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion vs. medium/longchain triacylglycerols. Br J Nutr 2005;94:221–30.

96. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:165–74.

97. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Brun AL, Farthing M, Forbes A. Safe and efficacious prolonged of olive oil based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr 2004;23:697–703.

98. Mayer K, Fegbeutel C, Hattar K, et al. Omega-3 vs. omega-6 lipid emulsions exert differential influence on neutrophils in septic shock patients: impact on plasma fatty acids and lipid mediator generation. Intensive Care Med 2003;29:1472–81.

99. Pluess TT, Hayoz D, Berger MM, et al. Intravenous fish oil blunts the physiological response to endotoxin in healthy subjects. Intensive Care Med 2007;33:789–97.

100. Wachtler P, Konig W, Snekal M, Kemen M, Koller M. Influence of a total parenteral nutrition enriched with omega-3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels in patients with major surgery. J Trauma 1997;42:191–8.

101. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti inflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med 2008;34:1580–9.

102. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosisrelated clinical outcome. Critical Care Med 2006;34:972–9.

103. Wichmann MW, Thul P, Czarnetski HD, Morlion BJ, Kemen M, Jauch KW. Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus MLF541): data from a prospective randomized multicenter trial. Crit Care Med 2007;35:700–6.

104. Wang X, Li W, Li N, Li J. Omega-3 fatty acids-supplemented parenteral nutrition decreases hyperinflammatory response and attenuates systemic disease sequelae in severe acute pancreatitis: a randomized and controlled study. J Parenter Enteral Nutr 2008;32:236–41.

105. Friesecke S, Lotze C, Kohler J, Heinrich A, Felix SB, Abel P. Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2008;34:1411–20.

106. Mayer K, Seeger W. Fish oil in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:121–7.

107. Buenestado A, Cortijo J, Sanz MJ, et al. Olive oil-based lipid emulsion’s neutral effects on neutrophil functions and leukocyte-endothelial cell interactions. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:286–96.

108. Van Kempen AA, van der Crabben SN, Ackermans MT, Endert E, Kok JH, Sauerwein HP. Stimulation of gluconeogenesis by intravenous lipids in preterm infants: response depends on fatty acid profile. Am J Physiol Metab 2006;290:723–30.

109. Reimund JM, Rahmi G, Escalin G, et al. Efficacy and safety of an olive oil-based intravenous fat emulsion in adult patients on home parenteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:445–54.


110. Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) a double cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004;48:263–8.

111. Antebi H, Mansoor O, Ferrier C, et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit patients requiring total parenteral nutrition: comparison of 2 fat emulsions. J Parenter Enteral Nutr 2004;28:142–8.

112. Kalfarentzos F, Kokkinis K, Leukaditi K, Maroulis J, Onoufriou A, Alexopoulos K. Comparison between two fat emulsions: intralipid 30 percent vs intralipid 10 percent in critically ill patients. Clin Nutr 1998;17:31–4.

113. Tashiro T, et al. Intravenous intralipid 10% vs. 20%, hyperlipidemia, and increase in lipoprotein X in humans. Nutrition 1992;8:155–60.

114. Ali AB, Chapman-Kiddell C, Reeves MM. Current practices in the delivery of parenteral nutrition in Australia. Eur J Clin Nutr 2007;61:554–60.

115. Carpentier Y, Hacquebard M. Intravenous lipid emulsions to deliver omega 3 fatty acids. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2006;75:145–8.

116. Young VR, Borgonha S. Nitrogen and amino acid requirements: theMassachusetts Institute of Technology amino acid requirement pattern. J Nutr 2000;130:1841S.

117. Tessari P, Inchiostro S, Biolo G, et al. Differential effects of hyperinsulinemia and hyperaminoacidemia on leucine-carbon metabolism in vivo. Evidence for distinct mechanisms in regulation of net amino acid deposition. J Clin Invest 1987;79:1062–9.

118. Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exercise on muscle protein. Am J Phys 1997;273:E122–9.

119. Biolo G, Ciocchi B, Lebenstedt M, et al. Short-term bed rest impairs amino acidinduced protein anabolism in humans. J Physiol 2004;558:381–8.

120. Streat SJ, Beddoe AH, Hill GL. Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients. J Trauma 1987;27:262–6.

121. Larsson J, Lennmarken C, Martensson J, Sandstedt S, Vinnars E. Nitrogen requirements in severely injured patients. Br J Surg 1990;77:413–6.

122. Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1987;205:288–94.

123. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26: 1529–35.

124. Scheinkestel C, Adams F, Kar L, et al. Impact of varying parenteral protein loads on amino-acid balance in critically ill anuric patients on CAVHDF. Nutrition 2003;19:813–5.

125. Scheinkestel C, Kar L, Marshall K, et al. Prospective randomized controlled trial to access caloric and protein needs of critically ill, anuric ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition 2003;19: 909–16.

126. Singer P. High-dose amino acid infusion preserves diuresis and improves nitrogen balance in non-oliguric acute renal failure. Wien Klin Woch 2007;119:218–22.

127. Greenberg GR, Jeejeebhoy KN. Intravenous protein-sparing therapy in patients with gastrointestinal disease. J Parenter Enteral Nutr 1979;3:427–32.

128. Choban PS, Burge JC, Scales D, Flancbaum L. Hypoenergetic nutrition support in hospitalized obese patients: a simplified method for clinical application. Am J Clin Nutr 1997;66:546–50.

129. Griffiths RD. Evidence for glutamine use in the critically ill. Proc Nutr Soc 2001;60:403–10.

130. Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997;13:731–7.

131. Kreider ME, Stumvoll M, Meyer C, et al. Steady-state and nonsteady state measurements of plasma glutamine turnover in humans. Am J Phys 1997;272:E621–7.

132. Bongers T, Griffiths RD, McArdle A. Exogenous glutamine; the clinical evidence. Crit Care Med 2007;35:S545–52.

133. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001;27:84–90.

134. Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:155–9.

135. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? Crit Care Med 2007;35:S553–6.

136. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med 2006;32:1741–4.

137. Berg A, Norberg A, Marling CR, et al. Glutamine kinetics during intravenous glutamine supplementation in ICU patients on continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med 2007;33:660–6.

138. Griffths RD, Jones C, Palmer TEA. Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997;13: 295–302.

139. Goeters C, Wenn A, Mertes N, et al. Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:2032–7.

140. Powell-Tuck J, Jamieson CP, Bettany GEA, et al. A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut 1999;45:82–8.

141. De. chelotte P, Hasselmann M, Cynober L, et al. L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: The French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Crit Care Med 2006;34:598–604.

142. Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Nutritional support in mechanically ventilated critically ill adult patients. 2009 update, available via, http://www.criticalcarenutrition.com/index.php?option.com_content&task.view&id.17&Itemid.40 [accessed 04.09].

143. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, et al. Randomized trial of glutamine and selenium supplemented parenteral nutrition for critically ill patients. Protocol version 9, 19th February 2007, known as SIGNET (Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluation Trial). Trial 2007;8:25

144. Vermeulen MAR, Van de Poll MCG, Ligthart-Mellis GC, et al. Specific amino acids in the critically ill patient exogenous glutamine/arginine: a common denominator? Crit Care Med 2007;35:S568–76.

145. ESPEN. Basics in clinical nutrition. 3rd ed. Prague: Galen; 2004.

146. Kyle U, Jetzer G, Schwarz G, Pichard C. Utilization of total parenteral nutrition (TPN) in a university hospital: a prospective quality control study in 180 patients. Clin Nutr 1997;17(Suppl. 1):48.


147. Shils ME, Burke AW, Greene HL, et al. American Medical Association, Guidelines for essential trace element preparations for parenteral use. JAMA 1979;241:2051–4.

148. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy tissue trace elements in 8 long-term parenteral nutrition patients who received the current U.S. Food and drug administration formulation. J Parenter Enteral Nutr 2007;31:388–96.

149. Hardy IG, Gillanders L, Hardy G. Is manganese an essential supplement for parenteral nutrition? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:289–96.

150. Agay D, Sandre C, Ducros V, et al. Optimization of selenium status by a single intra-peritoneal injection of Se in Se deficient rat: possible application to burned patient treatment. Free Radic Biol Med 2005;39:762–8.

151. Alonso de Vega JM, Diaz J, Serrano E, Carbonell LF. Plasma redox status relates to the severity in critically ill patients. Crit Care Med 2000;28:1812–4.

152. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, Combes A, Lahilaire P, Chappuis P. Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:1536–44.

153. Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplements after major burns modulate antioxidant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentration. Am J Clin Nutr 2007;85: 1293–300.

154. Berger MM, Soguel L, Shenkin A, et al. Influence of early antioxidant supplements on clinical evolution and organ function in critically ill cardiac surgery, major trauma and subarachnoid hemorrhage patients. Crit Care 2008;12:R101.

155. Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiplecenter study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Crit Care Med 2007;35:118–26.

156. Angstwurm MWA, Schottdorf J, Schopohl J, Gaertner R. Selenium replacement in patients with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome. Crit Care Med 1999;27:1807–13.

157. Forceville X, Laviolle B, Annane D, et al. Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a placebo-controlled, randomized, doubleblind, phase II study. Crit Care 2007;11:R73.

158. Berger MM, Shenkin A. Selenium in intensive care: probably not a magic bullet but an important adjuvant therapy. Crit Care Med 2007;35:306–7.

159. Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, et al. Copper, selenium, zinc and thiamine balances during continuous venovenous hemodiafiltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr 2004;80:410–6.

160. Jamieson CP, Obeid OA, Powell-Tuck J. The thiamine, riboflavin and pyridoxine status of patients on emergency admission to hospital. Clin Nutr 1999;18:87–91.

161. Wanten G, Beunk J, Naber A, Swinkels D. Tocopherol isoforms in parenteral lipid emulsions and neutrophil activation. Clin Nutr 2002;21:417–22.

162. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Crit Care 2006;10:R153.

163. Desport JC, Cazelles-Boudier C, Devalois B, Dolan P, Lotfi H. Evolution des concentrations de vitamine B1 chez des patients chirurgicaux en nutrition parente. rale totale recevant les apports quotidiens recommande. s par l’AMA. Nutr Clin Me.tabol 1995;9:79–86.

164. Perret JL, Lagauche D, Favier JC, Rey P, Bigois L, Adam F. Scurvy in intensive care despite vitamin supplementation. Presse Med 2004;33:170–1.

165. SampsonB,ConstantinescuMA,Chandarana I,CussonsPD. Severehypocupraemia in a patient with extensive burn injuries. Ann Clin Biochem 1996;33:462–4.

166. Hoyle GS, Schwartz RP, Auringer ST. Pseudoscurvy caused by copper deficiency. J Pediatr 1999;34:161–4.

167. de Berranger E, Colinet S, Michaud L, et al. Severe selenium deficiency secondary to chylous loss. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:173–4.

168. Jeejeebhoy KN. Human zinc deficiency. Nutr Clin Pract 2007;22:65–7.

Health & Medicine

Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального