Αθανάσιος Ε. ΡάπτηςΑναπληρωτής Καθηγητής

Παθολογίας – Σακχαρώδη διαβήτη

Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Μονάδα Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημίου

Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γ.Ν. ΄΄ Αττικόν΄΄

Η πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφροπάθειας

Τι είναι ΧΝΝ ;

Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608–17.

ΣτάδιοΧΝΝ

eGFR(mL/min)

Χωρίς ΧΝΝ ≥90*

1 ≥90**

2 60–89

3α3β

45–5930-44

4 15-29

5 <15 ή ΕΝΥ

* Χωρίς σημεία νεφρικής βλάβης** Λευκωματινουρία – νεφρική βλάβη

Ανίχνευση Λευκώματος

Νεφρωσικού επιπέδου

λευκωματινουρία

Φυσιολογικά επίπεδα

Μικρολευκωματινουρία Εμφανής λευκωματουρία

Α: 2,5Γ: 3,5 30 mg/mmol

> 3 g πρωτεϊνης

Πρωινό δείγμα

ΛΛ/Κ

ΑΕR 20 μg/min 200 μg/min

Ούρα 24/ωρου 30mg 300mg

mg/mmol

Βλάβη Νόσος

Παράγοντες που επηρεάζουν τον ΡΑΛ

� Η άσκηση αυξάνει τον ΡΑΛ

� Η αρτηριακή υπέρταση αυξάνει τον ΡΑΛ

� Η παρουσία λοίμωξης του ουροποιητικού αυξάνει τον ΡΑΛ

� Η καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου IV κατά NYHA (New York Heart Association) φαίνεται να επηρεάζει τον ΡΑΛ

Κιρκαδιανός ρυθμός απέκκρισης λευκωματίνης

• Ο ΡΑΛ είναι κατά 25% υψηλότερος κατά την διάρκεια της ημέρας σε σύγκριση με αυτόν των βραδυνών ωρών

• Διακύμανση του ΡΑΛ κατά 40% από ημέρα σε ημέρα

Εξέταση ούρων για λεύκωμα + Λεύκωμα Νεφροπάθεια

- Λεύκωμα Δείγμα πρωινών ούρων

Λευκωματίνη < 20 mg/lΛόγος Λ/Κ < 2.5 (Α) ή 3.5 (Γ) mg/mmol

Επανέλεγχος σε 1 έτος

Λευκωματίνη > 20 mg/lΛόγος Λ/Κ > 2.5 (Α) ή 3.5 (Γ) mg/mmol

Ολονύκτια συλλογή

ΡΑΛ > 20 μg/min σε 1 δείγμαΜικρολευκωματινουρία

ΡΑΛ > 20 μg/min

Δύο ολονύκτιες συλλογές

ΡΑΛ < 20 μg/min

Επιπολασμός Μικρολευκωματινουρίας στη μελέτη PREVEND : Υπέρταση και Διαβήτης

0

5

10

15

20Επιπολασμός (%)

Όχι ΣΔΌχι ΑΥ

ΑΥ ΑΥΣΔ

6.6

11.5

16.4

Hillege, J Intern Med 2001

Jong and Brenner, Kidney Int., 66, 2004

Ο διαβήτης είναι το κύριο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου1

• Η επίπτωση αυξάνεται δραματικά

1. United States Renal Data System. Annual data report. 2000, 2007. http://www.usrds.org/atlas.htm , http://www.usrds.org/adr_2000.htm. Accessed 10 January 2011.

• Αρχική διάγνωση για ασθενείς που ξεκινούν αιμοδιύλιση

Μελέτη NEFRON

20,1 %

12,4 %

7,3 %

4,1 %3,2 %

Μικρολευκωματινουρία

Μακρολευκωματινουρία

eGFR<60ml/min/1.73m2

52,9%Κατανομή λευκωματινουρίαςκαι eGFR<60ml/min/1.73m2

σε ασθενείς με ΣΔτ2 στηνΑυστραλία (n=3.893)

Thomas et.al., MJA, 185,140-144,2006

1 στους 2 Νεφρική δυσλειτουργία

Γιατί είναι τόσο σημαντική ;

Μικρολευκωματινουρία και

Διαβητική νεφροπάθεια

Χαρακτηριστικά του μη-διαβητικού και μη-υπερτασικού πληθυσμού στη μελέτη PREVEND

Hillege et al. J.Int.Medicine 2001

ΕΜ % 3.7 4.7 7.7 8.74.1

Η μικρολευκωματινουρία ως παράγοντας κινδύνου θανάτου στο ΣΔτ2

Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.

0.0

0.5

1.0

5 10Έτη μετά την διάγνωση

Επιβίωση

Επίπεδα αλβουμίνης ούρων (µg/mL)

≤ 15

16-40

41-200

Πρωτεϊνουρία και κίνδυνος ΑΕΕ και ΚΣ στο ΣΔτ2

U-Prot, urinary protein concentration.Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Stroke CHD events

P<0.001

Incidence (%)

Survival curves for CV mortality

Months

A

B

COverall: P<0.001

0

10

20

30

40

A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L C: U-Prot >300 mg/L

Συσχέτιση ΚΑΣ, ΡΑΛ, και GFR στην μελέτη PREVEND

Bransma et al. Neph. Dial. Transp. 23,2008

Προσαρμογή σε ηλικία και φύλο

Καρδιαγγειακή θνησιμότητα και ΡΑΛ στην μελέτη PREVEND

Circulation 2002;106:1777

Lancet 375:2073-2081, 2010n=105.872Μελέτες=14

Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου από ηλικία, φύλο, εθνικότητα,ιστορικό ΚΑΣ, ΣΑΥ, ΣΔ, κάπνισμα και ολ. χοληστερόλη

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ - ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ - ΒΡΑΔΥΚΙΝΙΝΗΣ

Κινινογόνο

Βραδυκινίνη

Αγγειοτασινογόνο

Αγγειοτασίνη Ι

Αγγειοτασίνη ΙΙ

ΜΕΑ

Ενδοθήλιο

ΠροσταγλανδίνεςΝΟ

Αγγειοδιαστολή

Ανενεργείςμεταβολίτες

⊕ ⊕

AT1 AT2

ΑγγειοδιαστολήΑναστολή ανάπτυξηςΝατριούρησηΝΟ, Βραδυκινίνη

Α-ΜΕΑ

ΑγγειοσύσπασηΥπερτροφίαΑγγειογένεσηΑντινατριούρηση

ΑνταγωνιστέςΑΤ1

Αν. Ρενίνης

MICRO-HOPE

HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

0 1 2 3 4.5

P=0.001

Time (years)

P=0.02

PlaceboRamipril

Mea

n al

bum

in/c

reat

inin

e ra

tio

HOPE Study Investigators, Lancet 2000;355:253-59

MICRO-HOPE ΑΜΕΑ & ΚΑΣ

% RRRramipril vs pbo

-30 ↓ 25% ↓ 22%

↓ 33%P=0.0004 P=0.01

P=0.0074

-20

-10

0

CombinedPrimary

Endpoint (MI, Stroke, CV

death)StrokeMI

-40

CV Death

↓ 37%P=0.0001

IRMA-2IRMA-2RENAALRENAAL

IDNTIDNTBENEDICTBENEDICT

Ruggenenti P, Ruggenenti P, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2004; 2004; 351351: 1941-51.: 1941-51.ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care 2004; 2004; 2727(Suppl. 1): S79-S83.(Suppl. 1): S79-S83.

ESRDNormoalbuminuria MacroalbuminuriaMicroalbuminuria

20-19920-199 200200UAE (µg/min) <20UAE (µg/min) <20 >>__

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ - ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ - ΒΡΑΔΥΚΙΝΙΝΗΣ

Κινινογόνο

Βραδυκινίνη

Αγγειοτασινογόνο

Αγγειοτασίνη Ι

Αγγειοτασίνη ΙΙ

ΜΕΑ

Ενδοθήλιο

ΠροσταγλανδίνεςΝΟ

Αγγειοδιαστολή

Ανενεργείςμεταβολίτες

⊕ ⊕

AT1 AT2

ΑγγειοδιαστολήΑναστολή ανάπτυξηςΝατριούρησηΝΟ, Βραδυκινίνη

Α-ΜΕΑ

ΑγγειοσύσπασηΥπερτροφίαΑγγειογένεσηΑντινατριούρηση

ΑνταγωνιστέςΑΤ1

Αν. Ρενίνης