การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059

Nursing Care OfCAD, IHD, & VHD

Pol.Capt. Aphisit TamsatPolice Nursing College

October 13, 2016

13/10/59POLICE NURSING COLLEGE 1

วตถประสงคเชงพฤตกรรม เพอใหผเรยนสามารถ

• อธบายแนวคดการพยาบาลผปวย CAD, IHD, & VHD (LO ขอ 2.1และ 2.4)

• อธบายความหมาย พยาธสรรวทยา สาเหต การรกษาและกระบวนการพยาบาลผปวย CAD, IHD, & VHD (LO ขอ 1.2, 2.1, และ 2.4)

• วเคราะหปญหาและวางแผนการพยาบาลผปวย CAD, IHD, & VHD ได(LO ขอ 3.3 และ 3.5)


การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร


Pre-Test

13/10/59

ขอ ขอความ ถก ผด

1 แนวคดการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมงเนนการดแลผปวยในระยะอาการเจบหนาอกแบบคงทและแบบเรอรง

2 โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารเกดจากการแตกของกอนไขมน (fibrous plaque) ทผนงหลอดเลอดแดงโคโรนารทมการอกเสบและแขง (atherosclerosis)

3 ปญหาส าคญของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารคอภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดไปเลยง

4 เมอมอาการเจบแนนหนาอกราวไปไหลซายรวมกบหายใจล าบากและอมยา isordil แลวหาย เรยกวา Angina Pectoris

5 การพยาบาลผปวยทไดรบยา Propanolol ทส าคญ คอ การจบชพจรและการวดความดนโลหต

POLICE NURSING COLLEGE 4

ชยาภรณ โชตญาณวงษ และ กมลทพย หาญผดงกจ (2558)

•จากการศกษาระบาดวทยาของลกษณะผปวยนอกทหนวยเวชศาสตรฟนฟหวใจ โรงพยาบาลศรราช ในปพทธศกราช 2555 พบโรคหลกคอ โรคหลอดเลอดแดงโคโรนารอยางเดยวรอยละ 47.3 โรคลนหวใจอยางเดยวรอยละ 30.2 โรคหลอดเลอดแดงโคโรนารรวมกบโรคลนหวใจรอยละ 13.6 และไดรบการผาตด CABG รอยละ 93.2 และ PCI รอยละ 5.4



13/10/59

ภาพแสดงหลอดเลอดหวใจโคโรนาร จาก http://ctvstexas.com/about-ctvs/our-services/cardiac-services/coronary-artery-bypass-grafting-cabg/


Coronary artery


Coronary artery


Coronary artery


Coronary artery


กลไกการเกด CAD

13/10/59 12POLICE NURSING COLLEGE

normal artery

atherosclerotic plaque

ภาพระยะการแตกของผนงหลอดเลอดแดงทแขง (atherosclerotic) (Libby, Ridker, & Hansson, 2011)


ขนตอนของการเกดการอดตนในCAD


สาเหตของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร 1. บหร2. ความดนโลหตสง3. ระดบไขมนในเลอดผดปกต4. การไมออกก าลงกาย5. ความอวน6. เบาหวาน

7. ความเครยด8. ลกษณะบคลกภาพแบบ A9. แอลกอฮอล10. ระดบ homocysteineในเลอดสง11. ยาคมก าเนด


1. การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารดวยยา

• ระยะกอนมาถงโรงพยาบาล• ระยะเกดภาวะกลามเนอหวใจตายทหองฉกเฉน• ระยะ 24 ชวโมงแรก ของการเกดภาวะกลามเนอหวใจตายใน

โรงพยาบาล• ระยะหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนในโรงพยาล

24 ชวโมง


NTG (Nitroglycerin)







2. การรกษาดวยการผาตด1. การสวนหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery

Angiography : CAG)2. การท าหตถการหลอดเลอดหวใจผานสายสวน

(Percutaneous Coronary Intervention : PCI)

3. การผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (CABG)


การสวนหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Angiography : CAG)


การท าหตถการหลอดเลอดหวใจผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI)


Radial artery

Femoral artery

จะท า PCI หรอ CABG ด ?การพจารณาท า PCI or CABG1. ปจจยทเกยวของ ไดแก อาย ความรนแรงของอาการ

จ านวนเสนเลอดทมรอยตบ LV function โรครวม และความตองการของผปวย เปนตน

2. กรณผปวยมเสนเลอด LM ตบ > 50% or 2-vessel or 3-vessel CAD with p LAD ตบ > 70% with LVEF <40% CABG

3. กรณผปวย ม 1-vessel or 2-vessel CAD PCI


ภาวะแทรกซอนจากการขยายหลอดเลอดหวใจ

1.Cardiac arrhythmias

2.ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนขณะคาสายสวนทขาหนบและภายหลงน าออก

2.1 ภาวะแทรกซอนทเกดขนภายใน 24 ชวโมงแรก

(Early complications) เชน

- Groin bleeding

- Retroperitoneal bleeding

- Hematoma

- Femoral neuropathy

- Vasovagal reaction


2.2 ภาวะแทรกซอนทเกดขนหลง 24 ชวโมง (Late complications) เกดขนในชวง 1-30 วนหลงท า PCI เชน

- Femoral pseudoaneurysm- Arteriovenous fistula - Femoral artery thrombosis - Embolism - Femoral vein thrombosis



3. ตดเชอ4. เสยชวต เชน sudden death จากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ พบไดรอยละ 0.1 - 0.455. โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular events ) เชน stroke พบไดรอยละ 0.03 - 0.256. ภาวะแทรกซอนทไมรนแรง เชน คลนไส อาเจยน ความดนโลหตต า เปนตน



TR-BAND

Normal air injection = 13 ml. (Max. = 18 ml.)


FemoStop deviceวางเหนอเสนเลอดทท า 1 cm ใสลมเขาไป ~70 mmHg และคอยๆ ปลอยลมออกทก 15 นาท(pedal pulse is palpable), และคอยๆปลอยอยางชาๆ ทละ 30 mmHgทก 1–2 hours


Open Heart

Surgery


การผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ(Coronary Artery Bypass Graft: CABG)


Heart Lung Machine(เครองปอดและหวใจเทยม)


Intra-aortic balloon pump (IABP)


Intra-aortic balloon pump (IABP)


กระบวนพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโร

นาร


1. การซกประวตผปวย

1.1 คนหาปจจยเสยง1.2 ประวตสขภาพในปจจบน 1.3 ประวตสขภาพในอดต1.4 ประวตสขภาพครอบครว1.5 ประวตการใชชวต1.6 การทบทวนประวตตามระบบ


2. การประเมนความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ

• Framingham Risk Scoreคา Framingham 10 year Risk แบงระดบความ

เสยงออกเปน 3 ระดบ ดงน< 10 % หมายถง มความเสยงต า(Low Risk)10-20 % หมายถง มความเสยงปานกลาง (Intermediate Risk)> 20 % หมายถง มความเสยงสง (High Risk)

• Rama-EGAT score





3. ตรวจรางกาย• การตรวจหวใจ• ด (inspection): เพอประเมน pulsation, PMI • คล า (palpation): เพอประเมน thrill, lifts of heaving,

retraction• เคาะ (percussion): เพอใหทราบขนาดหวใจ• ฟง (auscultation): เพอประเมน HR ฟงเสยงความผดปกต

ของหวใจ


4. การสงเกตอาการและอาการแสดง

13/10/59

Coronary Artery Disease

Asymptomatic Symptomatic

Stable Angina

Acute Coronary Syndrome

ST elevationMyocardial Infarction

Unstable Angina

Non ST elevationMyocardial Infarction

AnginaPectoris


การเจบหนาอก (Angina pectoris)

• เปนความรสกไมสบาย แนน อดอด หรอเจบบรเวณกลางอก• มกจะราวไปบรเวณขากรรไกร บรเวณไหลหรอแขนซาย • อาจรวมกบมอาการหายใจล าบาก วงเวยนศรษะ และใจสน• เปนมากขณะออกก าลงกายหรอมความเครยด• อาการจะทเลาลงหรอหายไปหลงผปวยไดพกหรออมยาใตลน

(สรพนธ สทธสข, 2557)



เจบหนาอกแบบคงท (stable angina)

• เจบหนาอกแบบแนนๆ•สมพนธกบการออกก าลงกาย ความเครยด อากาศเยน และมภาวะหวใจเตนเรวผดปกต • เกด 2-3 นาท แตไมเกน 15 นาท •ทเลาลงเมอนงพกหรอไดอมยาใตลน


เจบอกแบบไมคงท (Unstable angina )

• มอาการเจบหนาอกเหมอนมของหนกมาทบอกไวขณะพก (rest pain)

• มการเจบหนาอกครงใหมรนแรง (new onset severe angina)

• มอาการเจบหนาอกเพมมากขน (increasing angina) ระยะเวลา ความรนแรงและความถ

• เกดในชวงเวลานอยกวา 2 เดอน

• EKG พบ ST depression หรอ ST elevation และอาจพบ

T-wave inversion และ transient abnormal Q wave


กลมอาการโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome: ACS)

•เจบหนาอกรนแรงเฉยบพลน •หรอเจบหนาอกขณะพก (Rest angina) •หรออาการเจบหนาอกทเกดขนใหม หรอมอาการรนแรงมากกวาเดม •โดยเกดนาน มากกวา 20 นาท


Non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)

• เปนหนงในภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน • ผล Lab Troponin/CK-MB สง• มกพบ ST depression และ/หรอ T wave inversion • ถาอาการไมรนแรงอาจเกดเพยงภาวะเจบหนาอกแบบไมคงท



ST elevation myocardial infarction (STEMI)

• เปนหนงในภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน •ผล Lab Troponin/CK-MB สง•ST segment ยกขนอยางนอย 2 leads ทตอเนองกน หรอเกด LBBB ขนมาใหม





การเปลยนแปลงคลนไฟฟาหวใจในผปวยหวใจขาดเลอดในระยะตางๆ

13/10/59 53POLICE NURSING COLLEGE(สรพนธ สทธสข, 2557)


5. การตรวจทเกยวของ • Exercise Stress Test

• Chest X-ray

• Cardiac markerscTnT (cardiac troponin T)

CK (creatine kinase)CK–MB (CK-isoenzyme)LDH (lactic

dehydrogenase)

• C-reactive protein

• การตรวจทางหองปฏบตการ

• การตรวจคลนไฟฟาหวใจ

• Holter monitor

• การสวนหวใจ

• Echocardiography


Cardiac markers


EF คอ ?•Ejection fraction (EF) หมายถง เปอรเซนตของเลอดทถกบบออกจากหวใจตอการบบตวของหวใจ 1 ครง •วธการวด EF ทนยมใช ไดแก •การตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง (echocardiography)


LVEF การแปลผลGreater than 70% Hyperdynamic

50% to 70% (Midpoint 60%)

Normal


Mild dysfunction


Moderate dysfunction

Less than 30% Severe dysfunction

13/10/59

(The American College of Cardiology, 2012)


ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลในผปวย Coronary Artery Disease

• ผปวยมอาการเจบแนนหนาอกเนองจากการก าซาบของเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอ

• ผปวยเสยงตอปรมาณเลอดออกจากหวใจในหนงนาทลดลง (low cardiac output) เนองจากกลามเนอหวใจขาดเลอดไปเลยง

• กลามเนอหวใจมการก าซาบเลอดไมมประสทธภาพเนองจากปรมาณเลอดในหลอดเลอดแดงโคโรนารลดลง

• ผปวยมการก าซาบเลอดไปเลยงอวยวะสวนปลายลดลงเนองจากปรมาณเลอดออกจากหวใจในหนงนาทลดลง

• ผปวยเสยงตอภาวะเลอดออกงายเนองจากไดรบยาละลายลมเลอด

• ผปวยมความทนตอกจกรรมลดลง เนองจากปรมาณเลอดออกจากหวใจในหนงนาทลดลง


Nursing Care for PCI1. ถาท าท Femoral artery

• กดตรงต าแหนงทแทงเปนเวลา 30 นาท

• ผปวยตองนอนราบอยกบเตยง หามขยบขาขางทแทงหลอดเลอด

• มหมอนทรายหนกๆ ทบบรเวณขาหนบ เปนเวลา 2 ชวโมง

• บอกผปวยไมใหงอพบขาหนบ ลกนง หรอเดนไดจนกวาจะพน 4-6 ชวโมงหลงท า PCI

• ในผปวยทไดรบการถางขยายและใสขดลวดค าหลอดเลอดหวใจ ภายหลงการถางขยายตองคาทอน าไวในหลอดเลอดตออกเปนเวลา 4 ชวโมง เพอรอใหยาทใชขณะท าการรกษาหมดฤทธเสยกอนจงจะสามารถดงทอน าออกและกดแผลได


Nursing Care for PCI

2. ถาท าท Radial arteryใชกอนกอซปดบรเวณทแทงเขมไวเทานน ผปวย

สามารถลกจากเตยงและท ากจวตรสวนตวไดทนท เพยงแตไมควรพบงอขอมอขางทใชตรวจเปนเวลา 6-8 ชวโมง


Nursing Diagnosis for CABG•ปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลงเนองจากหลงผาตดหลอดเลอดหวใจ•ตดเชอทแผลผาตด•แผลกลางหนาอก•แผลบรเวณขา


13/10/59

สรปPOLICE NURSING COLLEGE 63

สรปการด าเนนโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

ภาวะหลอดเลอดโคโรนารแขงหรอตบ

กลามเนอหวใจขาดเลอด

(decrease perfusion of myocardial tissue)

เซลกลามเนอหวใจขาดออกซเจน

(inadequate myocardial oxygen supply)

ภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน


หวใจผดจงหวะ (Cardiac dysrhythmia)

ภาวะหวใจลมเหลว (Heart failure)

เสยชวตอยางกะทนหน (Sudden death)


สรปการด าเนนโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

Post-Test

13/10/59

ขอ ขอความ ถก ผด

1 แนวคดการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารมงเนนการดแลผปวยในทกระยะของการเจบปวยตงแตการประเมน การสงเสรม ปองกน รกษาและฟนฟสภาพ

2 โรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารเกดจากการแตกของ Plaque ทผนงหลอดเลอดแดงโคโรนารทมการอกเสบและแขง (atherosclerosis)

3 ภาวะแทรกซอนทส าคญของโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารคอ Myocardial Infarction

4 เมอมอาการเจบหนาอกอมยา isordil ใตลน 3 เมด แตละเมดหางกน 5 นาท จนมาถง รพ.

5 การพยาบาลผปวยทไดรบยากลม Beta-blocker ทส าคญ คอ การจบชพจรถานอยกวา60 ครงตอนาท ตองงดใหยาในมอนนและรายงานแพทย


Inflammatory Heart Disease


แบงตามชนของหวใจ• การอกเสบของเยอหม

หวใจ (Pericarditis)• การอกเสบของกลามเนอ

หวใจ (Myocarditis)• การอกเสบเยอบดานใน

ของหวใจ (Endocarditis)


การอกเสบของเยอหมหวใจ (Pericarditis)

Pericardium แบงออกเปน 2 สวน คอ •Parietal pericardium เปนผนงดานนอกของชองเยอหมหวใจ ทตดกบเยอหมปอด •Visceral pericardium เปนเยอบทตดกบดานนอกของผนงหวใจ


Acute Pericarditis

• สวนใหญไมทราบสาเหต แต มกเกดจาก viral infection• การอกเสบเรมจากม fibrin และน า เกดเฉพาะทหรอทวๆไป

แลวท าใหเยอหมหวใจแขง หนา ขาดความยดหยน ไมสามารถขยายตวได ความจของหวใจลดลง ความดนรอบๆหวใจสงขน มผลใหเลอดไหลกลบเขาหวใจลดลง


Chronic pericarditis• เกดจากการอกเสบเรอรง สาเหตสวนใหญเกดจาก

การตดเชอวณโรค เนองอกทกระจายมาจากปอดหรอเตานม การผาตดหวใจหรอบรเวณทรวงอก uremia SLE• ม Neck vein engorged • มอาการบวม ทองมาน และตบโต หอบเหนอย

(dyspnea) ไอ และนอนราบไมได (Orthopnea) • Low cardiac output • Shock เนองจาก hypo-perfusion


เยอหมหวใจอกเสบอยางเฉยบพลนมอาการส าคญ 3 ประการ

• Precordial pain อาการเจบกลางอก หวใจไหลทงสองขาง หรอทระหวางกระดกสะบกทงสองขาง อาการเจบจะเพมขนเมอเคลอนไหวหรอนอน เมอนงกมตวไปขางหนาจะรสกสบายขน

• Dyspnea การหนาตวของเยอหมหวใจท าใหเนอปอดหรอหลอดลมถกกด อาการทเทาลงโดยการลกนง นอนศรษะสงหรอนงกมตวไปขางหนา

• Pericardial friction rub ไดยนชดเจนในทานอนหงาย นอนตะแคงหรอทานงเอนตวไปขางหนา และเมอหายใจเขาและออกเตมทเสยงทไดยน จะคลายกบการถผมหนาห


ภาวะแทรกซอนของเยอหมหวใจอกเสบ

• Pericardail effusion

• Pulsus paradoxus หรอ paradoxical pulse หมายถง การทชพจรแรงขนในชวงหายใจออก และเบาลงในชวงหายใจเขา และ SBP ลดลงมากกวาปกตในเวลาหายใจเขา (ลดลงมากวา 8-10 มลลเมตรปรอท)


การรกษาเยอหมหวใจอกเสบ• Acute pericarditis

ใชยากลมทชวยลดการอกเสบ เชน NSAID หรอ corticosteroid• Chronic pericarditis

แนะน าใหผาตดเยอหมหวใจ หากไมสามารถผาไดสามารถรกษาดวยการรบประทานยาเชนเดยวกบ acute pericarditis


กลามเนอหวใจอกเสบ (Myocarditis)

• สาเหต• ไขรมาตก (Rheumatic fever) • ไขหวดใหญ (Influenza หรอ Flu)• เยอหมหวใจชนในอกเสบ (Endocarditis)

• ท าใหปรมาณเลอดออกจากหวใจลดลงและเกดหวใจวายได


อาการและการแสดง • ออนเพลย ไข เมดเลอดขาวสง คลนไส อาเจยน เบออาหาร ใจสน

หวใจเตนเรว หายใจล าบาก เจบหนาอก นอนราบไมได • ความดนโลหตต า ( SBP นอยกวา 90 มม.ปรอท) • ชพจรอาจเปนลกษณะ “pulsus alternans”• อตราการเตนของหวใจไมไดสดสวนกบอณหภมทสง• ฟงเสยงหวใจไดยนเสยง “Gallop” และเสยง “Pericardial rub”


เยอบหวใจชนในอกเสบ (Endocarditis)

• สาเหต ไดแก แบคทเรย ไวรส และเชอรา หรอมแผลในปากจากฟนผ หรอถอนฟน • เชอทพบสวนใหญ คอ Streptococcus viridans• ตดเชอทางเดนปสสาวะ ไดแก Streptococcus , Enterococcus

• ตดเชอทางผวหนง ไดแก Staphyloccus• ตดเชอทางเดนหวใจ ไดแก beta histolytica


อาการและอาการแสดง•ฟงเสยงหวใจ สวนใหญจะไดเสยงฟ (murmur)• เลอดออกไดงาย หรอเกดจ าเลอด•จดเลอดออกมกพบบรเวณเยอบตา เพดานใน ชองปาก เลอดออกใตเลบ •clubbing of fingers


การรกษาภาวะหวใจอกเสบ

• ใหยา antibiotic ชนด bactericidal • ในรายทไมสามารถควบคมดวยยาได พจารณาท าการผาตด


• เสยงตอปรมาณเลอดออกจากหวใจในหนงนาทลดลงเนองจากมการอกเสบหวใจท าใหหองลางซายบบตวลดลง•มอาการเจบหนาอกเนองจากมความไมสมดลระหวาง

demand และsupply ของออกซเจนของกลามเนอหวใจ•มการแลกเปลยนแกสลดลงเนองจาก pulmonary

congestion• เสยงตอแบบแผนการหายใจไมมประสทธภาพเนองจาก

หลอดลมหรอปอดถกกดทบจากกลามเนอหวใจโต•มความทนในการท ากจกรรมลดลงเนองจากออนเพลยหรอ

มกลามเนอออนแรง

ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลในผปวย Infection Heart Disease


VALVULAR HEART DISEASE

Picture form http://www.google.co.th/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fwww.surgery.usc.edu%2Fcvti%2Fgraphics%2Fmitralvalve01-s.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.surgery.usc.edu%2Fcvti%2Fcardiac-mitralvalverepair.html&h=300&w=450&tbnid=QuaJ4KBimO zyiM%3A&zoom=1&docid=tvUo0O60t13GzM&ei=Ll4WVNaPO5aiugSi5IKIAw&tbm=isch&client=firefox-a&ved=0CHwQMyhWMFY&iact=rc& uact=3&dur=1023&page=4&start=63&ndsp=26


ลนหวใจ• มหนาท คลายประต• ชวยกนไมใหเลอดไหลยอนกลบในขณะทหวใจบบตว• ลนหวใจในรางกายของมนษยมทงหมด ๔ ต าแหนง คอ

Tricuspid valveMitral valvePulmonic valveAortic valve

Arterioventicular valve

ลนรปพระจนทรเสยว (semilunar valve )


ความผดปกตของลนหวใจทพบไดบอย

•Aortic Stenosis•Mitral Stenosis•Aortic Regurgitation•Mitral Regurgitation



Aortic Stenosis (AS)


สาเหตของ Aortic Stenosis•Congenital•Rheumatic•Degenerative/ Calcificationมกพบเปนปญหาตงแตก าเนดในผปวยทมาอายนอยกวา 70 ป ผปวยทมอาย มากกวา 70 ป มกเกดจากความเสอมตามวย


พยาธสรรวทยาของ AS

Aortic Stenosis

Increased afterload

LV hypertrophy

LV dysfunction



อาการและอาการแสดง AS

1. Dyspnea เปนอาการเรมแรกสด อาจตนหอบกลางคน นอนราบมาได

2. Angina เพราะ blood supply นอยลง3. Syncope เพราะแรงดนเลอดมาท aorta นอยลง4. Heart failure จาก LV dysfunction5. Sudden death


CLINICAL TRIADS

การตรวจรางกาย AS

• Slow rising carotid pulse (pulsus tardus) & decreased pulse amplitude (pulsus parvus)• Heart sounds S4 gallop due to LVH.• Systolic ejection murmur รยงตบ เสยงยงดง• CXR พบ Pulmonary congestion (เลอดคงในปอด)


การรกษา AS• โดยทวไป - รกษาเหมอนเยอหมหวใจอกเสบ

• การรกษาดวยยา

- Vasodilators

- ให digitalis รวมกบการจ ากดเกลอ และอาจให NTG

เพอรกษา angina pain

• Aortic Balloon Valvotomy

• Surgical Replacement



Mitral Stenosis

สาเหตของการเกด MS1. Rheumatic heart disease : 77-99%2. Infective endocarditis : 3.3%3. Mitral annular calcification : 2.7%


พยาธสรรวทยาของ MSเลอดไหลเขา LV ลดลง

ท าใหมเลอดคางใน LA มากขน

LA hypertrophy

Atrial Fibrillations


Emboli

ถาไปคงท pulmonary จะเกด pulmonary edema

LV failure จนเกด RV failure และ HF ในทสด


อาการและอาการแสดงของ MS• หอบเหนอยและไอเปนเลอดจากการมเลอดคงทปอด• ออนเพลย ไมมแรง ใจสน• กลนอาหารล าบาก เสยงแหบ เจบหนาอก หรออาจชกหมด

สตจากหลอดเลอดทสมองเกดการอดตนจาก systemic emboli


การตรวจรางกาย MS• Thrill (คล าพบแรงกระแทกของหวใจ)•Mid diastolic rumbling murmur• Jugular venous pulsations จาก pulmonary

hypertension and right ventricular hypertrophy • Signs of Right-Sided Heart Failure



Blood tonged sputum or pink frothy sputum

Engorged Neck Veins

การตรวจพเศษของ MS•ECG: may show AF and LA enlargement•CXR: LA enlargement and pulmonary congestion •Occasionally calcified MV•ECHO: The GOLD STANDARD for diagnosis.


Trans Esophageal Echocardiography (TEE)


การรกษา MS• การรกษาดวยยา•-blockers, Calcium Channel Blocker, Digoxin

which control heart rate• Diuretics for fluid overload• LMWH or cordarone for prevention AF• NTG for decrease preload โดยมฤทธขยายหลอด

เลอดแดงโคโรนาร และลดการใชออกซเจน


Aortic Regurgitation


สาเหตของการเกด AR

Acute AR มสาเหตจาก• Endocarditis• Aortic Dissection

Chronic AR มสาเหตจาก• Bicuspid aortic valve• Rheumatic • Infective endocarditis


พยาธสรรวทยาของ ARเลอดไหลยอนเขา LV

LV hypertrophy

SBP สง เพอสงเลอดออกไปใหไดเพยงพอกบรางกายDBP ต า เพราะเลอดรว ไหลกลบเขา LV

เกดเลอดคงในปอด และ Heart Failure ได


อาการและอาการแสดงของ AR

• หอบเหนอย โดยเฉพาะในทานอนราบ• หลอดเลอดทคอเตนแรงกวาปกต


การตรวจรางกาย AR

•Diastolic murmur •Pulse pressure กวาง•Corrigan's sing (เหนการเตนของชพจรท carotid artery)•CXR พบ LV hypertrophy


การรกษา AR1. การผาตด2. รกษาดวยยาตามอาการ เชน

2.1 Inotrope : Dopamine, Dobutamine2.2 Vasodilators : Nitroprusside


Mitral Regurgitation


สาเหตของการเกด MRAcute MR

มสาเหตจาก• Endocarditis• Acute MI•Malfunction or

disruption of prosthetic valve

Chronic MR มสาเหตจาก• Myxomatous

degeneration (Mitral Valve Prolapse)

• Ischemic MR• Rheumatic heart

disease• Infective Endocarditis


พยาธสรรวทยาของ MRเลอดไหลยอนจาก LV ไป LA

LV & LA hypertrophy

ความดนใน pulmonary vein สงขน เกด Pulmonary edema

RV failure เกดทองมาน และบวมทขาทง 2 ขาง


อาการและอาการแสดงของ MR• ออนเพลย• Low cardiac output• หอบเหนอยขณะออกก าลงกายหรอหอบในทานอนราบ• บวม หลอดเลอดทคอโปง ตบโต• อาจมใจสนจาก AF


การตรวจรางกาย MR• Pansystolic murmur (ไดยนเสยงฟโดยเกดตามหลง S1)• LV heaving (หวใจหองลางซายดนผนงหนาอกขนมาชนมอ)• CXR พบ LA & LV hypertrophy


ต าแหนงในการฟงเสยงหวใจ


การตรวจพเศษของ MR•CXR: LA enlargement, central pulmonary artery enlargement•ECHO: Estimation of LA, LV size and function. Valve structure assessment•TEE


การรกษา MR• Bed rest• เนนการลด Afterload (โดยให Diuretics, Nitrates, Captopril,

Nitroprusside)

• Cardiac catheter or thrombolytic• การผาตดเปลยนลนหวใจหรอตกแตงลนหวใจ


Valve replacement


การผาตดรกษาลนหวใจในปจจบน

Nursing Care for VHD• Bed rest เพอลด Work Of Breathing (WOB)• ตดตามประเมนอาการแสดงของ low cardiac output เชน

ระดบความรสกตวเปลยนแปลง มนศรษะ สบสน มอาการเจบหนาอก หายใจล าบาก EKG show arrhythmia BP drop < 90/60 mmHg. และ urine < 0.5 ml/kg/hr เปนตน


Nursing Care for VHD• ฟงเสยงลนหวใจ เพอประเมนความผดปกตของลนหวใจทใส

เขาไปและประเมนอาการเหนอย เจบแนนหนาอก• ดแลใหผปวยไดรบ ASA และ Warfarin ตามแผนการรกษา

และใหการพยาบาล bleeding precaution• ตดตามผล Lab. CBC และ PTT, PT, INR


ตวอยางขอวนจฉยทางการพยาบาลในผปวย Valvular Heart Disease

• ผเสยงตออนตรายจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะเนองจากลนหวใจตบหรอรว

• ผปวยเสยงตอปรมาณเลอดออกจากหวใจในหนงนาทลดลงเนองจากลนหวใจตบหรอรว

• ผปวยเสยงตอภาวะเลอดออกงายหยดยากเนองจากไดรบยาละลายลมเลอด

• ผปวยมความทนในการท ากจกรรมลดลงเนองจากหวใจโต


Active Learningมเวลาในการเรยนร 1 ชวโมง 30 นาท

ใหแตละกลมน าเสนอผลการวเคราะหกรณตวอยาง กลมละ 10 นาท


กรณตวอยาง 1ผปวยชายไทย อาย 56 ป นบถอศาสนาพทธ สถานภาพค จบการศกษาชน

มธยมศกษาปท 3 มประวตเปน Hypertension รบประทานยาไมสม าเสมอ, สบบหรเปนเวลา 30 ป โดยสบวนละ 1 ซอง

1 ชวโมงกอนมา รพ. ขณะลางรถ มอาการเหนอย แนนหนาอก รสกหนกเหมอนมของมาทบบรเวณอกซาย ราวไปแขนซาย อม isordil 5 mg. ใตลน 1 เมด เปนเวลา 5 นาท แลวอาการไมดขน เมอมาถง ER ผปวยรสกตว ถามตอบรเรอง ยงมอาการแนนหนาอก pain score 5 คะแนน on O2 nasal cannula 3 ลตรตอนาท RR 26-28 ครงตอนาท O2sat 93%. HR 86-100 ครงตอนาท BP 144/94 mmHg ท า EKG 12 leads พบ ST elevated ท V1-V6 ท า Echocardiography พบ impair LV systolic function LVEF 32% แพทยจงสงไปหอง Cath Lab. ท า CAG พบ Chronic total occlusion (CTO) distal Left anterior descending (LAD) 30%, Left circumflex (LCx) 50%, และ Right coronary artery (RCA) 60% ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ cholesterol 250 mg/dL, LDL 150 mg/dL, CK-MB 50 ng/mg, และ Troponin T 0.25 ng/mL


จากสถานการณในกรณตวอยางจงรวมกนตอบค าถามดงตอไปน1. ผปวยรายน ปวยเปนโรคหรอภาวะใด?2. จงตงขอวนจฉยทางการพยาบาลทส าคญทสด พรอมระบ

ขอมลสนบสนน 3. กจกรรมการพยาบาลทส าคญ ส าหรบขอวนจฉยทางการ

พยาบาลในขอ 2 คออะไรบาง ?


กรณตวอยาง 2ผปวยชายไทย อาย 42 ป น าหนก 89 กโลกรม สวนสง 172 เซนตเมตร ปฏเสธประวตการ

เจบปวยในอดต มาโรงพยาบาลดวยอาการส าคญ คอ

1 สปดาห กอนมาโรงพยาบาล ขณะแขงขนฟตบอล มอาการเจบแปลบบรเวณหนาอกราวไปแขนซาย ไมมหมดสต ไมมอาการออนแรง แพทยใหการวนจฉยวาเปน NSTEMI (Non ST-segment elevation myocardial infarction) ใหยาและอนญาตใหกลบบานได แตวนรงขนใหมาเจาะเลอดเพอวเคราะหผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบTroponin T 1,101 ng/ml CKMB 0.96 ng/ml

NT-pro BNP 69.13 pg/ml Total Cholesterol 260 mg/dL

HDL 66 mg/dL LDL 173.1 mg/dL

Triglyceride 114 mg/dL AST (SGOT) 82 U/L

ALT (SGPT) 148 U/L


แพทยวนจฉยเปน ACS (Acute Coronary Syndrome) Rule Out Wellensyndrome ใหนอนโรงพยาบาลเพอใหยา enoxaparin และนดท าสวนหรอฉดสหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Angiography: CAG)

ผลการสวนหวใจ (CAG) พบ 60-70% stenosis of mid to distal LAD (Left Anterior Descending), Subtotal occlusion of mid to distal LCx (Left circumflex), 70-80% stenosis of proximal RCA (Right Coronary Artery) and RV branch

ไดรบการรกษาดวยการท า PCI (Percutaneous Coronary Intervention) ท LCxยาทผปวยไดรบคอ

• Isodril (5 mg) 1 tab. Sublingual prn for chest pain• ISDN (Isosorbide dinitrate) (10 mg) 1 x 3 ☉ ac.• ASA gr.V 1 x 2 ☉ pc.• Brilinta (90 mg) 1 x 2 ☉ pc.• Xarator (40 mg) 1 x 1 ☉ hs.• Activan (0.5 mg) 1 x 1 ☉ hs.• Enoxaparin 0.6 ml. Subcutaneous q 12 hr.• Omeprazole (20 mg) 1 x 2 ☉ ac.• Senokot 2 x 1 ☉ hs.• Enalapril (5 mg) 1 x 1 ☉ pc.• Clopidogrel (75 mg) 1 x 1 ☉ pc. 13/10/59 124POLICE NURSING COLLEGE

EKG กรณตวอยาง 2



ขอมลสนบสนน 3. กจกรรมการพยาบาลทส าคญ ส าหรบขอวนจฉยทางการ

พยาบาลในขอ 2 คออะไรบาง ?


กรณตวอยาง 3ผปวยหญงไทย อาย 51 ป น าหนก 77 กโลกรม สวนสง 163 เซนตเมตร มประวต Diabetes

Mellitus, Hypertension, Dyslipidemia, และ Gout นอกจากนยงมการดมสราตามโอกาสตางๆ มาโรงพยาบาลครงนดวยอาการส าคญ คอ

2 วน กอนมาโรงพยาบาล มอาการเจบแนนหนาอก โดยเจบแบบแปลบๆ แลวหายไป

4 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล มอาการเจบแนนหนาอก ไมราวไปทไหน แตมอาการชาปลายมอทง 2 ขาง ท า EKG 12 leads พบ ST depress ท V2, V3 และ ST elevate ท lead II, III, aVF แพทยใหการวนจฉยวาเปน STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) ท inferior wall ใหยา Heparin 8900 unit ⓥ และ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ• Troponin T 157 ng/ml• CKMB 141 ng/ml• CPK 1981 U/L• AST (SGOT) 153 U/L• ALT (SGPT) 33 U/L• K 3.00 mmol/L



นอกจากนยงท าการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสง (Echocardiography)ดวย TEE (Transesophageal echocardiogram) ผลการตรวจพบวา LVEF 64%, mild inferior wall hypokinesia, diastolic dysfunction gr 1 และท าการรกษาโดยการสวนหรอฉดสหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Angiography: CAG) โดยผลการสวนหวใจ (CAG) พบ 70% stenosis of mid to distal LAD (Left Anterior Descending), diffuse lesion mid to distal LCx with non-significant stenosis, 70-90% stenosis at proximal LACx (Left anterior circumflex) branch, total occlude with no flow of mid RCA (Right coronary artery)

ไดรบการรกษาดวยการท า PCI (Percutaneous Coronary Intervention) ท RCA หลงท า PCI on TR-band และ release balloon เวลา 20.00 น., 21.00 น., 22.00 น. และ off TR-band ผปวยตองหามงอขอมอเปนเวลานาน 3 ชวโมง และสามารถนอนราบหรอนอน Fowler’s position ≤ 45 องศา

ยาทผปวยไดรบคอ• Hydralazine (25 mg) 1 x 2 ☉ pc.• ISDN (Isosorbide dinitrate) (10 mg) 1 x 3 ☉ ac.• ASA (81 mg) 1 x 1 ☉ pc. เชา• Brilinta (90 mg) 1 x 2 ☉ pc.• Xarator (40 mg) 1 x 1 ☉ hs.• Madiplot (20 mg) 1 x 1 ☉ pc. เชา• CaCO3 (1.25 gm) 1 x 1 ☉ pc. เชา• Allopurinol (100 mg) 1 x 1 ☉ pc. เชา• Metoprolol (100 mg) ½ x 1 ☉ hs.• Mixtard (70/30) Subcutaneous ac.

EKG กรณตวอยาง 3



ขอมลสนบสนน วตถประสงคการพยาบาล และเกณฑการประเมนผล

3. กจกรรมการพยาบาลทส าคญ ส าหรบขอวนจฉยทางการพยาบาลในขอ 2 คออะไรบาง ?


กรณตวอยาง 4ผปวยชายไทย วยผใหญ อาย 44 ป ประกอบอาชพเจาหนาทส านกควบคมการบรโภคยาสบ

มาโรงพยาบาลดวย

8 เดอน กอนมาโรงพยาบาล น าหนกเพมขน 4 กโลกรม ใน 3 เดอน และผปวยไมเหนอย นอนราบได ไมไดสงเกตวาขาบวมหรอไม เวลาออกก าลงกายเหนอยไมมาก ปกตเวลานอนหนนหมอน 2 ใบ

5 เดอน กอนมาโรงพยาบาล มาตรวจสขภาพประจ าป ท า Chest X-ray พบ Cardiomegaly; increase pulmonary vascular EKG พบ Right Ventricular Hypertrophy Left atrial enlargement ผล Echocardiogram พบ Lt. to Rt. shunt ASD primum ขนาด 2.77x1.61x3.07 cm. mild Mitral valve Regurgitation from mitral valve cleft, moderate to severe Rt. ventricular dilatation , Moderate Rt. atrium and Pulmonary artery dilatation LVEF 65-70% no introcardiac thrombus no peripheral effusion และท า CAG พบ Lt. to Rt. shunt Atrial primum ASD with no pulmonary hypertension จงท า ASD closure with Mitral valve cleft repaired ตลอดการผาตด on aortic clamp time 79 min. Total pump time 99 min. ไดยากระตนการท างานของหวใจเปน Dopamine (1:1), Dobutamine (1:1) และ adrenalin



Post operation EKG show tachycardia with Heart Block (HR 90-104 bpm) control BP and HR by Adrenaline ⓥ drip rate 2 ml/hr. Dobutamine (1:1) ⓥ drip rate 2 ml/hr. and Dopamine (1:1) ⓥ drip rate 2 ml/hr. Monitor ABP 108-124/52-68 mmHg. monitor CVP 2 – 4 mmHg. On IV fluid เปน 5% D/N/5 1,000 ml. ⓥ drip rate 60 ml/hr. and Voluven via triple lumen มแผลผาตดบรเวณ Sternum ปด Form dressing ไว แผลไมม discharge ซม มขดลวดส าหรบตอ temporary pacemaker setting VVI mode Rate 50 Ventricle output 20 Sens 1.5 เพราะชวงทเกด Heart block ABP drop ลง HR 46 bpm. ABP 90/38 mmHg นอกจากนยงม CHEST TUBE DRAIN 2 เสน จากแผล Sternotomy ตอลงขวดตอใตน าแบบสองขวด คม pressure ดวย thoracic suction 15 cmH2O Exudate เปนเลอด no active bleed ขางซายออกมา 160 ml. ซาย 40 ml. Retained foley’s catheter urine flow ด สเหลองใสไมมตะกอน

ยาทผปวยไดรบ• Ceftriazone 2 gm ⓥ OD.• Cloxacillin 1 gm ⓥ sig 8 hr.• Paracetamol 500 mg. 2 tab. ☉ prn. sig. 4-6 hr.• Activan 0.5 mg. 1 tab. ☉ hs.• Flumucil 200 mg. 1 x 4☉pc.





กรณตวอยาง 5ผปวยหญงไทยค วยผใหญ อาย 62 ป Underlying Rheumatic heart disease

with Coronary artery disease with Hypertension มาโรงพยาบาลดวย

3 ป กอนมาโรงพยาบาล มอาการแนนหนาอก หายใจล าบาก มอาการปวดราวไปไหลทง 2 ขาง ขณะเกบแตงอยในสวน โดยผปวยมอาการเจบหนาอกนาน 10 นาท แลววบหมดสต ญาตพาไป รพ. และแพทยตรวจพบDouble vessel disease with moderate to severe Mitral stenosis follow up echocardiogram ผลตรวจพบ Rheumatic heart disease with moderate mitral stenosis ผล LVEF 30% DVD ไดรบการรกษาโดยการท า CAG (Coronary angiography) ท LAD & RCA และใส stent

3 เดอน กอนมาโรงพยาบาล มอาการเหนอยเปนครงคราว ไมม chest pain ไมม orthopnea ไมม PND มหนามด ใจสนเปนบางครง ท างานบานไดไมเหนอย ดออนเพลยเลกนอย รบประทานอาหารไดเอง มปญหาการขบถาย และไดรบการผาตดท า Mini mitral valve replacement โดย on X-valves SN: 3069507 szmm 25 ใน OR ไมม Blood loss, BSA 1.60 m2, Total pump time 94 mins. Total clamp time 65 mins.



Post operation ผปวยรสกตว มอณหภมกายต า temperature 35.1-36.0 ๐C หลงจากนนอณหภมอยในเกณฑปกต 36.6 ๐C, on ventilator via oro-endotracheal tube setting AC mode FiO2 0.7 TV 500 ml, flow 50 cmH2O, RR 15 bpm, PEEP +3 cmH2O, ผปวยหายใจด ม assist RR 16-18 bpm O2sat 100%. On NG tube NPO เวนยา, on cardiac monitor EKG show arrhythmia with PAC (HR 70-80 bpm) control BP and HR by Adrenaline ⓥ drip rate 2 ml/hr. Dobutamine (1:1) ⓥ drip rate 4 ml/hr. และ Dopamine (1:1) ⓥ drip rate 5 ml/hr. Monitor ABP 85-142/45-70 mmHg. monitor CVP 8-13 mmHg. On IV fluid เปน 5% D/N/5 1,000 ml. + KCl 10 mEq + 50% MgSO4 1 amp. ⓥ drip rate 80 ml/hr. via triple lumen at Lt. internal jugular vein มเลอดเกาซมใน tegaderm ทปดแผล central line มแผลผาตดบรเวณ Rt. internal jugular , Rt. Femoral artery และบรเวณหนาอกดานขวา ปด gauze ไว ไมม discharge ซม ม ICD 1 เสน บรเวณชองซโครงดานขวา ตอลงขวดตอใตน าชนด 2 ขวด ตอ thoracic suction 10 cmH2O exudate เปนเลอด 440 ml. Retained Foley’s catheter urine flow ด สเหลองใสไมมตะกอน urine ออก 35-70 ml/hr.

ยาทผปวยไดรบ• Tienam 500 mg ⓥ sig. 8 hr.• Paracetamol 500 mg. 2 tab. ☉ sig. 8 hr.• Tramol 50 mg. 2 cap. ☉sig. 8 hr.• Activan 0.5 mg. 1 tab. ☉ hs.• Air-X 2 tab.☉ sig. 8 hr.• Motilium 1x3 ☉ac. sig. 8 hr.• B1-6-12 1x2 ☉ sig. 12 hr.• Losec 25 mg. 1x1 ☉ OD.• Warfarin 3 mg. ½ x1 ☉ hs.• Fluimucil 1x4 ☉pc. sig. 6 hr.






Health & Medicine

การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059