ю

ююю

1

Инфекции дыхательных путей на амбулаторном

этапе

Профилактика и лечение.

Приоритет- национальная безопасность

Гучев Игорь Анатольевич, к.м.н.г. Смоленск, 2015 г.

Национальный образовательный проект«Принципы рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной практике»

Респираторные инфекции. Что влияет на выбор АМП?

Резистентность - угроза национальной безопасности

Теория сопутствующего ущерба

Стратегии минимизации «параллельного ущерба»1

Основной причиной роста резистентности является практика нерационального использования АМП2

Программа по надзору за использованием АМП и вакцинация ПКВ-13* являются основным способом:- Элиминации резистентных штаммов пневмококка

- Сокращения заболеваемости ИДП и инвазивными инфекциями

- Экономии и перераспределению бюджета

1Козлов РС, Голуб АВ. КМАХ 2011;13(4):322-342Dellit TH, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77* Пневмококковая конъюгированная вакцина

В ближайшее десятилетие новых и безопасных АМП

в амбулаторной практике не появится

Сохранение активности существующих АМП - приоритет системы здравоохранения

Разумный выбор АМП - основа деятельности врача

Приверженность программе вакцинации - основа сохранения активности АМП

Внедрение мер противодействия росту резистентности – ответственность государства

Livermore D.M. Minimising antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2005; 5:450-9.Wilcox M.H. The tide of antimicrobial resistance and selection. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:6-10Козлов РС, Голуб АВ. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2011;13(4):322-34

Признаки оптимального АМП для лечения амбулаторных инфекций

Минимальное влияние на рост резистентности в популяции -

Поскольку при нетяжёлых ИДП все классы АМП одинаково эффективны у большинства пациентов

1Козлов РС, Голуб АВ. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2011;13(4):322-34

Основа выбора АБ. Согласованная позиция экспертов

Целенаправленно действующие против:

наиболее вероятного

потенциально «опасного» возбудителя

Предпочтительны бактерицидные препараты узкого спектра!!!

I принцип АТ - предотвращение осложнений и прогрессирования ИДП

Пневмококк и пиогенный стрептококк - основные возбудители, с которыми связано:

- Быстрое прогрессирование

- Осложнения

- Летальные исходы

Особенности течения инфекции в зависимости от возбудителя при ЛОР патологии

Streptococcus pneumoniaeВероятность осложнений (менингит, синустромбоз, сепсис, мастоидит1)

Низкая вероятность спонтанного разрешения2,3

- S. pneumoniae – 15%

- H. influenzae – 50%

- M. catarrhalis – 50–75%

1Segal N., e.a. CID 2005;41:35-41 2Bluestone C. e.a. Pediatr Infect Dis J 1992;11(S8):7-11 3Howie V.M., e.a. Pediatrics 1969;44:940-4

Streptococcus pneumoniae - основа летальных исходов

Основные проявления инфекции – пневмония (36-50% у взрослых и до 70-88% у детей 6 мес-5 лет, >40% - старше 5 лет), бактериемия и менингит (13-19%)- 5-7% - летальность при пневмококковой ВП

- 25-30% - пневмококковая бактериемия при пневмококковой пневмонии

13–19% – пневмококковый менингит- 30-80% - летальность

Этиология бактериальных менингитов у детей в РФ

Возбудитель

Частота%Летальност

ь%Инвалидиза

ция%

S. pneumoniae

>221 292 <604

N. meningitidis

541 9-112 <203

H.influenzae тип b

91 3-62 <203

Какой возбудитель должен быть «перекрыт» в 1 очередь?

1. Королёва М.А. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2014.-24 с.; 2. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. Методические указания. МУК 4.2.1887-04; 3. Костинов М.П. и др. Бюллетень Вакцинация. 2009. N2.; 4. Г.П.Мартынова, Л.А.Гульман. Вопросы современной педиатрии, 2010.

Пациент с острой ИДП. Факторы риска устойчивости

Демография и анамнез:

Возраст <5 лет или > 65 лет

Ребенок посещающий ДДУ, пожилые из домов престарелых

В течение 1-3 мес до начала заболевания принимал АМП

Длительно контактирующий с ребенком, посещающим ДДУ

Иммуносупрессия, аспления, органная недостаточность, СД

Чувствительность пневмококка к пенициллинам в РФ (ЛОР инфекции)

76%-93% штаммов пневмококка при ОРС и ОСО чувствительны к пенициллину (EUCAST - CLSI)

По наихудшему сценарию устойчивость не превышает 14%, высокие дозы АМО перекрывают 10% устойчивых штаммов

EUCAST Ч УР Р

Пенициллин-G (ЛОР/ВП) 76 / 56 16 / 28 8 / 17

Ампициллин (ЛОР) 86 10 4

4Калиногорская ОС, и соавт. Антибиот Химиотер 2015 (В печати)

Амоксициллин1,0 гр 3 р/сут: 80-90 мг/кг/сут

18

Чувствительность S. pneumoniae к макролидам в РФ

Публикация14-ти и 15-ти

членные макролиды

Клиндамицин, джозамицин

Регионы РФ, 2006 - 20091 4.3

Москва, 2004 – 20072 11.4 8.9Москва, 2009-20133 26.0 20.0

1Козлов РС, и др. Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12:1-132Сидоренко СВ, и др. Клин фарм тер 2008; 17:1-53Mayanskiy N, et al. Int J Infect Dis 2014; 20:58-624Калиногорская ОС, и соавт. Антибиот Химиотер 2015 (В печати)

Следует признать, что эмпирическое назначение макролидов для лечения пневмококковых инфекций сопряжено с высокой вероятностью неудачи4

R -1,5:1

R -1,3:1

R -1,3:1

R -2,1:1

6.4

Динамика резистентности пневмококка в РФ. 2008-2012 гг

2008 2011 2012

1%

8% 9%7%

30%32%

5%

16% 16%

Пенициллин

14, 15-членные макролиды

НИИАХ СГМА (исследование «ЦЕРБЕРУС»), 2014 г.

Доверяй, но проверяй. Опыт Поволжья

Дискуссия на страницах NEJM 2015 г: Опасность 14- и 15-членных макролидов

Невозможность «эмпирического применения макролидов при ВП» связана с высокой частотой выделения Er-R S. pneumoniae

Musher DM, ea. NEJM 2015;372(3):294.Reply to: Mandell LA, ea E. NEJM 2015;372(3):293

Как восстановить чувствительность стрептококков к макролидам?

1) Лояльность программе вакцинации детей ПКВ-13

2) Элиминация Эритро-У и Пен-У S. pneumoniae

3) Приоритет АМП I линии (амоксициллин)

Итог: восстановление чувствительности S. pneumoniae и S. pyogenes

Silva-Costa C, et al. Expert review of anti-infective therapy 2015;13(5):615-28.

Streptococcus pyogenes

Динамика резистентности H. influenzae к АМП в РФ В РФ (ПеГАС II – III)

97% H. influenzae в России чувствительны к амоксициллину

Сивая ОВ, Козлов РС, и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69

3%

97%

Биопленки: рецидивы и неэффективность АМТ ОРС. Есть ли связь?

Формирование биопленок - древний феномен. Их значение при острой и рецидивирующей ЛОР патологии не подтверждено2

Формирование биопленок H. influenzae характерно как для здоровых носителей, так и для лиц с ЛОР патологией1

Ампициллин-R штаммы H. influenzae не склонны формировать биопленки1

Наличие биопленок не определяет неэффективность АМТ амоксициллином и риск рецидивов ЛОР инфекции1

1Mizrahi A, et al. BMC Infect Dis 2014;14:4002Moxon ER, Trends Microbiol 2008, 16(3):95–100

Аминопенициллин(Флемоксин)

- препарат I линии приH. influenzae инфекции

Сивая ОВ, Козлов РС, и соавт. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового исследования ПеГАС. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16:57-69

Логическое завершение темы макролидов при H. influenzae ИДП

Макролиды, в лучшем случае, характеризуются умеренной активностью против H. influenzae.. Универсальное наличие эффлюксных помп ведет к потере чувствительности…у 98% штаммов

Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. CMI, 2011. 17(Suppl. 6):E11

Национальные рекомендации

Основа выбора препарата - основа защиты

национальных интересовDie Disziplin und die Ordnung - die Grundlage des Blühens

Дисциплина и порядок - основа процветания

ОРС. Рекомендации 2015 г.

Rosenfeld RM et al.Clinical Practice Guideline (Update): Adult Sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015;152(2S):S1–S39

Используйте выжидательную тактику даже при тяжёлом ОРС у взрослых

Начинайте АМТ с адекватных

эпидемиологической ситуации (МПК90

и %R) доз

при обосновании - АМО с

клавуланатом

Лечение ОРС. Рекомендации 2015 г.

АМОКСИЦИЛЛИНА

31

Госпитализированные (не ОРИТ) пациенты, ср. возраст 70 лет

Кластерное, рандомизированное, перекрестное исследование «Ротация АМП каждые 4 мес.»

Оценка до-90 сут летальности

Гипотеза: бета-лактамы не хуже, чем:- рФХ и - комбинации БЛА+макролид

Статистика: 3% порог, 90% доверительный интервал

Postma DF, et al. New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.

ВП. Есть ли преимущество у препаратов, активных против «атипичных» возбудителей?

ВП. Есть ли преимущество у препаратов, активных против «атипичных» возбудителей?

Postma DF, et al. New England journal of medicine. 2015;372(14):1312-23.

БЛАITT n=656 + БЛА МКITT n=739 рФХITT n=888Летальност ь9% Летальност 11 ь % Летальност ь9%Североамериканские рекомендации предлагают применять

БЛА+МК или рФХ у госпитализированных пациентов;

Подобные предложения тактика не имеют достаточной доказательности;

Применение указанных АМП (МК и рФХ) способствует росту резистентности;

Для большинства пациентов применение БЛА достаточно

Европейское Руководство по лечению ИДП у взрослых, 2011 г.

• Амоксициллин и доксициклин - препараты первого выбора.

• При непереносимости – макролиды или доксициклин (с учетом локального уровня резистентности)

• рФХ – могут применяться при высоком уровне резистентности пневмококка в регионе

Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. CMI, 2011. 17(Suppl. 6):E1-59

Рекомендации по ведению ВП у детей. Великобритания, 2011 г.

Harris M, et al. BTS guidelines for the management of CAP in children: update 2011. Thorax 2011;66 Suppl 2:ii1-23

Будущее принадлежит медицине

предупредительнойН.И. Пирогов

Новые перспективы оптимизации бюджета и повышения качества медицинской помощи

Вакцинация - влияние на заболеваемость,

резистентность и тактику антибактериальной

терапии

Назофарингеальное носительство и пневмококковая инфекция

Высокие уровни носительство S. pneumoniae у детей до 5 лет и у детей из организованных коллективов1

– 50% в 1 год жизни, до 5-10% и более к подростковому возрасту

Носительство/колонизация S. pneumoniae у взрослых (60-89 лет) при ОРВИ2:– в период ОРВИ - 48% (65/135)

– в период ОРВИ + после выздоровления (7-9 неделя) - 19% (носительство)

1Le Polain de Waroux O et al, PLoS ONE. 2014;9(1):e86136 2Krone CL, et al. PLoS ONE 2015;10(3):e0119875

Цель вакцинации: ограничить носительство =

горизонтальную передачу от детей

и вертикальную инвазию

Особенности инкапсулированных пневмококков

Приобретенный в детстве иммунитет вероятно обусловлен естественной иммунной реакцией на капсульные АГ - полисахаридные и белковые

Инкапсулированные серотипы 6B, 6A, 19A, 19F, и 23F слабо иммуногенны

Это предрасполагает к их длительному назофарингеальному носительству1,2

Применение ПКВ, действующей через стимуляцию Т-лимфоцитов, уменьшает частоту носительства инкапсулированных штаммов3

1Simell B, et al. Expert Rev Vaccines 2012;11(7):841–552Bogaert D, et al. Lancet Infect Dis 2004;4(3):144–543Dagan R, et al. Clin Infect Dis 2013;57(7):952-62

Роль назофарингеального носительства

Пневмококковая инфекция - возможности предупреждения

Локальное распространениеАспирация

Альвеолы

Плевра Перикард

Перитонеум Суставы Интракраниально

Кровь

Инвазивный Неинвазивный

Носительство S. pneumoniae, почему не действует полисахаридная вакцина

Исследование in vivo не подтвердил связи концентрации секреторного IgA и риском колонизации носоглотки пневмококком1

Мыши гибридной линии µMT, лишенные B-лимфоцитов и возможности ответа на полисахаридный антиген, не подвержены более высокому риску колонизации1

Действующая через B-лимфоциты ППВ-23 не способна сократить частоту назофарингеального носительства1

1McCool TL, Weiser JN. Infect Immun 2004;72(10):5807-13

Задача вакцинации -

элиминация резистентных

и вирулентных/инвазивных серотипов пневмококка

Влияние 13-валентной коньюгированной вакцины на этиологию ИДП

Вакцинация детей ПКВ-13 снижает риск носительства вакцинных серотипов резистентного пневмококка у детей4,6-8, и доли резистентных штаммов в этиологии ИДП у детей1 и взрослых5

- На фоне применения ПКВ появляются замещающие, АМП чувствительные серотипы4 и возрастает роль H. influenzae2,3

1Joloba ML, et al. Clin Infect Dis 2001;33(9):1489–94 2Coker TR, et al. JAMA 2010;304(19):2161–93Vergison A. Vaccine 2008;26(Suppl 7):G5–104Steens A, et al. Ped Infect Dis J 20155Rodrigo C, et al. Eur Respir J 20156Mameli C, et al.Hum Vaccin Immunother 2015;11(4):811-77Dagan R, et al. J Infecti Dis 2015;211(7):1144-538Dagan R, et al. Clin Infect Dis 2013;57(7):952-62

Серотипы, выявленные у детей 0-14 лет с ВП в Хабаровском Крае (2013 г)

Основные серотипы/серогруппы - 19F (53%), 3 (20%) и 6AB 1

- Заболеваемость детей в Крае = 12‰1

- NB! Летальность детей до 5 лет в РФ - 5%, в развитых странах < 1%2

1Холодок ГН, и др. Инфекционные болезни, иммунология, иммунотерапия. 2014(3):29-332World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database

Серотипы S. pneumoniae, циркулирующие у детей в Москве. 2009-2013 гг1.

19F 22%

6B 13%

23F 10%

14 9%

6A 8%

3 8%

70%

781

1Mayanskiy N, et al. Int J Infect Dis. 2014;20:58-62; 2Mayanskiy N,. et al. Ped Infect Dis J. 2015;34(3):255-60

Пен-У: 14, 19A, 23F; MDR - 19F

S.pn - 69% от выделенных бактериальныхвозбудителей2

]]]

932

Серотипы циркулирующих в РФ Streptococcus pneumoniae и их «перекрытие»

ПКВ

0%

10%

20%

30%

40%

6B 19F 23F14 @3 @6A @19A

Эмпиема

Tato

che

nko

VK

, e

t a

l. E

xpe

rt r

evi

ew

of

vacc

ine

s 2

01

4;1

3(2

):2

57

-64

ОСО, ВП

+ПКВ-13

Красным выделены устойчивые к АМП штаммы;

@ - только в ПКВ-13

ПКВ-13 vs. ПКВ-10 обеспечивает снижение заболеваемости ВП за счёт серотипов/-группы 19A и 31

ПКВ-10 ограничена в своем потенциале по сравнению с ПКВ-131,2 поскольку не «перекрывает», помимо распространённых в РФ серотипа/-группы 19A и 3, АМП-резистентный серотип 6A1

1Berglund A, et al. PLoS ONE. 2014;9(11):e1122112Farkouh RA, et al.Infectious diseases and therapy. 2015

6 A/B/C/D

9 V/A 14 18 19F 23F 7F 3 19A 20 8 9 L/N 10A 15AF 23A 35 A/C 42

NT

10%

3%

7%

0%

14%

17%

0%

21%

14%

0% 0% 0%

3% 3%

7%

0%

3%

Серотипы S.pneumoniae при ВП у взрослых

Лобзин ЮВ, и соавт. Журнал инфектологии 2013; 5(4):35-41

ПКВ-13 - 86% (+ 6A)

ППВ-23 (+10A)

Серотипы S. pneumoniae, вызывающие инвазивные инфекции при ВП у лиц от 18 лет (ДНК выявлена у 29/120)

Коньюгированная пневмококковая

вакцинаВлияние на заболеваемость острыми ИДП

Инвазивная пневмококковая инфекция (ИПИ). Эффект вакцинации детей 13-валентной ПКВ

1Keller DM. Medscape Medical News, October 14, 2014. IDWeek 2014: Abstr 6472Miller E, et al. Lancet Infect Dis 2011;11(10):760–8 3Rodrigo C, et al. Eur Respir J. 2015

Снижение заболеваемости

и рецидивов

Появление «замещающих»

штаммов2,3

Временное изменение

этиологии

За 3 года в США предотвращено 400 000 случаев ИПИ и 30 000 летальных исходов!Предотвращено 30 000 случаев ИПИ у взрослых, не получавших вакцину

Пневмония

Ежегодная заболеваемость ВП (‰) среди детей до 2 лет. Влияние коньюгированных вакцин

Влияние на заболеваемость ВП (J12-J18) у детей до 2 лет 10-ПКВ и 13-КПВ

Berglund A, et al. PLoS ONE. 2014;9(11):e112211.

2012 г.Оценка результата

1998-2007 ггДовакцинальныйпериод

2008-2009 гг.«Замещающие» серотипы, переход на ПКВ10 или ПКВ13

*Заболеваемость на 100,000 человека-лет** при начале ПКВ7 в 2009 и в 2007 г.

- 37% (0.63; 0.54–0.74)

- 21% (0.79; 0.68–0.93)

Streptococcus pneumoniae при ВП (BinaxNOW)у госпитализированных взрослых пациентов

ТВП Фатальная ВП при сопут. патологии

ВП с плевритом

ВП без плеврита

Легкая ВП

26%

38%29%

19%15%

Распространенность пневмококковои ВП и легальность среди пациентов > 40/50 лет с сопутствующеи патологиеи, указывает на необходимость их вакцинации

[Биличенко ТН и др. Пульмонология 2013;4:29-36]

Этиология нетяжёлой ВП у госпитализированных пациентов,

Хабаровск

«Пациентам без факторов риска экономически выгодна и клинически эффективна монотерапия ампициллином» с переключением на амоксициллин

Пациентам с ФР или старше 60 лет обоснована АМТ «цефтриаксоном или цефотаксимом в комбинации с пероральным макролидом» или доксициклином

Молчанова ОВ, и др. Клин Микробиология Антимикроб Химиотер 2009;11(2):183-8

Этиология ТВП в стационарах Смоленска, ЦФО

S. pneum41.1%

5.9%

E. coli11.8%

5.9%

5.9%

5.9%

L. pneum11.8%

M. pneum11.8%

S. pneumS. pn + H. inf + K. pneumE. coliK. pneumE. coli + K. pneumK. pneum + Enterococcus sppL. pneum

Чучалин АГ и соавт. Пульмонология 2014;4:13-48

Этиология фатальных случаев ВП в городах ЦФО, 2005-2007 гг.

n=57 (65% мужчины)

Возраст 51,1±14,5 (26-85) лет

Идентифицировано 52 аэробных возбудителя:- в монокультуре – 75%- в ассоциациях – в 25%

S. pneumo-niae13%

S. au-reus29%

H. influenzae11%

E. coli10%

K. pneu-

moniae31%

Пен-Ч, Докси-Ч, Эритро-Ч

10% (2/20) MRSA:Клиндамицин, ко-тримоксазол - ЧДокси - 15% R

Амо/клав -Ч, Докси-Ч, Ампициллин 13% R

Оценка чувствительности по CLSI

Иванчик НВ, и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008;10(4):368-80

Летальные исходы при H1N1

77 аутопсий при лабораторно подтвержденных случаях H1N1Подтверждены 22 случая бактериальной этиологии (ПЦР, иммуногистохимия)

•S. pneumoniae 10 •S. pyogenes 6•S. aureus 7 (MRSA – 2)•S. mitis 2 •H. influenzae 1 •Смешанные 4 (MRSA – 3)

Амоксициллин –>95% активность против S. pneumoniae и S. pyogenes

Доксициклин – уменьшает явления острого повреждения лёгких [Ng HH, et al. Exp Mol Pathol 2012]

MMWR, 58, 38, 2009

Смертность от ВП в РФ (на 100,000 населения)

1World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database. http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/. (No. of deaths, pneumonia, both sexes, ages 1-74 years; 0101= Russian Federation, 2009. http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/param.php

2Всероссийская перепись населения 2010 г. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm

до 1 г. 1-4 лет 5-14 лет

15-24 г. 25-34 г. 35-54 г. 55-74 г. от 75 лет

37.6

2.9 1 3.2

14.4

33.9

48.2

78.5

Эффективность 13-валентной коньюгированной вакцины у лиц пожилого возраста (65 лет)

Двойное слепое, плацебо контролируемое, проспективное исследование «CAPiTA»

Оценка безопасности в течение 6 мес. (в группе «оценки безопасности»)

Bonten MJ, et al. N Eng J Med 2015;372(12):1114-25

Численность пожилого населения в РФ 18,854.000

Встречаемость 2,4/1000

Выводы исследования CAPiTA

ПКВ-13 обеспечивает снижение заболеваемости ВП и инвазивной инфекции, вызванных вакцинными штаммами

Максимальный эффект ПКВ-13, в т.ч. экономический, наблюдается при наличии сахарного диабета

Наличие хронической патологии ССС, ХОБЛ не увеличивает уже характерный для возрастной группы (+) эффект вакцины

NNV для предотвращения 1 случая vtВП= 634

Вакцинация - экономически выгодное вмешательство

Huijts S, Bonten M. Diagnosis and Prevention of Pneumococcal Community-Acquired Pneumonia. 2015.

Пневмококк. Факторы риска резистентности и инвазивной инфекции

Хронические заболевания лёгких

Сердечная недостаточность

Хроническая патология с недостаточностью ф-ии печени и почек

Сахарный диабет

Иммуносупрессия, СПИД

Курение

Злокачественные новообразования

1Ortqvist A, et al. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:563–74; 2Lynch JP, et al. Curr Opin Pulm Med 2010;16:217–253Kyaw MH, et al. J Infect Dis 2005;192:377–86; 4Klemets P, et al. BMC Infect Dis 2008;8:96

Взрослые с факторами риска инвазивной пневмококковой инфекции - группы для

вакцинации ПКВ-13

Kyaw MH, et al. J Infect Dis 2005;192(3):377-86

Нет ФР Аспления СД ХЗ почек ССЗ Иммуносупрессия

ХЗЛ ХЗ печени ВИЧ

Инвазивная пневмококковая инфекция (ИПИ). Целевые группы для вакцинации ПКВ-13

van Hoek A et al. J Infect. 2012;65(1):17-24

Выявление ИПИ (на 100 000 населения) среди

16-64 летних (Англия, Уэльс, 2002-2009)

*

http://www.pneumoniariskscores.com

Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, госпитализированных с ВП

Нет73%

ССО27%

Series1

ССН n=239Аритмии n=79ИМ n=132 и более n=27

Corrales-Medina VF, et al. Circulation 2012;125(6):773-81

План мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ в 2015 г.

Охват не менее 60% граждан старше 65 лет1 прививками против пневмококковой инфекции.

Обоснование позиции- Развитие ВП у лиц с СС патологией увеличивает

риск СС осложнений в первые 3 суток - в 100 раз2

- Развитие СС осложнений при ВП увеличивает риск летального исхода в первые 30 сут на 60%-200%3,4

- Инвазивная ВП ассоциирована с повышенным риском 30 сут. летальности5

1Tomczyk S, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63(Sep (37)):822–5; 2 Corrales-Medina VF, et al. Lancet Infect Dis 2010;10:83–92 3 Corrales-Medina VF, et al. Circulation. 2012;125(6):773-81; 4 Viasus D, et al. J Infect. 2013;66(1):27-33

5 van Mens SP, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(1):115-22

В рамках Послания Президента РФ Федеральному Собранию

Внедрение вакцинации и адекватной АМТ - основная задача здравоохранения

Уменьшить с помощью ПКВ-13 риск пневмонии = снизить риск потенциально фатальных СС осложнений

При развитии нетяжёлой ВП, ранняя, адекватная вероятному возбудителю АМТ бактерицидным препаратом предотвратит:- прогрессирование ВП,

- потребность в госпитализации,

- развитие СС осложнений и летальных исходов

Иммуногенность ПКВ-13 vs. ППВ-23. P, R, DB исследование

Критерии включения:

– Пациенты 60-64 лет с возможной сопутствующей патологией

вне обострения (≃20% - алкоголизм, хроническая патология

ССС, почек, печени, СД). ПКВ-13 n=411, ППВ-23 n=407

Критерии исключения:

– тяжелая, требующая О2 ХОБЛ, метастазы, терминальная стадия ХПН, нестабильная СС патология, выраженные нарушения иммунного статуса и предшествующая вакцинация ППВ-23 и ПКВ.

Контрольная группа - 50-59 лет (открытое исследование, ПКВ-13; n=403)

Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84

Иммуногенность ПКВ-13 vs. ППВ-23 (60-64 г). Опсоно-фагоцитарная активность

vs.

74Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84

+

Опсоно-фагоцитарная активность по серотипу 23F

ПКВ-13 - преимущество по 9 наиболее распространённым серотипамв течение года

(—) ПКВ13, 60–64 г (—) ППВ23, 60–64 г; (—) КПВ13, 50–59 лет

Jackson LA, et al.Vaccine. 2013;31(35):3577-84

Основные НЛР у взрослых на ПКВ-131,2 и ППВ-231

1Jackson IA, et al. Vaccine 2013;31(35):3577-84; 2Bonten MJ, et al. N Engl J Med 2015; 372: 1114-25

< P=0,003 <

< P=0,13 <

ПКВ-13 N = 1006vs. ПлацебоN = 1004

CA

PiT

A

ЛОР патология

77

Влияние ПКВ на заболеваемость и рецидивы ОСО

Возможно 20%5 снижение на фоне ПКВ 7 и 11 обращений с ОСО1-4

Следует учитывать другие факторы

1Kilpi T, et al. Clin Infect Dis 2003;37(9):1155–64 2Eskola J, et al. N Engl J Med 2001;344(6):403–93Prymula R, et al. Lancet 2006;367(9512):740–84De Wals P, et al. Vaccine 2009;27(21):2877–83 5Taylor S, et al. Clin Infect Dis 2012;54(12):1765-73

6O’Brien KL, et al. Pediatr Infect Dis J 2008;27(1):71–3 7Fireman B, et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22(1):10–68Dagan R, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20(10):951–89Jokinen J, et al. Clin Infect Dis 2012;55(12):1673–6

78

ОСО у детей до 2 лет. Снижение заболеваемости и элиминация устойчивых пневмококков,

Израиль

Заболеваемость пневмококковым ОСО Пен-Р Эритро-Р

До введения вакцинации ПКВ-13 2,5 ‰ 2,7 ‰

После введения вакцинации ПКВ-13 0,5 ‰ 0,5 ‰

Ben-Shimol S, et al. (2014). Clin Infect Dis 2014;59(12):1724-32

Всего изучено 1893/6122 эпизодов пневмококкового ОСО/всех случаев ОСО

Снижение заболеваемости пневмококковыми -77% и всеми формами -60% ОСО

Этиология ОСО. Влияние вакцинации ПКВ-7

S. pneumoniae

H. influenzae M. catarrhalis

Исследование

До ПКВ

После ПКВ

До ПКВ

После ПКВ

До ПКВ

После ПКВ

Block, 2004 48 % 31 % 41 % 56 % 9 % 11 %

Casey, 2004 48 % 31 % 38 % 57 % 4 % 1 %

Kaur, 2010 - 25 % - 35 % - 9 %

1) Block SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:829–332) Casey JR, Pichichero ME. Pediatr Infect Dis J 2004;23:824–8 3) Kaur R, et al. Pediatr Infect Dis J 2010;29:741–5

ОСО и его рецидивы у детей до 5 лет. Эпидемиологическое исследование1

1Liese JG, et al. Epidemiology and infection. 2014;142(8):1778-882Kaur R., et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(11): 1159-62

Этиология рецидивирующего ОСО

Kaur R., et al. Pediatr Infect Dis J 2013; 32(11): 1159-62

1 эпизод Рецидив

47%

42%

15%

24%

H. influenzae S. pneumoniae

P<0.0001

P=0.04

Преобладание при рОСО

1) синтеза бета-лактамаз и

2) сниженной чувствительности к пенициллину.

Тот же штамм выявлен:•H. influenzae - 62% (13/21)

•S. pneumoniae - 11% (1/9)

Биопленки: рецидивы и неэффективность терапии ОРС. Есть ли связь?

Формирование биопленок H. influenzae одинаково характерно как для здоровых носителей, так и для лиц с ЛОР патологией

Ампициллин-R штаммы H. influenzae не склонны формировать биопленки

Наличие биопленок не ведет к неэффективности амоксициллина и росту частоты рецидивов

Mizrahi A, et al. BMC Infect Dis 2014;14:400

Изменение микробного пейзажа. вакцинации Превенар-13

Иммунизация ПКВ обеспечит: – уменьшение доли Эр-Р и Пен-Р

пневмококков– повышение роли гемофильной палочки и

чувствительных к АМП пневмококков

В ближайшие годы вакцинация обеспечит:– безопасность АМП II линии - пероральных

цефалоспоринов III поколения (цефиксим) и макролидов (III линия)

Меры по укреплению здоровья граждан

РФПротиводействие, выраженное в любом выражении, государственной программе

вакцинации населения и правилам рациональной АМТ

рассматривается как нарушение прав граждан на качественную медицинскую

помощь (авт. ГИА)

Благоприятное влияние 13-валентной коньюгированной вакцины на этиологию ИДП

С 26.04.14 г. в РФ ПКВ-13 (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F) введена в национальный календарь прививок детей по схеме 2+11

ПКВ-13 обеспечивает снижение роли резистентных пневмококков в этиологии ИДП- 3*, 6B, 14, 19А*, 19F, 23F4

1Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 21 марта 2014 г. N 125н2Joloba ML, et al. Clin Infect Dis 2001;33(9):1489–94; 3Tatochenko V, et al. Expert review of vaccines. 2014;13(2):257-64

Уровень «перекрытия» S.pneumoniae в РФ - 66-90%4

* Только ПКВ-13

Что может ограничить эффект вакцинации?

Состояние первичного иммунодефицита, напр. дефицит комплемента С2 (1:20.000 популяции), дефект TLR сигнальной системы, функциональный гипоспленизм - ФР рецидивирующей инвазивной пневмококковой/гемофильной инфекции1

Вирусная пневмония (РСВ и др) в респираторный сезон способна нивелировать эффект вакцинации, особенно у детей <6 мес.2

Однако частота пневмококковой ВП, в т.ч. вызванной устойчивыми штаммами, снижается на 31%-41%2

1Ingels H, et al.. Ped Infecti Dis J 2015;34(6):644-512Weinberger DM, et al. Emerging infectious diseases 2013;19(7):1084-91

Ключевые положения

безопасной терапии

и основы профилактики

Глобальная стратегия снижения резистентности и заболеваемости

+

Вакцинация, в т.ч. Превенар-13 признана

«Стратегической инвестицией

в охрану здоровья, благополучие

индивидуума, семьи и нации с выраженным

экономическим и социальным эффектом».

Текущее десятилетие (2011–2020) ВОЗ объявила Десятилетием вакцин

Iа. Возбудитель

Ib. Возбудитель

Антибактериальная терапия

Эмпирическая АТ в амбулаторной практике:

Предотвращаем осложнения

«Отсекаем» наиболее опасную стрептококковую инфекцию:

Амоксициллин (таблетка диспергируемая)

Ответственность пациента за сохранение и поддержание здоровья

п1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 06.04.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.05.2015) cт. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья»

Ответственность пациента за сохранение и поддержание здоровья

http://government.ru/dep_news/18555/ - Поручения Минздраву России по итогам селекторного совещания о ходе реализации Концепции демографической политики. 22 июня 2015 07:00