FIBRILACIÓN AURICULAR

NOVEDADES EN EL MANEJO

Dra Mar Alameda (Cardióloga HUSE) CS Son Serra-La Vileta

18 Octubre 2012

Introducción q  Arritmia más frecuente q  1.5-2% población general q  Prevalencia relacionada con la edad y sexo

q  Implicaciones sanitarias y socio-económicas

Definición La FA se define como una arritmia cardiaca con las siguientes características:

1.  El ECG de superficie muestra intervalos R-R absolutamente irregulares (“arritmia absoluta”)

2.  No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se puede observar una cierta actividad eléctrica auricular regular (ondas f) en algunas derivaciones (V1)

3.  La longitud del ciclo auricular suele ser variable e < 200 mseg (frecuencia auricular > 300 lpm)

Introducción Ø Arritmia “benigna”

Parámetro clínico Cambio relativo en paciente con FA

Muerte Se dobla la tasa de mortalidad

A c c i d e n t e cerebrovascular

Aumento por cinco el riesgo de accidente cerebrovascular; la FA se asocia a accidentes cerebro-vasculares más graves

Insuficiencia cardiaca Aumenta por tres la incidencia de ICC

Hospitalizaciones Las hospitalizaciones son frecuentes en los pacientes con FA y pueden contribuir al deterioro de la calidad de vida

Ca l idad de v ida y capac idad para e l ejercicio

Amplia variación, desde ausencia de efecto a gran reducción. La FA puede causar una angustia importante por las palpitaciones

Función ventricular izquierda

Amplia variación, desde ausencia de cambios a taquimiocardiopatía con insuficiencia cardiaca aguda

Tipos de FA

Clasificación sintomática de la FA Clase EHRA Sintomatología

EHRA I Sin síntomas

EHRA II

Síntomas leves: la actividad diaria normal no está afectada

EHRA III

Síntomas graves: la actividad diaria normal está afectada

EHRA IV

Síntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria normal

Se recomienda un sistema de puntuación simple (EHRA) para cuantificar los síntomas relacionados con la FA

I

B

Diagnóstico de FA q  La existencia de un pulso irregular debe

hacer sospechar la presencia de FA, pero el diagnóstico de FA requiere documentación por ECG

q  Diagnosticar la FA antes de que ocurra la primera complicación debe considerarse una prioridad para la prevención de ictus

Se recomienda el screening para FA en pacientes ≥ 65 años mediante la exploración del pulso periférico, seguido por un ECG en aquellos con pulso irregular

I

B

q  Nuevas indicaciones de anticoagulación

q  Valoración riesgo sangrado

q  Situaciones especiales

q  Nuevos fármacos antitrombóticos

q  Métodos no farmacológicos para prevención

de cardioembolia

Novedades en el tratamiento antitrombótico

Ictus relacionado con FA

ü La FA es responsable de ~15% de todos los ictus1–3

ü Riesgo elevado de recurrencia: 12% anual en pacientes con ictus previo4

ü La discapacidad tras un ictus por FA es mayor que tras un ictus no relacionado con FA5

ü La mortalidad es superior con un ictus relacionado con FA que con un ictus sin FA5

1 Go et al, 2001; 2 Wolf et al, 1991; 3 Singer et al, 2008; 4 Hart et al, 1998; 5 Lin et al, 1996

73

58

3630

33

16 1611

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fase aguda

3 meses

6 meses

12 mesesD

isc

ap

ac

ida

d g

rav

e (

% d

e p

ac

ien

tes

c

on

ictu

s)

FA

Sin FA

Puntuación CHADS2

C Congestive Heart Failure

1

H Hypertension 1

A Age ≥ 75 years 1

D Diabetes mellitus 1

S Stroke 2

Adaptado de Cage BF et al. JAMA 2001:285;2864-70

0

5

10

15

20

0 1 2 3 4 5 6

Annual Stroke Risk for Patients with AF

1.9% 2.8% 4%

5.9% 8.5%

12.5%

18.2%

Se recomienda el sistema de puntuación CHADS2 como medida inicial de evaluación del riesgo de tromboembolia en la FA no valvular

I

A

Considerar otros factores de riesgo

Considerar otros factores de riesgo

Pacientes con CHADS2 ≥ 2, se recomienda anticoagulación crónica s i no hay contraindicación

I

A

Indicaciones de anticoagulación

Enfoque basado en los factores de riesgo

Se recomienda un enfoque basado en factores de riesgo para una mejor evaluación del riesgo de ACV (p. ej., una puntuación CHADS2 0-1), considerando factores de riesgo de ACV «mayores» y «no mayores clínicamente relevantes»

I

A

Puntuación CHA2DS2-VASc

Indicaciones de anticoagulación

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

European Heart Journal 2012

Puntuación HAS-BLED

Se recomienda el sistema de puntuación HAS-BLED para calcular el riesgo de sangrado, una puntuación ≥ 3 indica «riesgo elevado» debiendo tener especial precaución

IIa

B

Riesgo de tromboembolia y de hemorragia

Trombosis Hemorragia

HAS-BLED H Hipertensión 1

A Anomalías renales/hepáticas

1 o 2

S Stroke (ictus) 1

B Bleeding (sangrado)

1

L Lábil INR 1

E Edad (>65) 1

D Drogas/alcohol 1 o 2

CHA2DS2-VASc CHF 1

HTA 1

Age (edad) ≥ 75 2

Diabetes 1

Stroke (ictus)/AIT/TE 2

Enfermedad Vascular 1

Age (edad) 65-75 1

Sexo (i.e. femenino) 1

Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429.

CHA2DS2-VASc

Tasa Ictus

(% año)

0 0

1 1,3

2 2,2

3 3,2

4 4,0

5 6,7

6 9,8

7 9,6

8 6,7

9 15,2

Anticoagulación con AVK

q  Estrecho margen terapeútico (INR 2-3)

q  Requieren mediciones periódicas del INR

q  El control deficiente aumenta el riesgo de

complicaciones hemorrágicas y embólicas

q  Interacción con alimentos

q  Numerosas interacciones farmacológicas

q  Inicio y fin de acción es lento (días)

Limitaciones de los AVK

Limitaciones de los AVK

RT (2-3)

Nuevos anticoagulantes orales

Estudios comparativos de nuevos anticoagulantes orales versus AVK

Estudios comparativos de nuevos ACOS con AVK

Farmacocinética de los nuevos ACOs

ASPECTOS PRÁCTICOS DE DABIGATRÁN EN FA

Esta indicación no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. El precio podría ser revisado tras la inclusión, en su caso, de la nueva indicación en la inanciación pública.

APROBACIÓN (04 Agosto 2011)

Indicación de Dabigatrán en FA

q  Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes adultos con FA no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

- Ictus, AIT o embolia sistémica previos - Fracción de eyección ventricular izquierda < 40% - Insuficiencia cardica sintomática (CF ≥ 2 NYHA) - Edad ≥ 75 años - Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes:

diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA

Posología recomendada en FA

q  Presentación: cápsulas 110mg y 150mg q  Dosis recomendada: 150mg /BID

q  Dosis reducida: 110 mg/BID - Pacientes ≥ 80 años - Tratamiento concomitante con Verapamilo

Posología recomendada en FA q  Considerar dosis reducida: 110 mg/BID

q Insuficiencia renal grave ACr <30 ml/min q Tratamiento conmitante con Ketoconazol por via sistémica, Ciclosporina, Itraconazol y Tacrolimus

q Hemorragia activa clínicamente significativa

q Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia

q Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia

q Deben evitarse inductores potentes de la gp-P: Carbamacepina, Rifampicina, Hierba San Juan

Contraindicaciones

Switch con Dabigatrán q  Dabigatrán → anticoagulante parenteral: - Esperar 12h desde la última dosis de Dabigatrán

q  Anticoagulante parenteral → Dabigatrán : - Empezar tratamiento con Dabigatrán entre 0-2 h antes de la siguiente dosis pautada de anticoagulante parenteral

q  Dabigatrán → AVK : - Si ACr ≥ 50 ml/min: iniciar AVK 3 días antes de suspender Dabigatrán

- Si ACr 30-50 ml/min: iniciar AVK 2 días antes de suspender Dabigatrán

q  AVK → Dabigatrán : - Suspender AVK e iniciar Dabigatrán cuando INR < 2.0

q  Intervenciones/procedimientos invasivos programados

                   -­‐  Reaunudar  Dabigatrán  lo  antes  posible    tras  correcta    hemostasia.    q     Intervenciones  urgentes                                                  retrasar,  si  es  posible,  al                  menos  12  horas  desde  la  úl=ma  dosis.

Función renal (ACr en ml/min)

Suspender dabigatrán antes de una cirugía programada

Alto riesgo de sangrado o cirugía mayor

Riesgo estándar

≥ 80

2 días antes

24 horas antes

≥ 50‑< 80

2‑3 días antes

1‑2 días antes

≥ 30‑< 50

4 días antes

2‑3 días antes (> 48 horas)

Manejo en intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos

q  Pacientes pueden seguir tomando Pradaxa durante la cardioversión (Incluido en la Ficha Tecnica de Junio 2012)

q  Si duración FA ≥ 48h: Dabigatrán durante al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión

Cardioversión eléctrica con Dabigatrán

No hay todavía datos publicados de cardioversión con Rivaroxabán o Apixabán

ASPECTOS PRÁCTICOS de Rivaroxabán en FA

Esta indicación no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. El precio podría ser revisado tras la inclusión, en su caso, de la nueva indicación en la inanciación pública.

Posología recomendada en FA

q  Presentación: cápsulas 20 mg y 15 mg

q  Dosis recomendada: 20 mg/OD

q  Dosis reducida: 15 mg/OD

- ACr 30-49 ml/min

Interacciones medicamentosas

q  Debido a la doble vía de metabolización del Rivaroxabán (vía CYP3A4 y de la P-gp) deben evitarse los inhibidores potentes de estas vías: Antimicóticos por vía sistémica; inhibidores de la proteasa del VIH

q  Precaución con fármacos que afectan a la hemostasia como: AINES, antiagregantes plaquetarios u otros fármacos antitrombóticos

Switch con Rivaroxabán

q  AVK → Rivaroxabán: - Suspender AVK e iniciar Rivaroxabán cuando INR es ≤ 3.0

q  Rivaroxabán → AVK : - Administrar Rivaroxabán y AVK simultáneamente; cuando INR ≥ 2 suspender Rivaroxabán

q  Anticoagulante parenteral → Rivaroxabán: - HNF ev: iniciar Rivaroxabán al discontinuar la HNF - HBPM: iniciar Rivaroxabán de 0-2 h antes de la siguiente dosis

q  Intervenciones/procedimientos invasivos programados: - Interrumpir Rivaroxabán al menos 24 h antes

q  Intervenciones urgentes: - Dependerá del criterio clínico del médico para valorar el riesgo de retrasar el procedimiento frente al de hemorragia

q  El tratamiento con Rivaroxabán debe reanudarse lo antes posible, cuando la situación clínica lo permita y se haya conseguido una hemostasia adecuada

q  En intervenciones dentales menores, incluidas extracciones dentarias, es posible no interrumpir Rivaroxabán, pero deben programarse a partir de 18 horas desde la última dosis y reaundarse cuando se consiga una correcta hemostasia

Manejo en intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos

Hemorragia gastrointestinal mayor con Dabigatrán Dabigatrán 110

Dabigatrán 150

Warfarina

No. of pacientes N=6,015 N=6,076 N=6,022

Hemorragia GI mayor

133 182* 120

Tasa (%/año)

1,12 1,51 1,02

RR 95% CI P-value

D110 vs W 1,10 0,86-1,41 0,43 (sup)

D150 vs W 1,50 1,19-1,89* <0,001 (sup)

- Pacientes > 75 años - Esofagitis, gastritits o reflujo GE - Asociar IBP o anti- H2 - Considerar dosis 110 mg

Parámetro

Rivaroxaban (n=7.111)

Warfarina (n=7.125) HR

(IC del 95%) n (% anual) n (% anual)

Criterio de valoración principal de la seguridad 1.475 (14,9) 1.449 (14,5) 1,03 (0,96, 1,11)

Hemorragia importante 395 (3,6) 386 (3,4) 1,04 (0,90, 1,20)

Caída de la hemoglobina (≥ 2 g/dl) 305 (2,8) 254 (2,3) 1,22 (1,03,1,44)*

Transfusión 183 (1,6) 149 (1,3) 1,25 (1,01,1,55)*

Hemorragia de órgano crítico 91 (0,8) 133 (1,2) 0,69 (0,53,0,91)*

Hemorragia intracraneal 55 (0,5) 84 (0,7) 0,67 (0,47,0,93)*

Hemorragia mortal 27 (0,2) 55 (0,5) 0,50 (0,31,0,79)*

Hemorragia leve clínicamente relevante 1.185 (11,8) 1.151 (11,4) 1,04 (0,96, 1,13)

Hemorragia digestiva importante (superior, inferior, rectal): Rivaroxabán = 224 acontecimientos (3,2%); Warfarina = 154 acontecimientos (2,2%); p< 0,001*

: Análisis de hemorragias

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891

Manejo de la hemorragia con los nuevos ACO

q  La eficacia de la aspirina en la prevención de tromboembolia es débil, mientras que el riesgo de hemorragia mayor (incluida hemorragia intracraneal) no es significativamente diferente del de la ACO (especialmente en ancianos)

q  El uso de antiagregantes para la prevención de tromboembolia en FA debe limitarse a los pocos pacientes que rechazan cualquier tipo de ACO

q  El score CHA2DS2-VASc debe utilizarse para una mejor estratificación del riesgo de ictus y tromboembolia, ya que es el que mejor identifica a los pacientes que son realmente de bajo riesgo, que no requieren ACO

q  El score HAS-BLED permite evaluar el riesgo de sangrado. Un elevado score HAS-BLED per se no contraindica la anticoagulación, pero si es ≥ 3 hay que tener especial precaución e intentar corregir los potenciales factores de riesgo

Prevención tromboembolia en FA. Puntos claves

ü  Los nuevos ACOS han demostrado no inferioridad en la prevención de ictus y cardioembolia, mayor seguridad y facilidad de uso, comparados con los AVK, por lo que las guías los recomiendan frente a AVK para los mayoría de los pacientes con FA, cuando se indica ACO.

ü  No hay suficiente evidencia sobre cual es el mejor ü  Inicio rápido del efecto anticoagulante ü  Vida media corta (importante para el manejo de hemorragias) ü  No hay antídotos específicos ü  No se requiere terapia puente con heparina en la mayoría de las intervenciones ü  La adherencia al tratamiento es fundamental ü  Es necesario evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo (especialmente con Dabigatrán)

ü  No requieren ajuste de dosis en función de test de coagulación específicos ü  El uso concomitante con antiagregantes plaquetarios (SCA(ICP) aumenta el riesgo hemorrágico y los datos con triple terapia son limitados

ü  En pacientes con FA y cardiopatía isquémica estable pueden ser tratados únicamente con ACO

ü  La experiencia con nuevos ACOS es todavía muy limitada

Nuevos ACOS. Consideraciones prácticas

Perfil de candidatos a nuevos ACOS

Ø  Necesidad de alcanzar precozmente anticoagulación a niveles terapeúticos (previo/posterior a cardioversión /cardioembolia)

Ø  Pacientes polimedicados (evitar interacciones)

Ø  Pacientes con ictus previo

Ø  Dificultad para conseguir INR en rango terapeútico (INR inestable)

Ø  Pacientes que presentan una complicación isquémica o hemorrágica teniendo INR en rango terapeútico

Ø  Dificultad para realizarse controles de INR

Métodos no farmacológicos para prevención de ECV Cierre percutáneo de la orejuela izquierda

Métodos no farmacológicos para prevención de ECV Cierre percutáneo de la orejuela izquierda

Control del ritmo vs control del frecuencia

Estudio n Criterios Objetivo Control FC

Control ritmo

p

PIAF 252 FA persistente Mejoría sintomática 76/125 (60.8%)

70/127 (55.1%)

0.32

AFFIRM 4060 FA paroxística /persistente

Mortalidad 310/2027 (25.9%)

356/2033 (26.7%)

0.08

RACE 522 FA persistente Muerte CV, IC, eventos embólicos, hemorragia grave

44/256 (17,2%)

60/266 (22.6%)

0.11

STAF 200 FA persistente AI >45mm. IC. NYHA II-IV. FE <45%

Muerte global, ictus, episodios embólicos periféricos

10/100 (10%)

9/100 (9%)

0.99

HOT CAFÉ 205 FA paroxística / persistente

Episodios embólicos. Hemorragia mayor

1/101 (1%)

4/104 (3.9%)

0.71

AF-CHF 1376 FE<35%. IC Muerte CV 175/1376 (25%)

182/1376 (27%)

0.59

El control de la frecuencia debe ser el primer paso en el manejo de pacientes ancianos con FA y síntomas menores

I A

El control de la frecuencia debe continuarse durante el manejo del control del ritmo

I A

Se recomienda control del ritmo en pacientes con FA sintomática (puntuación EHRA ≥2) a pesar de un control adecuado de la frecuencia

I B

Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca relacionada con la FA

IIa B

Se debe considerar el control del ritmo como manejo inicial en pacientes jóvenes sintomáticos

IIa C

Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA secundaria a un desencadenante o sustrato que se ha corregido (p. ej., isquemia, hipertiroidismo)

IIa

C

Control del ritmo vs control del frecuencia

Novedades en el manejo del ritmo

q  Nuevos fármacos en cardioversión aguda

- Vernakalant q  Nuevos fármacos en el control del ritmo a

largo plazo

- Dronedarona

Fármacos para cardioversión farmacológica

Vernakalant q  Bloqueo de canales de potasio y es selectivo del tejido auricular q  Efectivo en la cardioversión de FA ≤ 7 días o FA ≤ 3 días después de cirugía cardiaca, con un efecto rápido (̃ 50% pacientes revierten dentro de los 90 minutos, con un tiempo medio de cardioversión de 8-14 minutos)

q  Se administra como infusión de 3 mg/Kg durante 10 minutos, y si la FA persiste a los 15 minutos, se puede administar una segunda infusión de 2 mg/Kg

q  Buen perfil de seguridad con enfermedad cardiaca leve-moderada, incluyendo cardiopatía isquémica. Precaución en pacientes estables con insuficiencia cardiaca clase I-II de la NYHA (riesgo de hipoTA y arritmias ventriculares no sostenidas)

q  Contraindicado si TAS <100 mmHg, EAo severa, NYHA III-IV, SCA en 30 días previos, QT largo.

Reversión RS 90 min Reversión RS a 240min

Vernakalant 60 (51.7%) (63) 54.4%

Amiodarona 6 (5.2%) (24) 22.6%

P<0.0001 P<0.0001

J Am Coll Cardiol 2011;57:313-21

Tiempo medio 11 min

Recomendaciones para cardioversión de FA

Fármacos para el control del ritmo a largo plazo

Dronedarona q Bloqueante multicanal (INa, IK, ICa).

q Menor toxicidad y eficacia que amiodarona

J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605

A Short-Term, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Dronedarone versus Amiodarone in Patients with Persistent Atrial Fibrillation: The DIONYSOS Study

Muerte cualquier causa + hospitalización CV

Dronedarona 734 (31.9%)

Placebo 917 (39.4%)

P<0.001

Muerte cualquier causa Muerte CV Hospitalización causa CV

Dronedarona 116 (5%) 63 (2.7%) 675 (29.3%)

Placebo 139 (6%) 90 (3.9%) 859 (36.7%)

P=0.18 P=0.03 P <0.001

“Estudio ATHENA”

New Engl J Med 2009; 360: 668-78

Connolly SJ, et al. N Eng J Med 2011;365(24):2268-2276

Dronedarone in High-Risk Permanent Atrial Fibrillation. Estudio PALLAS

Control del ritmo a largo plazo

Control del ritmo. Puntos clave

§  El control del ritmo está indicado para el alivio de síntomas relacionados con la FA

§  Los FAA no deben utilizarse para el control de la frecuencia en FA permanente

§  En pacientes seleccionados, limitar el tratamiento antiarrítmico a 4 semanas post-cardioversión puede mejorar la seguridad

§  La elección del FAA debe guiarse por criterios de seguridad más que de eficacia

§  Dronedarona es apropiada para mantener el RS en pacientes con FA paroxística o persistente

§  Dronedarona está contraindicada en pacientes con FA permanente, IC moderada a severa, y debe evitarse en pacientes con IC menos severa si existen alternativas apropiadas