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Présentation Clinique du Sport Bordeaux Mériganc destinée aux kinés
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Stabilisation gléno-humérale par
BUTEE-BANKART
Le quadruple vérouillagePierre Abadie, Boris Magnan, Pierre-Henri Flurin
Rencontres Ortho-Kinés
24 mai 2014 – Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac
Une articulation instable
Évaluation du risque de récidive
Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. - Primaryanterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. - J Bone Joint Surg Am. 1996 Nov;78(11):1677-84.
Risque maximal jusqu’à 30 ans
Importance des lésions osseuses
• M. M, 20 ans, droitier
• 10 subluxations au cours des 2 dernières années
• Première luxation
– il y a 2 mois
• A l’examen:
– RE1= 85°, Gagey = 100°
– test de recentrage antérieur positif
– tiroir postérieur
Calcul de la lésion osseuse(Dicom viewer: Osirix 5.5.1 32-bit)
Technique chirurgicale=
selon Patte et Walch:1. Butée
2. Tendon conjoint
3. Fermeture capsulaire
4. Véritable capsuloplastie type Bankart (sur ancres), pour :
• Retendre la capsule antéro-inférieure
• Ajouter à la butée une stabilité ligamentaire plus physiologique
• Protéger l’articulation par position extra-articulaire de la butée
• Beach chair
• Placer un coussin derrière le rachis pour horizontaliserl’omoplate
• Bras libre pour permettre ABD et RE
• Incision verticale
• 5 cm
– Coracoïde Insertion du deltoïde
• L’intervalle des rotateurs marqué par un liseré graisseux
• Veine céphalique écartée latéralement
• Coagulation ++ des veines collatérales médiales
• Ecarteur autostatiqueplacé dans l’espace delto-pectoral
• Ecarteur de Hohmannsur la partie supérieure de l’apophyse coracoïde
• Dissection jusqu’au genou de la coracoïde
• Ostéotomie avec un ciseau de 1,5 cm
• Perpendiculaire à l’apophyse coracoïde
• Saisir la coracoïde avec une pince Museux
• Coaguler la tranche de section osseuse
• Traction douce avec dissection du tendon conjoint
• Nerf musculo-cutané peut être palpé sur le côté médial du tendon conjoint
• Réséquer les parties molles
de la face inférieure
• Aviver la surface de l'os
spongieux pour optimiser l’intégration osseuse
• Le sous-scap est discisé– dans le sens des fibres
– jonction du 2/3 sup. et 1/3 inf.
• Maintenir l’ouverture avec les ciseaux et introduire une compresse pour libérer le sous-scap. de la capsule articulaire.
• Écarteur huméral de
Fukuda
• Ecarteur de Hohmann
pour rétracter le
sous-scap. inférieur
• Résection de l’insertion glénoïdienne de la capsule,
• Avivement du rebord antérieur glénoïdien avec une gouge ou un ostéotome
• Obtenir une surface plane et avivée.
• Environ 7mm du rebord de la glène
• // à la surface articulaire• Puis mesuré• Pour fixer la coracoide
• Sur la moitié inf de la glène
• Alignée sur le rebord osseux (3 mm en retrait du cartilage)
• 1ère Vis de 3,5 (taille = mesure + 8mm épaisseur butée)• Fixation bicorticale• Le second trou est percé
parallèlement au premier• Les 2 vis sont serrées à
deux doigts pour éviter tout risque de fracture de la butée.
• Jamais de butée débordante
• Mieux vaut 3mm de retrait (épaisseur cartilage)
• En cas de débord• Ostéotomie de la
coracoïde avec osteotome• Après fixation
2 anchors:
Tightening fromsouth to northand est to west
Type« Bankart à ciel ouvert»
• 2 ancres pour réparer les lambeaux supérieur et inférieur de la capsule
• Bras en rotation externe de 45° à 60°
Rx post-opératoires
résultats objectifs
succès (98%)
24 % de récidive
Après Bankart à 8 ans
(Sofcot 2013)
Intervention ultra-fiable
à condition d’être attentif à tous les détails :
• Bonne visualisation de la glène
• Respect du sous-scapulaire
• Positionnement parfait de la coracoïde
• Fixation Bi-corticale
La capsuloplastie complémentaire est importante pour :
• Protéger l’articulation (butée extra-articulaire)
• Renforcer la stabilité par verrouillage capsulaire et proprioception
• Ajouter une stabilisation de secours en cas de pseudarthrose ou d’ostéolyse secondaires.
Merci de votre attention
Clinique du sport Bordeaux-Mérignac
PROTOCOLE
DE REEDUCATION
APRES BUTEE-BANKARTBoris Magnan
ACTEURS DE LA
STABILITE ARTICULAIRE
Structures passives (labrum, ligaments et capsule)
Structures actives (muscles coaptateurs)
Mécanismes neuromusculaires (feedforward
et feedback)
Effet de vide
Intensité et direction
des contraintes
imposées à l ’articulation
STABILITE
BUTEE-BANKART
Fermeture
capsulaire
Stabilisation
musculaire
(effet « hamac » du
coraco-brachial)
Stabilisation
osseuse
(effet « butée »
osseuse
extracapsulaire)
Réinsertion labrale
et retention
ligamentaire LGHI
(Bankart)
Attention +
à la récupération trop
rapide de la rotation
externe
Attention +
au renforcement
intempestif du
biceps et du sous
scapulaire
Attention++
à l’armé et à la
rétropulsion du bras
coude en extension
Phase 1: Immobilisation de J0 - J15
Objectifs rééducatifs Comprendre
Moyens Agir
Problèmes pouvant se rencontrer
Prévenir
Objectifs de la phase 1
Epaule peu ou pas douloureuse
Prévenir une ankylose globale/troubles de la posture
Surveillance/prévention : infection,phlébite, algodystrophie
Phase de
cicatrisation
Lutte contre la douleur :
Glace
Antalgiques
Autres ...
Moyens de la phase 1
• Améliorer la posture
• Limiter les contractures
• Lutter contre l’ankylose
Moyens de la phase 1
Autorééducation
Problèmes pouvant
survenir à la phase 1
Troubles sensitifs et hématome ++Compression neurologique
Température, rougeur, écoulement Risque d’infection
Epaule douloureuse et inflammatoire +++Risque d’algodystrophie
Contacter
l’équipe
médico-chirurgicale
Phase 2: Réactivation du contrôle
musculaire de J15 - J45
Objectifs rééducatifs Comprendre
Moyens Agir
Problèmes pouvant se rencontrer
Prévenir
Objectifs de la phase 2
Epaule indolore
Amplitudes articulaires quasi-normales (<RE raideur résiduelle bénéfique pour la cicatrisation du plan capsulo-ligamentaire)
Respect du rythme scapulo-thoracique
Récupération de la fonction stabilisatrice de la coiffe des rotateurs pour une activité sédentaire (testing à 4)
Protection de la retention
capsulo-ligamentaire
(retention capsulo-
ligamentaire et
réinsertion du labrum)
Protection de la
stabilisation
musculaire
(effet « hamac » du
coraco-brachial)
Protection de la
stabilisation osseuse
(effet « butée »
osseuse
extracapsulaire)
Différentes techniques de mobilisation
Moyens de la phase 2
Attention++
• à l’armé en abduction + rotation
externe
• à la rétropulsion du bras coude
en extension
pour protéger la butée pendant 3
mois
Attention +
à la récupération trop rapide de la
rotation externe
pour protéger la suture capsulaire pendant 45 jours
Contraction des fixateurs de la scapula= stabilisation de la
scapula +++ (préalable indispensable à l’efficacité de la
coiffe)
Moyens de la phase 2
Dentelé antérieur Trapèze inférieurTrapèze moyen
Moyens de la phase 2
Réveil musculaire de la coiffe et du deltoïde en RE1
élément fondamental de la stabilisation active
électrostimulationélastique
manuel
Attention +
au renforcement intempestif
- du biceps
- du sous scapulaire
pour protéger la butée via le
tendon conjoint
pendant 45 jours
Moyens de la phase 2
KABAT
Problèmes pouvant survenir à la
phase 2
Distension du LGHI récupération trop rapide de la RE
Conflit coiffe non fonctionnelle ou rythme scapulo-huméral perturbé
Arrachement de la butée contractions musculaires intempestives (sous scapulaire, tendon conjoint du coraco-brachial et du chef court du biceps )
Algodystrophie
Phase 3: Perfectionnement
musculaire J45 - J90
. Objectifs rééducatifs Comprendre
Moyens Agir
Problèmes pouvant se rencontrer
Prévenir
Objectifs de la phase 3
Récupération des amplitudes articulaires (<RE2)
Récupérer une fonction musculaire et un contrôle neuromusculaire permettant une reprise des activités sportives sans contact (testing de la coiffe à 5)
Test isocinétique < 15% et ratios RE/RI > 50%
Protection/prévention
de la butée par le
contrôle neuromusculaire
élastique
isocinétiquemanuel
Intensification des contractions musculaires CON/EXCEN
de RE1 à la position intermédiaire
Moyens de la phase 3
Attention++
• à l’armé en abduction +
rotation externe
• à la rétropulsion du bras
coude en extension
pour protéger la butée
pendant 3 mois
Moyens de la phase 3
Etirements musculaires
petit pectoral triceps coiffe postérieure
Attention à l’abduction avant le
consolidation de la butée
Proprioception
Moyens de la phase 3
Problèmes pouvant survenir à la
phase 3
Appréhension
Surcharge tendineuse
Débricolage instabilité et récidive
Attention à une reprise sportive trop
précoce
Consolidation de la butée à 90 jours
Phase 4: Ré-athlétisation
de 3 mois à 4,5 mois
. Objectifs rééducatifs Comprendre
Moyens Agir
Problèmes pouvant se rencontrer
Prévenir
Objectifs de la phase 4
Test isocinétique normal et ratios RE/RI = 60%
Tests cliniques d’appréhension et d’instabilité négatifs
Reprise de l’entrainement
Moyens de la phase 4
Renforcement des rotateurs en RE2
manuel
élastique
isocinétique
Grand pectoral
Grand dorsal
Deltoïde
Moyens de la phase 4
Renforcement des grands muscles moteurs
Pliométrie
sur trampoline
Pliométrie
travail armé-lancé
Moyens de la phase 4
Réintégrer l’épaule dans sa chaîne cinétique
fonctionnelle
Moyens de la phase 4
Problèmes pouvant survenir à la
phase 4
Appréhension
Phase 5: Reprise sportive
de 4,5 mois à 6 mois
Objectifs rééducatifs Comprendre
Moyens Agir
Problèmes pouvant se rencontrer
Prévenir
Objectifs de la phase 5
Reprise de la compétition
Moyens de la phase 5
Plaquages
Contacts Mélées
Travail technique
Touches
Problèmes pouvant survenir à la
phase 5
Reprise à un niveau inférieur
Perturbation / modification du geste technique
CONCLUSION
Diapo du lundi
Stabilisation de la scapulaRenforcement coiffe +
Equilibre RE vs RI (ratios)
Contrôle neuro-musculaire
Structures actives
Cicatrisationcapsule-
ligament-labrum-butée
Quadruple verrouillage de la butée-bankart
Récupération prudente ++ des amplitudes passives
Structures passives
EPAULE
STABLECentrage actif
tête humérale
CONCLUSION
Recul minimum : 10 ans Recul moyen : 13 ans78 épaules consécutives, 70 recontactés
1 récidive (1,4%)98% S ou TS
8,6% arthrose Samilson I et II
Butée extra-articulaire + capsuloplastie
BOUJU et FAVARD CHRU de TOURS SFA 2013ITOI et col. JBJS 2013
Fin
Merci
Reprise du rugby et
récupération musculaire
Délais de reprise du même sport? Au même niveau?
Niveau de satisfaction?
Appréhension?
Récupération musculaire?
RI RE
Reprise du rugby et
récupération musculaire
Force isocinétique des muscles rotateurs de l’épaule dans l’instabilité chronique antérieureP. Edouard a b , P. Calmels a b
j.jts.2012
À notre connaissance, seulement trois études prospectives [10, 11, 21] se sont intéressées à l’évolution de la force musculaire des rotateurs de l’épaule dans les suites opératoires d’une butée antérieure osseuse type Latarjet.Dauty et al. [11] ont retrouvé une récupération quasi totale de la force musculaire des rotateurs à trois mois postopératoires dans une série de 25 patients. Les évaluations avaient été réalisées en préopératoire et à trois mois postopératoires, en mode isocinétique aux vitesses angulaires de 60° par seconde et 120° par seconde. Le critère de récupération de la force musculaire était la comparaison des valeurs pré- et postopératoires.Amako et al. [21] ont retrouvé une récupération de la force musculaire des rotateurs à 4,5 mois postopératoires. Les évaluations musculaires en mode isocinétique avaient été réalisées en préopératoire et à 1,5–3, 4–5, 6–9 et 12 mois postopératoires sur 40 patients, aux vitesses angulaires de 60° par seconde et 180° par seconde.Dans une étude prospective récente sur 20 patients, Edouard et al. [10] ont rapporté à trois mois postopératoires un déficit de force des RM (–28 %) et RL (–16 %) par rapport aux valeurs préopératoires, à six mois postopératoires une récupération de la force préopératoire et un maintien à 21 mois. Les évaluations avaient été réalisées aux vitesses angulaires de 180° par seconde, 120° par seconde et 60° par seconde en mode concentrique sur un dynamomètre de type Con-Trex®. Un délai de six mois après la chirurgie apparaissait être optimal pour la récupération de la force musculaire de la coiffe des rotateurs et serait un bon délai pour la reprise des activités sportives, notamment celles sollicitant les membres supérieurs (contact ou lancer) [10]. Cette étude ne mettait pas en évidence de corrélation entre la force musculaire des RM et RL et les scores fonctionnels après stabilisation chirurgicale de l’épaule [10, 23]. L’évaluation isocinétique peut ainsi constituer une aide à la décision de reprise sportive, en complément des différents scores fonctionnels étudiés, et apparaît pertinente pour déterminer l’orientation de la rééducation, sa poursuite et son arrêt [10, 23].En conclusion, à la lumière des données de la littérature, dans les suites d’une stabilisation chirurgicale par butée antérieure selon la technique de Bristow-Latarjet d’une instabilité antérieure chronique post-traumatique, il semble exister un déficit transitoire de la force des RM et RL par rapport aux valeurs préopératoires durant trois à six mois [10, 11, 21]. Mais, le déficit de la force des rotateurs du côté lésé (versus épaule controlatérale saine ou versus groupe témoin), mis en évidence en préopératoire [8, 16, 17] semble persister à distance, malgré le geste chirurgical et la prise en charge rééducative postopératoire associée. Cela soulève la problématique d’un
Dauty: récupération musculaire à 3 mois
Amako: récupération musculaire à 4,5 mois
Edouard: récupération musculaire à 6 mois
Consolidation osseuse de la
butée
Consolidation osseuse des butées coracoïdiennes fixées par double-bouton./Bone healing of the coracoid bone block using double button fixation.P. Gendre, C. Thélu, C. Bessière, T. d'Ollonne, C. Trojani, P. Boileau (Nice)Objectif: Evaluer le taux de consolidation osseuse des butées coracoidiennes fixées par Double-Bouton sous arthroscopieMéthodes: Série prospective continues de patients avec perte osseuse glénoidïenne et déficience capsulaire antérieure, traités par une intervention arthroscopique de Bristow-Latarjet associée à une réparation de Bankart. La fixation est assurée par deux EndoBoutons reliés par une suture. La capsule restante et le labrum sont ensuite rattachés sur le rebord glénoïdien par des sutures montées sur des ancres. Tous les patients ont bénéficié d’un scanner post-opératoire précoce et un plus tardif à 6 mois afin d’évaluer le positionnement et la consolidation osseuse. Trois groupes de patients: Groupe A (36 butées debout avec compression manuelle), groupe B (35 butées debout avec compression à l’aide d’un tenseur spécifique) et groupe C (18 butées couchées avec compression à l’aide d’un tenseur spécifique).Résultats: Concenrant le positionnement de la butée: 93% (83/89) des butées étaient sous-équatoriales et 95% (85/89) étaient tangentes à la surface glénoidienne. Au recul moyen de 13 mois (6-24), la consolidation osseuse était de 63% (22/35) dans le groupe A, 81% (17/21) dans le groupe B et et 75% (6/8) dans le groupe C. Aucune migration, ni fracture de butées n’a été observée, ni de récidive
d’instabilité. Aucun patient présentant une consolidation fibreuse ne signalait de douleur de l’épaule. La reprise du sport se faisait en moyenne à 4 mois postopératoire.
Résultat: A 13 mois, la consolidation osseuse était de 63% à 81% selon les groupes
Tableau récapitulatif
des exercices proprioceptifs
Gainage S-H: Oui ou NonGainage S-T: Oui ou NonAppréhension: Oui ou NonInstabilité: Oui ou Non
Tonus musculaire: Tétanie / faiblesse musculaire ou Bon tonusDouleur: Non / légére ou Présente
Exercices Debout face au murDebout de profil au
murGainage-pompes DV
Poussées
destabilisantes en CCO
Pieds à 15 cm du mur
Pieds à 60 cm du mur
Appui des pieds sur
plan instable
Appui main sur plan
instable 1 ballon
Appui main sur plan
instable 2 ballons
Yeux ouverts
Yeux fermés
Sans déstabilisation
Avec déstabilisations
Facteurs extrinsèques (liés aux conditions de jeu):
-conditions climatiques (froid=blessures musculaires/
chaud=déshydratation)
-état du terrain (sec=tendinopathie/gras=entorse)
-terrains synthétiques?
-situations de jeu nombreuses et répétées (nombres de match
consécutifs, intensité)
Prévention
Facteurs intrinsèques (propres à l’individu):
-poste du joueur
-comportement violent
-hygiène de vie
-atcd traumatiques
-troubles prophylactiques (troubles posturaux, laxité,
déséquilibre/déficits musculaires)
-technopathie
Prévention, que faire?
Prévention individuelle (protocoles de routine):
-spécifique au joueur en fonction du sport/poste
Prévention groupée (atelier de prévention):
-spécifique à un groupe de joueurs en fonction de l’historique
de blessures (pubalgie, instabilité d’épaule, de genou, de
cheville, accident musculaire…)
Prévention collective :
-séances de musculation, d’étirements, d’échauffement
Prévention des joueurs à risque :
-spécifique au joueur en fonction du BDK
Scores de révision
► DASH
Capacité à réaliser les activités suivantes(Aucune, difficulté ,Difficulté légère, Difficulté moyenne, DifficultéImportante, Impossible)1 2 3 4 5Pendant les 7 derniers joursScore sur 100 points
► WOSI
Score de qualité de vie(symptomes physiques, sport-loisirs-travail, vie quotidienne, sensationsScore sur 100 points
► S.S.T