RİSK YÖNETİMİ ve

OLAY RAPORLAMA

Vesile ÜNVERİç Hst. Hem.Bilim Dalı

GATA Hemşirelik Yüksek Okulu

BAZI ŞEYLER ASLA OLMAMALIDIRama………………………….

• Hasta içerisinde bir cerrahi aletin unutulması

• Hastanede tedavi görürken bir hastanın dikkatsizlik sonucu düşmesi ve yaralanması,

• İlaçların karışması• Yanlış ilaç verilmesi• Tedavinin atlanması• Cihazın çalışmaması…………

“Öncelikle zarar vermemek”

(primum non nocere)““Hata İnsana Özgüdür’’ (Hata İnsana Özgüdür’’ (To Err IsTo Err Is HumanHuman))

Institute of Medicine‘nin 1999’da To Err Is Human raporuna göre

Bu gerçekler sonuçta………

Yatış Süresinde Uzamaya

Mortalite ve Morbiditede Artışa

Hukuksal Sorunlara

2000 yılından sonra ABD, İngiltere, Avustralya ve ardından tüm Batı Dünyası’ nın ortak önderliği ile

sağlıkta

“Hasta Güvenliği Dönemi”

Sağlık kurumları……

Kompleks yapıya sahip

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ Birçok faktöre bağlı olarak hatalar

meydana gelmektedir.

Sağlık Bakımı Risklidir…………..

Farklı meslek gruplarının birlikte hizmet üretmesi,

Yetkinlik, tecrübe ve eğitimin ön planda olması, Yüksek teknolojinin kullanılması, Yöntem ve uygulamalara ilişkin bilginin hızlı bir

şekilde değişir, Hizmet sunulan ortamın kendine özgü koşullar

taşıması zorunluluğu Meydana gelen hataların çoğu zaman geri

dönüşü olmayabilir

HASTA GÜVENLİĞİHASTA GÜVENLİĞİ

“Sağlık bakım hizmetlerinin kişilere vereceği zararı

önlemek amacıyla sağlık kuruluşları ve bu

kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin

tamamıdır”.

Hasta güvenliği ile ilişkili diğer tanımlar

Hata; istemeyerek ve bilmeyerek yapılan yanlış, kusur, yanılma, yanılgı” olarak tanımlanmaktadır

Tıbbi Hata; hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında kasıtsız bir aksamanın neden olduğu beklenmeyen sonuç; ölüm, ciddi fiziksel ya da psikolojik hasarı veya hasar riskini içeren ters veya beklenmeyen olay olarak tanımlanmaktadır

Zarar; bir olayın yol açtığı çıkar kaybı veya olumsuz, kötü sonuç olarak tanımlanmaktadır

Yan etki/ Ters olay (Adverse event); sağlık hizmetinin altta yatan hastalığa veya hastanın içinde bulunduğu duruma bağlı olmaksızın yol açtığı hasar/zarar ya da tıbbi bir girişimin neden olduğu yaralanma olarak tanımlanmaktadır

Komplikasyon; tıbbi girişimlerde “izin verilen risk/yanlış” olarak tanımlanmaktadır

Near Miss (direkten dönme)

Gerçekleştiğinde hastaya zarar verebilecek herhangi bir olay ya da durum, hastaya ulaşmadan önlenmiş ya da çözülmüş ise bu duruma direkten dönme denir.

BİLDİRİLMESİ ÇOOOOOK ÖNEMLİ

Tıbbi hatalar

• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma (errors of commission: doing the wrong thing),

• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama (errors of omission: not doing the right thing),

• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama (errors of execution: doing the right thing incorrectly)

FAKTÖRLERFAKTÖRLER

ÇALIŞANÇALIŞAN

HASTA

KURUM

EĞİTİMDENEYİM

EKİPEKİP

İŞLEMLER

HASTA GÜVENLİĞİNİ TEHDİT EDEN NEDENLER

KAYNAKLI OLABİLİR……

Hemşirelerin Çalışma sürelerine baktığımızda• 8 saatlik gündüz mesai

• 08-08 saatleri ile 16-08 saatleri arasında 24 ve 16 saatlik nöbet tutma şeklinde çalışabilecekleri bildirilmektedir.

12.5 saat süren vardiyada çalışan hemşirelerin hata yapma riski, 8.5 saat çalışana göre 3 kat fazla, (THD, Türkiyede hemşirelerin Çalışma Koşulları, Aralık 2008)

•Yorgunluk•Motivasyon eksikliği•Hastanın içinde bulunduğu durum•Bilgi deneyim tecrübe eksikliği•Belirlenmiş protokol ve prosedürlerin olmayışı

İstenmeyen olayların ortaya çıkmasında tek faktör etkili değildir.%42’sinde 2 veya daha fazla faktörün etkili olduğu saptanmıştır (Pronovost ve ark., 2006)

HEMŞİRE

HEMŞİRELİK YÖNETMELİĞİ

İKİNCİ BÖLÜM Hemşirelerin görev, yetki ve sorumlulukları

MADDE 6 – (1) Hemşireler;

c) Tıbbî tanı ve tedavi planının uygulanmasında; hekim tarafından, acil durumlar dışında yazılı olarak verilen tedavileri uygular, hastada beklenmeyen veya ani gelişen durumlar ile acil uygulanması gereken tanı ve tedavi planlarında müdavi hekimin şifahi tıbbi istemini kabul eder. Bu süreçte hasta ve çalışan güvenliği açısından gerekli tedbirleri alır.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Hemşirelik Hizmetlerinin Yönetimi ve Organizasyon

Başhemşire

MADDE 9

b) Hemşirelik hizmetleri organizasyonu doğrultusunda görevli hemşirelerin mevzuata ve meslek ilkelerine uygun olarak görev yapmalarından, hemşirelik hizmetlerinin etkin ve verimli sunumundan sorumludur. İstenmeyen olaylar ve hatalı hemşirelik uygulamalarını önleyici tedbirleri alır, meydana gelen menfi olayların kaydının tutulmasını ve bildirilmesini sağlar.

29 Nisan 2009 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 27214 TEBLİĞ Sağlık Bakanlığından: SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ

             Amaç              MADDE 1 - (1) Bu Tebliğin amacı, sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili risklerin azaltılması için hasta güvenliği kültürünün geliştirilmesine ve yaygınlaştırılmasına, bunu tesis edecek uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine, hasta ve çalışan güvenliği konusunda geliştirilen iyi uygulama örneklerinin yaygınlaştırılmasına, hizmet içi eğitim yoluyla personelin farkındalığının ve niteliklerinin artırılmasına, hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili raporlama sistemlerinin oluşturulmasına, hasta bakım ve tedavi sürecinin güvenlik ve kalitesinin artırılmasına, hasta ve çalışanların sağlık hizmeti sunum sürecinde karşılaşabilecekleri muhtemel risk ve zararlardan korunmasına yönelik, usul ve esasları düzenlemektir.

Bu Yönetmelik kapsamındaki sağlık kurumları;

Yönetmelik hükümleri doğrultusunda uygulama yapmak, hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli faaliyetleri gerçekleştirmek amacıyla, kendi iç düzenlemelerini yapmak ve tedbirleri almakla yükümlüdür.

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASINA DAİR YÖNETMELİK

Güvenlik raporlama sisteminin kurulması,

Bildirimi yapılacak olayların asgari *İlaç güvenliği,

*Transfüzyon güvenliği,

*Cerrahi güvenlik,

*Hastaların düşmesi,

*Kesici delici alet yaralanmaları, *Kan ve vücut sıvıları ile temas

konularını kapsaması, Bildirimi yapılan olaylar ile ilgili düzeltici ve önleyici

faaliyetlerin uygulamaya konulması

Hastane Hizmet Kalite Standartları, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara 2011

Hastane Hizmet Kalite Standartları Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara 2011

RİSK YÖNETİMİ

• Hastane ortamında çevresel ya da bireysel kaynaklı olası riskleri önceden tanımlamak,

• Kontrol altına almak

• Hasta ile personel güvenliğini sağlamak için geliştirilen bir yönetim modelidir.

Risk yönetimi; Hasta güvenliği kültürünün yerleştirilmesi ile başlar

Klasik yaklaşımda

• Yaptıkları hatalardan dolayı sorguya çekilecekleri ve cezaya çarptırılacakları korkusu

• Hataların üzeri örtülmeye, yok sayılmaya çalışılır

• HATALARDAN DERS ALINMAZ ve HATA TEKRARLANIR

Güncel yaklaşımda

• Hatalar açık olarak konuşulmalı, tartışılmalı, esas nedenler ortaya çıkarılmalı

• Sistemden mi, bireyden mi kaynaklandığı tespit edilir

• YENİ PERSONELİN EĞİTİMİNDE ÖNEMLİ

Hasta güvenliği kültürü: Neler yapılmalı?

• Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktiviteler belirlenmelidir

• Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden bildirilebildiği ve cezalandırılmadığı bir ortam yaratılmalıdır

• Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretilebileceği bir çevre yaratılmalıdır

• Hasta güvenliği konusuna kurumca kaynak ayrılmalıdır.

Serviste bir tıbbi hata ile karşılaşıldığı zaman sorulması gereken sorular şunlardır:

• Ne oldu? (olay, zamanı, etkilenenler)• Niçin oldu? (süreç nasıl işledi, hangi

adımlar katkıda bulundu)• İnsani faktörler neler?• Ekipman faktörleri neler?• Kontrol edilebilir çevre faktörleri neler?• Kontrol edilemeyen çevre faktörleri neler?• Herhangi başka bir faktör var mı?• Diğer bölge ve hizmetler etkilendi mi?

KÖK NEDEN ANALİZİ

1. Bu probleme neden olan gerçek sebepler nedir?

2. Bu problemin fark edemediğimiz diğer etkileri nelerdir?

3. Bu durumdan biz ne öğrenebiliriz?

4. Bunların tekrarlanmaması için ne yapmalıyız?

Tanı ve Bakım Süreci

hataları

İlaç İlaç HatalarıHataları

Düşmeler

YOĞUN BAKIMDA EN FAZLA OLUŞAN HATALAR

KAYNAKLI OLABİLİR……

Tıbbi cihaz bağlantılı hatalar

1.İLAÇ HATALARI

• İlacın verilmemesi veya atlanması• Yanlış ilaç• Yanlış doz• Yanlış sıklık• Yanlış zaman• Yanlış hız• Yanlış hasta• Yanlış yol ya da uygulama• Order edilmemiş ilaç verilmesi• İlaç etiket hatası• Hastanın allerjisi olduğu bilinen ilacın verilmesi

HATA TÜRÜ

1.İlaç Hata Nedenleri• Kliniklerde ölümcül etkiye sahip ilaçların

bulundurulması• Doz hesaplamalarında yapılan hatalar• İV ilaçların hastaya veriliş hızlarının doğru

hesaplanmaması• İlaç verilirken hastanın kimliğinin kontrol

edilmemesi• El altında ihtiyaç duyulandan çok daha fazla

ilaç bulundurulması

• Konsantre elektrolit solüsyonları• Aynı ilacın birden fazla

konsantrasyondaki formları• Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar• Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar• Sözlü istemler veya telefon istemleri• Aynen lütfen• Kısaltma kullanımı

İlaç Hata Nedenleri

Akılcı ilaç kullanımında temel kriterler

Doğru endikasyon

Doğru ilaç

Doğru takip

Doğru bilgilendirme

HEMŞİRE’nin Görevi

• İlaç sağlamak

• İlaç izleme/ hasta izlemi

• Hekim ve diğer sağlık çalışanlarıyla işbirliği

• Hasta uyuncunun sağlanması

• Hasta eğitimi

NELER YAPILMALI ??????????

• İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin takibi• İlaç yan etkilerinin gözlenmesi• Tüm ilaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılması• Uzun süreli kullanılacak ilaç flakonlarının üzerine açılma

tarihi, saat ve açanın adının kaydedilmesi• İlaçların uygun ortamda muhafazası• İlaçların hasta adına paketlenmesi• Hastanın yatış öncesi kullandığı ilaçların tespiti• Taburculuk sonrası kullanacağı ilaçlar konusunda hastanın

eğitilmesi• Çalışma saatlerinin düzenlenmesi

• EĞİTİM

İlaç yazımında dikkat edilmesi gereken özellikler

İlaç hatalarının önlenebilmesi için

Bilgisayara dayalı ilaç order sistemi, Elektronik ilaç kullanım sistemi, İlaç barkod (bar coding) sistemi

kurulmalı, Servis temelli klinik eczacılar ile

çalışılmalıdır

NELER YAPMALI

2. Tanı ve Bakım Süreci Hataları

Yanlış hastaya işlem yapılması Hatalı kateter/tüp/dren çıkması Yanlış etiketlenmiş örnek/test Basınç ülserleri Kısıtlam sonucu oluşan yaralar Hastane kaynaklı Enfeksiyon Kayıp örnek Ciddi transfüzyon reaksiyonu Yanık YBÜ’ye beklenmeyen dönüş İşlem öncesi hazırlık hatası Steril tekniğe ve asepsi kurallarına uyulmadan işlem

yapılması

Hastaların Kimlik Doğrulamasının Doğru Yapılması

Hastaların kimlik belirlemesi sırasında en az 2 belirleyici (dosya no, bileklik, adı soyadı, doğum tarihi barkod vb.) birlikte kullanılmalı. Örneğin;1. Kan ve kan ürünleri verilirken, ilaç

verilirken,2. Herhangi bir test için kan ya da örnek

alırken,3. Her tedavi ve prosedür öncesi gibi gibi

Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi ile ilgili olarak;

• Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik bir programın hazırlanması,

• Hastane enfeksiyonlarının izlenmesine yönelik sürveyans çalışmalarının yapılması,

• El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemelerin yapılması,

• İzolasyon önlemlerinin alınması, • Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon

uygulamalarının gerçekleştirilmesi,

Diğer…

• Bası yaraları önlemek için protokoller oluşturulmalı,

• Risk değerlendirilmesi yapılmalı(waterlow, braden vb ölçekler ile)

• Kısıtlama gereksinimi olan hastalar için protokoller oluşturulmalı

3. Düşmeler

Düşme şekli Sedyeden düşme Taşıma esnasında düşme Yataktan düşme Kısıtlamadan kurtularak düşme

Yoğun bakımda düşme insidansı %26.8 iken, diğer birimlerde %9.1’dir.

(Flanders ve ark.Falls and patient mobility in critical care, 2009).

3. DüşmeNEDENLERİ;

Yatak kenarları kalkık değil Frenler, tekerlekler kilitli değil Tutamak mevcut değil Uygun kısıtlama önlemi alınmamış Islak/kaygan zemin tabelası yok Islak bırakılmış zemin Düşme riski değerlendirmesi yapılmamış Düşme riski değerlendirmesi yapılmış, gerekli

önlemler alınmamış Yeterli aydınlatma yok Ortamda gereksiz malzeme, kablo, vb. bulunması Yardımcı cihazlar yanında değil Yeterli bilgilendirme yapılmaması

3. DüşmeRisk değerlendirmesi yapılmalı

Değerlendirme sıklığı *Hasta ilk yattığında *Risk yok ise ----haftada bir kez**Yüksek risk ise --- günaşırı

Düşmelere yönelik prosedürler oluşturulmalı ve tüm personel bilgilendirilmeli

4. Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar

Cihazın çalışmaması veya bozuk olması

Cihazın olmaması Cihazda elektrik kaçağı Kullanım talimatlarına uymama

Yoğun bakım ünitelerinde istenmeyen olaylarının kaynaklarının incelendiği bir çalışmada, cihaz bağlantılı olaylar birinci sırada yer almaktadır

Welters, ID, Gibson J., Mogk, M.,Wenstone, R. Major sources of critical incidents in intensive care, Critical Care 2011, 15:R232 doi:10.1186/cc10474.

RAPORLAMA

• Olay raporlama sistemleri, organizasyonların kendi içerisinde, hasta güvenliğine ilişkin sorunlarının tanımlanmasına yardımcı olacak bir uygulamadır.

• Formal bir raporlama sistemi oluşturulmalıdır.

Hasta Güvenliğini Sağlamak ve Hataları Önlemek İçin…………….

Formal olay raporlama sistemini kurup işlerlik kazanmasını sağlaması önemli.

Bilgi Kaynağı

Hatalı süreç ve uygulamaların belirlenmesinde, Belirlenen hataların azaltılmasındaGerekli faaliyetlerin planlaması ve uygulanması için

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU

RAPORLAMA

• Risk yönetim programlarının başarısı RAPORLAMA ile yakından ilişkilidir.

• Kurum bildirimin önündeki engelleri kaldırmalıdır.

UNUTULMAMALIDIR Kİ

Bildirilen her bir hataya karşı bildirilmeyen 35 hatanın var olduğu tahmin edilmektedir.

Olay-kaza raporlamada

• Hemşire önemli bir yere sahiptir.

• Her hemşire risk yöneticisidir.

• Her hemşirenin olağan dışı olayları ve potansiyel riskleri tanımlama ve rapor etme sorumluluğu vardır.

• Kaza ve riskli durumların rapor edilme oranı düşüktür.

Son 1 yıl içerisinde kaç tane olay bildirim formu

doldurduğu sorulduğunda,

• %81,5’i(635 kişi) hiç olay raporu doldurmadığını ifade etmiştir.

• 1-2 olay raporu dolduranların oranı %13,4(104 kişi),

• 3-5 olay raporu dolduranların oranı %3,3(26 kişi),

• 6-10 rapor dolduranların oranı %1,5(12 kişi), • 11 ve üzeri olay raporu dolduranların oranı ise

%0,3(2 kişi) dir

Ali Çakır, İzmir İli Hastanelerinde Hasta Güvenliği Algısı, Uluslararası sağlıkta performans ve kalite kongresi, 19-21 Mart 2009, Antalya

Raporlamadaki engeller;

• KorkuKulaktan kulağa

yayılma korkusu

Mahkeme korkusu

Suçlanma korkusu

Yetkinliğinin sorgulan.

• Algı/Bilgi• “Hata” ve “neredeyse hata”

kavramları hakkında çalışanın algısının net olmaması

• Kurumun hata kavramını iyi belirleyememiş olması

• Çalışanın hata oluştuğunun farkına varmamış olması

• Çalışanın hangi durumların raporlanması gerektiği konusunda bilgisinin net olmaması

• Bazı olayların kayda değer

bulunmaması örn: “Near miss”• Raporlamanın yararına inanılmaması

Raporlamadaki engeller;

• İdari organizasyonel-Raporlanan olaylarda geri bildirim eksikliği

-Suçlayıcı kurum kültürü

-Olayın ciddiyeti ile kurum tepkisinin / yanıtının uyumsuzluğu

-Yönetimin Yanıtı

• Raporlama için harcanan efor-Fazladan çaba harcamayı gerektirmesi

-Raporlamanın çok zaman alması

-Çalışanların raporlamayı unutmasıdır

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU

• Olayla ilgili bilgiler:– Olay yeri– Olayın meydana geldiği tarih/saat– Bildirimin yapıldığı tarih/saat

• Olaya maruz kalan hastaya ait bilgiler– Adı-soyadı, doğum tarihi, cinsiyeti– Poliklinik hastası/Yatan hasta (servis/oda

no)

• Olayı tespit eden ve bildiren kişiDoldurulması isteğe bağlı

• İlaç Hatalarıİlaç Hataları– Hata türü

İlacın verilmemesi veya atlanmasıYanlış ilaçYanlış dozYanlış sıklıkYanlış zamanYanlış hızYanlış hastaYanlış yol ya da uygulamaOrder edilmemiş ilaç verilmesiİlaç etiket hatasıHastanın allerjisi olduğu bilinen ilacın verilmesi

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU

• Tanı ve Bakım Süreci HatalarıTanı ve Bakım Süreci Hataları– Kimlik bandının olmaması– Yanlış hastaya işlem yapılması– Hatalı kateter/tüp/dren çıkması– Yanlış etiketlenmiş örnek/test– Kayıp örnek– Ciddi transfüzyon reaksiyonu– Yanık– Yanlış alan cerrahisi– Ameliyathaneye beklenmeyen dönüş– YBÜ’ye beklenmeyen dönüş– İşlem öncesi hazırlık hatası– Steril tekniğe ve asepsi kurallarına uyulmadan işlem

yapılması

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU

• Düşmeleri

• Adli olayları

• Tıbbi cihaz ve malzeme bağlantılı olayları

• Delici-kesici alet yaralanmalarını

İçermelidir.

OLAY KAZA BİLDİRİM FORMU

ÖRNEK