Депрессия в общемедицинской

практике: принципы выявления и лечения

Алексей Алексеевич Александров

Врач-психиатр-нарколог, психотерапевт, заведующий УЗ МОКЦ «Психиатрия-

наркология», доцент, к.м.н.

РАБОЧИЕ БУДНИ ОБЫЧНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Для депрессивных

Вам - к психиатру!

ПОЧЕМУ ВРАЧИ АМБУЛАТОРНОЙ СЛУЖБЫ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ ЕЩЕ И ДЕПРЕССИЯМИ? У ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ своих забот хватает: диспансеризацией всех охвати, перевыписки льготных рецептов не допусти, онкологию не пропусти (не запусти), очередь на приеме не создай, медицинскую документацию оформи правильно, И ЧТОБЫ НЕ БЫЛО НИ ОДНОЙ ЖАЛОБЫ В

УЗО (КОМИТЕТ, ИСПОЛКОМ, МИНЗДРАВ)! Еще и ДЕПРЕССИЯМИ заниматься мы должен? ТУТ НА ОСНОВНЫЕ ДЕЛА ВРЕМЕНИ НЕТ!

«ДЕПРЕССИЯМИ» пусть занимаются ПСИХИАТРЫ!

Но психические расстройства Но психические расстройства (тревога, депрессия) встречаются в (тревога, депрессия) встречаются в амбулаторной практике оченьчасто амбулаторной практике оченьчасто

55

Частота депрессий в Частота депрессий в общемедицинской практике:общемедицинской практике:

в населении – 5% (женщины в 3 раза в населении – 5% (женщины в 3 раза чаще – до 10%) (в Беларуси – до 400 чаще – до 10%) (в Беларуси – до 400 тыс ежедневно страдают депрессией);тыс ежедневно страдают депрессией);

среди амбулаторных пациентов среди амбулаторных пациентов общей сети – 9%общей сети – 9%

среди пациентов соматического среди пациентов соматического стационара – 10-15%стационара – 10-15%

среди больных ИБС – 20-25%среди больных ИБС – 20-25% среди перенесших инфаркт миокарда:среди перенесших инфаркт миокарда:

в первую неделю – 45%в первую неделю – 45%через 3-4 месяца – 33%через 3-4 месяца – 33%

Социально-экономические Социально-экономические последствия депрессиипоследствия депрессии

Депрессии по своим экономическим Депрессии по своим экономическим последствиямпоследствиям занимают занимают 4 место4 место среди среди всех заболеваний человека, обогнав всех заболеваний человека, обогнав ДТП, СПИД, онкологию и войны.ДТП, СПИД, онкологию и войны.

К 2020 К 2020 депрессивные расстройства депрессивные расстройства будут вторым основным источником будут вторым основным источником заболеваний и инвалидности (1 заболеваний и инвалидности (1 место – кардиология)место – кардиология)

World Bank, 1993World Bank, 1993..

Белорусское исследование «Распространенность депрессии в общесоматической практике»

Исследователи: врачи УЗ ««Гомельская областная клиническая психиатрическая больница» (завотд. №7 Мищенко Н.В. и др.)

Инструмент – шкала депрессии Бека (самостоятельно заполняемый опросник).

В Гомельской областной клинической больнице 402 пациента заполнили анкету

Результаты исследования Не выявлено

симптомов депрессии– 240 (59,7%)

162 пациентов имели симптомы (40,2%)

64 пациента нуждались в назначении антидепрессантов (16%)

Депрессия и суицидДепрессия и суицид

Депрессия Депрессия —— причина 60% всех совершенных причина 60% всех совершенных самоубийствсамоубийств

Суицидальные мысли есть у 60% больных депрессиейСуицидальные мысли есть у 60% больных депрессией Смертность вследствие суицида у больных депрессией за Смертность вследствие суицида у больных депрессией за

годы болезни -15%годы болезни -15% В мире каждые 40 секунд происходит суицид, В мире каждые 40 секунд происходит суицид, и 50-60% этих людей страдали депрессиейи 50-60% этих людей страдали депрессией Из 2 тыс. граждан Беларуси, совершивших суицид в Из 2 тыс. граждан Беларуси, совершивших суицид в

течение года не менее 1,3 тыс. – имели депрессивную течение года не менее 1,3 тыс. – имели депрессивную симптоматикусимптоматику

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ЭТО ЕЩЕ И ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДОВ

В 2013 г. в Республике Беларусь от суицидов погибло 1944 человек

От всех болезней органов дыхания – 2138 От всех инфекционных болезней – 965 От инфарктов миокарда – 1313 Только 5-10% лиц погибших от суицидов

состояло на учете у психиатра/нарколога. Но около 40 – 60 % суицидентов обращаются

к врачам всех специальностей (чаще к врачам общего профиля) в течение 1 месяца до совершения суицида

Зачем врачам амбулаторной практики надо знать о депрессии и ее лечении?

Депрессия – фактор риска ИБС, такой же важный как и курение, гиперхолестеринемия и гипертензия Am. Cardiol. Society, 2002

У пациентов в возрасте 25-39 лет депрессия усиливает риск ИБС в 2,97 раза(мужчины) или в 3,04 раза (женщины). Am J Prevention Medicine, 2005, vol 29, p.428-433.

Депрессия вызывает ИБС и повышает риск смерти у пожилых: умеренная: - на 15% и 16%; тяжелая - на 40% для ИБС и 60% для смерти соответственно. Ariyo A.A. Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart Disease and Mortality in Elderly Americans. Circulation, 2000, vol. 102, pp. 1773—1779

Депрессия – важный фактор риска смерти после ИМ (или нестабильной ИБС (за 1 год в 6.7 раз) (Lesperance F. Arch Int Med 2000)

Антидепрессанты улучшают прогноз и выживаемость при ИМ и ИБС даже у больных без клинической депрессии.

«Когда на сердце тоска»:основные проявления депрессии. Основные симптомы (МКБ-10):

1.Ежедневно депрессивное

настроение (печаль, тоска)

в течение 2 недель;

2. снижение интереса или

удовольствия от обычных дел;

3. снижена активность

- меньше энергичности, повышена

утомляемость, речь тихая, движения замедленны

Дополнительные симптомы:

1. снижение уверенности и самооценки; 2. чувство самоосуждения или чувство вины; 3. повторяющиеся мысли о смерти или суициде; 4. уменьшение способности обдумывать или

концентрироваться, нерешительность; 5. бесспокойство (или заторможенность; 6. нарушение сна любого типа (чаще ранние

пробуждения); 7. понижение аппетита и снижение веса тела на 5% за

один месяц. 8.   вегетативные нарушения в виде симпатикотонии –

тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца («предсердная тоска»), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания давления.

Что болит: сердце или душа?Более половины больных

депрессией не осознают болезнь и предъявляют

только соматические жалобы (Helman, 1990;

Wright, 1991):кардиалгии или другие тягостные ощущения (тяжесть в груди, на сердце), без соматических заболеваний, цефалгии, гастралгии, боли в спине и в области гениталий, чувство глубинного телесного неблагополучия, слабость, вялость снижение либидо).

О чем спрашивать пациента? Находите ли Вы в чем-нибудь удовольствие? Трудно ли Вам принимать решения? Интересует ли Вас что-либо? Не замечали ли Вы в последнее время

стремления рассматривать себя больше и дольше, чем раньше?

Не думается ли Вам, что Ваша жизнь стала совершенно бессмысленной?

Нет ли у Вас чувства постоянной усталости? Плохо ли Вы спите? Чувствуете ли Вы боли в теле? Нет ли у Вас ощущения тяжести в груди? Потеряли ли Вы аппетит, похудели? Имеются ли у Вас трудности сексуального плана?

Опросники для выявления депрессии

Заполняются самим пациентов, время медика тратится только на оценку шкалы

1. Скрининговые шкалы: А) Самооценочная шкала депрессии Зунгом

разработана в 1965 г., 20 вопросов. Время – до 10 мин Б) Шкала депрессии Бека была предложена в 1961

году, 21 вопрос. Время - до 20 минут. В) Госпитальная шкала тревоги и депрессии

предложена в 1983 г., 14 вопросов. Время - до 10 мин 2. Шкала депрессии Гамильтона была предложена в

1961 году, 21 вопрос. Время - до 20 минут.

Принципы лечения Принципы лечения депрессиидепрессии

1.1. Использование нелекарственных Использование нелекарственных методов лечения: методов лечения:

аутогенная тренировкааутогенная тренировка

релаксационный тренинг релаксационный тренинг (прогрессивная релаксация (прогрессивная релаксация по Джейкобсону)по Джейкобсону)

дыхательная гимнастикадыхательная гимнастика

психотерапия (когнитивно-психотерапия (когнитивно-поведенческая)поведенческая)

2.2. Фармакотерапию назначают вместе с Фармакотерапию назначают вместе с нелекарственными методами.нелекарственными методами.

3.3. Приоритетность психотропной терапии Приоритетность психотропной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы), (антидепрессанты, транквилизаторы), а не трав, БАДов и гомеопатииа не трав, БАДов и гомеопатии

ПринципыПринципыфармакотерапиифармакотерапии

депрессиидепрессии

Выбор основного препарата зависит от Выбор основного препарата зависит от вида преобладающей проблемы:вида преобладающей проблемы:

• Депрессия- антидепрессант (ТЦА – Депрессия- антидепрессант (ТЦА – амитриптилин, СИОЗС – эсциталопрам)амитриптилин, СИОЗС – эсциталопрам)

• ТревогаТревога – анксиолитик (транквилизатор) – анксиолитик (транквилизатор) и антидепрессанти антидепрессант

• Бессонница – снотворноеБессонница – снотворное• Антидепрессанты, транквилизаторыАнтидепрессанты, транквилизаторы и и

снотворные может назначить любой снотворные может назначить любой врач поликлиники и стационара!врач поликлиники и стационара!

Антидепрессанты Трициклические (кардиотоксические) Амитриптилин Кломипрамин Мапротилин (ладисан) Атипичные (тианептин, агомелатин) Селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина (безопасные): 1 поколение: Флуоксетин, флувоксамин,

сертралин, пароксетин, циталопрам 2 поколение: эсциталопрам (ципралекс)

Как выбрать правильный антидепрессант? (критерии) 1. Эффективность (скорость и стабильность) Золотой стандарт – амитриптилин. СИОЗС (ципралекс) сопоставимы с ТЦА Эффект через 2 нед., курс – 3-6 мес. в той же

дозе, на которой достигнут эффект 2. Безопасность. У СИОЗС нет риска смерти при

передозировке и токсических лекарственных взаимодействий.

3. Переносимость: побочные эффекты не приводят к прерыванию лечения.

Препараты из группы СИОЗС: акцент на безопасности и переносимости

У пациентов после ИМ прием СИОЗС снижает риск смерти от повтора ИМ, общей риск смертности и повторного ИМ в сравнении с не получавшими СИОЗС пациентами (риск вреда (РВ), 0.57; 95% ДИ, 0.38-0.84),(РВ, 0.59; 95% ДИ, 0.37-0.96) (РВ, 0.53; 95% ДИ, 0.32-0.90)

Taylor CB. et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):792-8

СИОЗС в сравнении с три- и гетероциклическими, и новыми антидепрессантами достоверно реже вызывают серьезные побочные эффекты (нет холи-нолитических ПЭ, не нарушают внутрижелудочковую проводимость и не влияют на QT интервал)

и рекомендованы в кардиологии и общей практике. Arroll B.et.al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2005 Sep;3(5):449-56.

Эффективность (клиническая, cost) эсциталопрама при лечении депрессии в общесоматической практике

Обзор 4 исследований (654 пациента - эсциталопрам, 343 -плацебо, 475 -другие антидепрессанты (венлафаксин, циталопрам): частота ответа на лечение (снижение тяжести депрессии более чем на 50%) и ремиссий (6 мес без депресии) выше чем у плацебо и циталопрама, и сопоставима с венлафаксином. Побочные эффекты сопоставимы с другими

EinarsonT. R. Evidence based review of escitalopram in treating major depressive disorder in primary care. Int.Clinical Psychopharmacology. 2004, 19:305–310.

Затраты, связанные с болезнью (медицинские и социальные) такие как у венлафаксина и ниже чем у циталопрама (на160Е)

Sorensen,J. et al. A Danish cost-effectiveness model of escitalopram in comparison with citalopram and venlafaxine as first-line treatments for major depressive disorder in primary care. Nordic journal of psychiatry, 2007, Vol. 61, 2:100-108.

Безопасность эсциталопрама при лечении депрессии в общесоматической практике

Лечение эсциталопрамом 240 пациентов в дозе 10 мг. в течение года после острого коронарного синдрома не сопровождалось осложнениями и побочными эффектами (сопоставим с плацебо)

Hanash JA. Et al Cardiovascular safety of one-year escitalopram therapy in clinically nondepressed patients with acute coronary syndrome: results from the DEpression in patients with Coronary ARtery Disease (DECARD) trial. J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Oct;60(4):397-405.

Систобзор РКИ с 3298 больнымипоказал, что кроме снижения ЧСС он на сердце не влияет.

Thase ME. The cardiovascular safety profile of escitalopram. Eur Neuropsychopharmacol.2013 Nov;23(11):1391-400.

Работа общелечебной сети Обучение врачей и медсестер выявлению и

лечению депрессивных состояний Выявление депрессивных состояний Самостоятельное оказание помощи

(разрешено новым Законом о психиатрической помощи), в т. ч. лечение:

назначение антидепрессантов (не только амитриптилина) и транквилизаторов

Направление пациентов к специалистам, при необходимости психотерапии или стационарного лечения

Диагностика суицидоопасных состояний

Права врача не психиатра в диагностике и лечении психических расстройств

Закон Республики Беларусь от 7 января 2012 года "Об оказании психиатрической помощи"

Статья 5. Медицинские работники, оказывающие психиатрическую помощь.

При отсутствии возможности оказания психиатрической помощи врачом-специалистом такая помощь может быть оказана медицинским работником, имеющим высшее медицинское образование с иной квалификацией, чем у врача-специалиста, и (или) медицинским работником, имеющим среднее специальное медицинское образование.

Статья 5. Медицинские работники, оказывающие

психиатрическую помощь. В случае наличия у пациента

установленного диагноза психического расстройства (заболевания), не представляющего непосредственной опасности для его жизни и (или) здоровья, жизни и (или) здоровья иных лиц, психиатрическая помощь пациенту может быть оказана врачом иной специальности.

Права врача не психиатра в диагностике и лечении психических расстройств Приказ Министерства здравоохранения Республики

Беларусь от 31.12.2010 № 1387 «О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами»

Настоящий клинический протокол предназначен для врачей-специалистов, к которым за оказанием медицинской помощи обращаются пациенты с психическими и поведенческими расстройствами, медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам.

http://MOKC.BYСтатьи,буклетыдля пациента,шкалы,статистика,акции,материалы по профилактике суицидов: для медсестер, врачей и др.

Лечение и реабилитация алкоголизма, наркомании,депрессии и тревоги, психотерапияпсихология,сексология,

Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология»