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Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle
Tachicardie VentricolariTachicardie VentricolariStefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
•Identificazione del MECCANISMO FISIOPATOLOGICO e quindi del SUBSTRATO ARITMICO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
UTILITA’ SEE
•DIFFERENZIARE tra i diversi tipi di TV utilizzando l’analisi degli Elettrogrammi Intracardiaci (EGM)
•DISCUSSIONE delle possibili OPZIONI di trattamento
CLASSIFICAZIONE:
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
2. IDIOPATICA a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO
UTILITA’ SEEMONOMORFE
3. DA RIENTRO NELLE BRANCHE a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO - ABLAZIONE
4. FLUTTER VENTRICOLARE
- ANALISI ECG
1. ISCHEMICA a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG c. TRATTAMENTO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
1. TORSIONE DI PUNTA
a. DESCRIZIONE b. ANALISI ECG
c- TRATTAMENTO
CLASSIFICAZIONE:
2. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE - ANALISI ECG
UTILITA’ SEE POLIMORFE
MECCANISMI OPERATIVI
• RIENTRO– CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI E LENTI) confinati nel miocardio ventricolare o nelle branche
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
• AUTOMATICHE – FOCUS automatico nel ventricolo
• ATTIVITA’ TRIGGER– POST POTENZIALI PRECOCI (phase 3)– POST POTENZIALI TARDIVI (phase 4)
UTILITA’ SEE
RIENTRO (90%)
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
– Contrazioni Ventricolari Premature (BEV)
– Tachicardia Ventricolare (TV) Sinistra Idiopatica
– TV da RIENTRO nelle Branche
– TV ed FV quando associate a CAD: • Pregresso IMA
• CMD
UTILITA’ SEE
AUTOMATICHE (10%) (Anomala Accelerazione della fase 4)- Contrazioni Ventricolari PREMATURE (BEV)
- TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) post-IMA
- TV ed FV se associate a situazioni mediche ACUTE:
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
• IMA o Ischemia Acuta
• Squilibri Electrolitici e dell’equilibrio acido-base
• Aumento del TONO SIMPATICO
UTILITA’ SEE
ATTIVITA’ TRIGGER
- ATTIVITA’ TRIGGERATA Pausa - dipendente
• Post-POTENZIALI PRECOCI (phase 3)• TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
– ATTIVITA’ TRIGERATA Catec.- dipendente • Post-POTENZIALI TARDIVI (phase 4)• TACHICARDIA VENTRICOLARE DESTRA IDIOPATICA
UTILITA’ SEE
Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle
Tachicardie Ventricolari Tachicardie Ventricolari CASI CLINICICASI CLINICI
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
Caso CLINICO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica
– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118
– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm
– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO
SECONDO EPISODIO– In terapia orale con Atenololo, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era il Aereoporto
– In PS, convertito a RS mediante Lidocaina e.v.
La paziente viene sottoposta a SEE
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
Caso CLINICO
CORO: NEGATIVA
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
Caso CLINICO
Ablazione della VT idiopatica ad origine da RVOT
RAO LAO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
ABLABL
HIS
HISRVA
RVA
•Lo SEE ha permesso di identificare e mappare il FOCUS nel RVOT
•L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
Caso CLINICO
MAPPAGGIO•Identifiazione di un’area “TARGET” localizzata attorno all’ RVOT
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
•Ricerca di un EGM che precede l’inizio del QRS della VT durante VT
•Quest’area IDENTIFICA il sito di attivazione PIU’ PRECOCE, possibile “SITO DI ORIGINE” dell’aritmia
•Il “PACE MAPPING” aiuta a localizzare la “zona di origine” dell’aritmia.
•Il “PACING” effettuato da questa zona deve produrre un ECG identico a quello presente durante TACHICARDIA.
•L’applicazione di energia da RF in questa zona GENERALMENTE elimina la TV.
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO
CONSIDERAZIONI
• DESCRIZIONE:– FOCUS localizzato nell’ RVOT– LVEF e RVEF generalmente NORMALI – MORFOLOGIA generalmente BBSx ed EAS – SENSIBILE alle CATECOLAMINE (IPN)– TERMINABILE con ADENOSINA
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
• TRATTAMENTI POSSIBILI:– TERAPIA FARMACOLOGICA (beta bloccanti,
Verapamil) – ABLAZIONE TRANSCATETERE mediante RF
Caso CLINICO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
PRIMO EPISODIO– UOMO di 27 anni con nessuna storia cardiologica
– Palpitazioni da 18 h, contattato il 118
– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBDx ed EAS, FC 205 bpm
– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI
– Conversione a RS mediante VERAPAMIL
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
Zipes / Haïssaguerre: Catheter Ablation of Arrhythmias, 2nd ed., 2002
TV IDIOPATICA SX
SECONDO EPISODIO– In terapia orale con VERAPAMIL, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro
– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA
CORO: negativa
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
Caso CLINICO
Il paziente viene sottoposto a SEE
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
PDPD PD PD PD PD
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
PD PD PD PD PD PD PD PD
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
PD PDPD PD PD
MAPPAGGIO
• POTENZIALI DIASTOLICI (PD) durante TV
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
SUBSTRATO ARITMOGENO durante R.S.
Identificazione del SITO con PD e terminazione MECCANICA
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO 3-D
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
MAPPAGGIO 3-D
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
ABLAZIONE
Tsuchiya et al, Circ 1999:99:2408–2413
CARATTERISTICHE
• BBDx•Asse Elettrico Sup.
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
•Coinvolgimento della RETE di PURKINJE
• BBDx+EAS: 90–95%• BBDx+EPS: 5–10% • TVS/QRS (120-160ms)• Sensibile al Verapamil
• INDUZ./TERMINAZ. con il PACING
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
CARATTERISTICHE EP
• PD durante TV
• ENTRAINMENT
• MULTIPLE entrate ed uscite
• LOCALIZZAZIONE miocardio ventricolare
• ACUTO Verapamil (5–10 mg i.v) I.v Class I antiarrhythmic drugs
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
TRATTAMENTO
• ABLAZIONE RF 80–100% successo
• 1979: Zipes * e coll descrivono per la prima volta una TACHICARDIA con morfologia
BBDx ed asse elettrico SUPERIORE, indotta con il PACING atriale in un soggetto con cuore SANO
• * Zipes et al, Am J Cardiol 1979;44:1-8. • ** Belhassen et al, Br Heart J 1981;46:679–682
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
BACKGROUND
• 1981: Belhassen ** e coll dimostrano che questa forma di ARITMIA risulta essere sensibile al VERAPAMIL
• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del QRS di 30–40 ms nei pts con BBDx + EAS (Nakagawa et al. Circ 1995).
• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del QRS di 18+6 ms nei pts con BBDx + EPS (Nogami et al JCE 1997)
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
TV IDIOPATICA SX MAPPAGGIO/ABLAZIONEDurante TV
TACHICARDIA da MACRO-RIENTRO • Fibre di Purkinje anterograda con PD • Fibra Purkinje retrograda con PD durante RS/TV• Miocardio Ventricolare a PONTE tra le FIBRE• Localizzazione nel SUBENDOCARDIO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
TV IDIOPATICA SX CONCLUSIONI
• Uomo 33 anni
CASO CLINICO
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
• Tachicardia Sostenuta a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope • Refrattarietà a 4 farmaci
antiaritmici (flecainide, Metoprololo, Amiodarone, Sotalolo)
TV da RIENTRO nelle Branche
•Il circuito da RIENTRO è confinato nella BRANCA DESTRA o nelle BRANCHE SINISTRE
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
•ESORDIO:– Sincope– Palpitazioni– Morte Improvvisa
•TRATTAMENTO: ATRF branca destra
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
Tachicardia da Rientro nelle Branche
ATRF BRANCA DESTRA
Courtesy of Dr. W. Jackman
I
II
V1
RA
Current
Voltage
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
• DONNA di 28 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia a QRS largo INCESSANTE secondaria a SARCOIDOSI cardiaca
• PALPITAZIONI e DISFUNZIONE VSx
• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
S.Donato Mi
Quadro ECG-grafico
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
• ECOCARDIOGRAFIA: moderata dilatazione con ipocinesia anteriore
Analisi STRUMENTALE
• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx: normale VENTRICOLO Sx: ipocinesia settale ed anteriore
• DATI ULTERIORI: LVEF of 50% Pregressa ATRF inefficace presso altro Centro
• CORONAROGRAFIA: arterie coronarie normali
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
Mappaggio TRIDIMENSIONALE
Mapping Mapping
S.Donato Mi
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
AK St. Georg
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
Mapping
Mapping
Mapping
Mapping
Mapping
Mapping
ABLAZIONE
• DONNA di 62 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia a QRS largo molto RAPIDA
• PALPITAZIONI e SINCOPE
• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
• Nessuna storia di CAD
ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
Analisi STRUMENTALE
VENTRICOLOGRAFIA: VDx: normale VSx: normale (LVEF 70%)
CORONAROGRAFIA: coronarie normali
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
MAPPAGGIO 3-D
• Donna 41 anni
CASO CLINICO
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
• Tachicardia Sostenuta a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope
• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo)
• ECOCARDIOGRAFIA: normale
Analisi STRUMENTALE
• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx: normale VENTRICOLO Sx: microaneurisma di 21mm in Dya
• VENTRICOLOGRAFIA: LVEF of 65%
• CORONAROGRAFIA: arterie coronarie normali
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
ANGIOGRAFIA VSx
• Tachicardia VENTRICOLARE
• Tachicardia SOPRA-VENTRICOLARE condotta con BBDx
• Tachicardia reciprocante AV Antidromica da AP sinistra con conduzione ANTEROGRADA
• TACHICARDIA ATRIALE con AP sinistra con conduzione ANTEROGRADA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECG
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1
• ESCLUSIONE di AP, ANJRT e di Tach. Atriale
• ASSENZA di TV inducibile in condizioni BASALI
• Durante infusione di IPN induzione in maniera RIPRODUCIBILE della TV clinica mediante STIMOLAZIONE PROGRAMMATA
• Induzione di TV instabile con la STESSA MORFOLOGIA della TV clinica
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE EP
• Farmaci ANTIARITMICI, incluso l‘AMIODARONE
• DEFIBRILLATORE impiantabile
• ABLAZIONE TRANS-CATETERE
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
TRATTAMENTO
• ASSENZA di potenziali frammentati o di potenziali tardivi durante R.S.
• ASSENZA di potenziali diastolici durante VT
• Attivazione più precoce che che precede il QRS di 27 ms a livello della parete INFERO-LATERALE
• NESSUNA terminazione della VT dopo 5 applicazioni di RF.
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
MAPPAGGIO ELETTROFISIOLOGICO
Mapp
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
• Presenza di un AREA di potenziali TARDIVI, FRAMMENTATI e di BASSA AMPIEZZA, localizzata a livello della parete LATERALE, vicino all‘ ANULUS MITRALICO durante R.S.
MAPPAGGIO 3-D
Mapp
Mapp
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
MAPPAGGIO 3-D
• Potenziali DIASTOLICI durante TV nella regione INFERO-LATERALE
• Conversione della TV in RS durante EROGAZIONE di RF nella regione TARGET
• DURATA della PROCEDURA: 30 min (5 hrs 10 min)
• FLUOROSCOPIA: 26.9 min• APPLICAZIONI totali di RF: 15
• SEE post-ablazione: NESSUNA aritmia INDUCIBILE
• NESSUNA complicanza
• NESSUNA recidiva o ricorrenza nel FU a 35 mesi
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
RIEPILOGO
• Uomo di 68 anni
• IMA inferiore e posteriore 65 mesi prima
• IMPIANTO di ICD 24 mesi prima
• REFRATTARIETA’ a 5 diversi farmaci antiaritmici
• VENTRICOLOGRAFIA VSx: LVEF = 45%
• ANGIOGRAFIA coronarica: nessuna lesione critica
• SHOCK appropriati dell’ ICD frequenti per TV
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
CASO CLINICO
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
QUADRO ECG-grafico
Activation Map
Voltage Map
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
LAO LAO
MAPPAGGIO 3-D
Tachicardia Ventricolare Sinistrada MACRORIENTRO
MAPPAGGIO ed ABLAZIONE
CONCLUSIONI
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI
•L’ATRF può essere una tecnica molto UTILE per il trattamento dei pazienti affetti da VT
•Le percentuali di successo dipendono dall’ABILITA’ dell’operatore e dall’ ETIOLOGIA dell’aritmia
•Le TVS instabili e le TV polimorfe non sono ablabili
•Recentemente si stanno sviluppando tecniche per l’ablazione della FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI