Vanzago, 10 Maggio 2008Ablazione Transcatetere per la cura dellaAblazione Transcatetere per la cura della

fibrillazione atriale: quali possibilitfibrillazione atriale: quali possibilitàà,,risultati, complicanze?risultati, complicanze?

Massimo ManticaResponsabile Unità Operativa di Elettrofisiologia ed

ElettrostimolazioneIstituto Clinico Sant’Ambrogio-Milano

Inserimento deicateteri:

accesso venoso4 Vena femorale (A,V,CS)4 Vena succlavia (CS)4 Vena giugulare interna (CS)4 Vena brachiale (CS)

Inserimento deicateteri:accessoarterioso

Arteria femorale conapproccio retrogradotransaortico (V - A)

Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale

§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente

stabilite.§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e

tardive§ Come eseguire il follow-up?

TeleCardio/Holter/End loop Recorder?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.

• Surgical experience -->atrial compartmentalizationis effective, but....

• Open questions:- Surgical techniques

invasivity.- No assessment of acute

bidirectional blockblock

Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale

§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente

stabilite.§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e

tardive§ Come eseguire il follow-up?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.

.

Popolazione eterogenea§ Grande varietà di meccanismi fisiopatologici.

§ Lone AFà Trigger§ Cardiopatia organica à Trigger + Substrato

§ Presentazione clinica:Parossistici, Persistenti, Permanenti.

••TriggerTrigger-- TPSV innesco (rientro AV, FLA comuneTPSV innesco (rientro AV, FLA comune…….).)-- Foci ectopici atrialiFoci ectopici atriali àà FA parossistica ma ancheFA parossistica ma anche

rotori per mantenimento FA persistente.rotori per mantenimento FA persistente.àà target: isolamento delle vene polmonari (CStarget: isolamento delle vene polmonari (CS--VC Sup.)VC Sup.)

•• SubstratoSubstratoanomalia di tessutoanomalia di tessuto àà disfunzionedisfunzione““elettricaelettrica””) + tono autonomico, stretch di parete etc.) + tono autonomico, stretch di parete etc.ààMultiMulti--wave reentry .wave reentry .ààAblazione lineare + aree di potenziali frammentati.Ablazione lineare + aree di potenziali frammentati.

Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale

§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente

stabilite (approccio anatomico o elettro-anatomico).

§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e

tardive§ Come eseguire il follow-up?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.

PVIsolation

AFNon Induc

Acute End Points for AF Ablation

PhysiologyAnatomy

Widearea

lasso/ICE

Widearea

circum

PVisolation

Complexfraction,

Egms

Ganglionplexus

Foci extrasistolici: localizzazione.§ Haissaguerre et al (NEJM, 1998). Spontaneous initiation of AF by

ectopic beats originating in the pulmonary veins.§ Chen et al (Circulation, 1999). Initiation of AF by ectopic beats

originating in the pulmonary veins….§ Hindrincks et al (Circulation, 2001). Simultaneous Non contact

mapping of left atrium in patients with PAF.à 17 pzà 28 foci (25localizzati in VP).

§ Goya et al (Circulation 2002). Electroanatomical mapping andcatheter ablation of breakthroughs from the right atrium to thesuperior vena cava in patients with AF. à 6% pz con FA (spessoemergono dopo ablazione VP)

Importanza della giunzione tra camereImportanza della giunzione tra camerecardiache e venecardiache e veneàà genesi FAgenesi FA..

VP Atrio sx

Ablazione TCà Vene Polmonari.Razionale à trattamento fociaritmogeni ostio e antro VP

Approcciosegmentario

Ampia lesionecirconferenziale

Isolamentoelettrico

Isolamento elettricocon blocco

bidirezionale

Focus suppressionFocus suppression

èè Time consuming mappingTime consuming mapping

èè Risk of new foci (35%)Risk of new foci (35%)

èè Higher risk of (distal) stenosisHigher risk of (distal) stenosis

Ostial PV disconnectionOstial PV disconnection

èèRapid mapping with minimalRapid mapping with minimalarrhythmia requirementarrhythmia requirement

èèClear endpointClear endpoint

èèRisk of proximal foci (10%)Risk of proximal foci (10%)

Extra PV encirclingExtra PV encircling

èè Circumvent all PV fociCircumvent all PV foci

èè Large circumferential lineLarge circumferential line

èè more difficult to achieve blockmore difficult to achieve block

PV ablation: current strategiesPV ablation: current strategies

adapted from Shah JCE 2001; 24(10): 1541

Disconnessione antrale delle VenePolmonari- L’angiografia delle vene viene effettuata per l’esattalocalizzazione dell’ostio venoso- Posizionamento di un catetere circonferenziale appenadistalmente all’ostio venoso per mappaggio elettrico VP e pacing.- Erogazione di RF (fino a 30-35 W) all’ antro VP-atrio con catetereablatore con punta da 4 mm, irrigato.

- Deconnessione elettrica dell’atrio sinistro dalla muscolaturadelle VPà Dimostrazione Blocco Bidirezionale

-L’abolizione del focus non è necessaria

Scopo

Disconnessione ostiale delle VenePolmonari

-Approccio combinato anatomico ed elettrofisiologico.

- Grande chiarezza dei reperti elettrofisiologici.

Target della procedura evidente e facilmente reperibileTarget della procedura evidente e facilmente reperibile

PV Vestibule

PV ostium

Innesco di Fibrillazione Atriale da extrasistole da VP

ECG di superficie

Blocco uscita con persistenza di Fibrillazione Atriale in VP.

Interruzione Fibrillazione Atriale in VP

Success rate:8-12% 15-88% 27-86%

62-88%

Fibrillazione atriale:Crescita Esponenziale Procedure di Ablazione TC…

AF Elimination in Early AF Ablation Series

0

20

40

60

80

100

HaisaguerreHaisaguerre ChenChen PapponePappone

88 66 1010 99 55 1313 88 1515

Pt (no.) 197 79 251 41 70 64 75 104Redo (%) 54 9 ? 0 9 27 40 16

GerstenfeldGerstenfeld OralOral MangrumMangrum DiesenhofferDiesenhoffer PackerPacker

71%71%

86%86% 83%83%

70%70% 70%70%66%66%

51%51%

70%70%

FollowFollow--upup

AF Elimination in Recent AF Ablation Studies

0

20

40

60

80

100

Mansour Pappone Oral

11 30 6 22 12 14 12 17

Pt (no.) 80 589 80 240 107 315 121 433Redo (%) 13 NA 9 NA 0 NA 15 5

Chen Marchlinski Marrouche Nademanee Packer

59%

80% 78%73% 72%

86% 83%

70%

Follow-up

Outcome of Ablation for Chronic AF

0

20

40

60

80

100

Haissaguerre Pappone Marrouche Nademanee Morady

JACC 40:464, 2002; Chicago, 9/8/05

60%68%

89%

63%72%n=9

n=49

n=54

n=40

15 72 59 64 145Pt (no.)53 NA NA 24 30Redo (%)11 10 7.5 12 12F-U (mo)

n=124

Risultati ottenuti con:a) 24.3% dei pzà duplice procedurab) 3.1 %à triplice procedura

••TriggerTrigger-- TPSV innesco (rientro AV, FLA comuneTPSV innesco (rientro AV, FLA comune…….).)-- Foci ectopici atrialiFoci ectopici atriali àà FA parossistica ma ancheFA parossistica ma anche

rotori per mantenimento FA persistente.rotori per mantenimento FA persistente.àà target: isolamento delle vene polmonari (CStarget: isolamento delle vene polmonari (CS--VC Sup.)VC Sup.)

•• SubstratoSubstratoanomalia di tessutoanomalia di tessuto àà disfunzionedisfunzione““elettricaelettrica””) + tono autonomico, stretch di parete etc.) + tono autonomico, stretch di parete etc.ààMultiMulti--wave reentry .wave reentry .ààAblazione lineare + aree di potenziali frammentati.Ablazione lineare + aree di potenziali frammentati.

3) Ablazione VP + lesioni lineari si o no?

4) Potenziali atriali frazionati come unico target

5) Sistema nervoso autonomo e ATC di FA

- GP at the PV antrum play a role

- Acetilcholine+Adrenergicagonists enhance Automaticity andTriggered activity

- Increased Ca loading producesNa-Ca exchange current:Triggered activity

- < ERP also allows firing PVmyocardial sleeve

6) Inducibilità FA come end-point

5. A New Treatment for Atrial Fibrillation….

J.C.Pachon Europace 2004

A New Treatment for Atrial Fibrillation….

J.C.Pachon Europace 2004

A New Treatment for Atrial Fibrillation….

J.C.Pachon Europace 2004

Organization of frequency spectra of atrial fibrillation

Takahashi, JCE 2006

Courtesy Dr. M. Arruda, Dr. A. Natale

Tecniche ablative non definitivamente stabilite…..

Oral, Circulation 2006

A Tailored Approach for Paroxysmal Atrial Fibrillation

Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale

§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente

stabilite (approccio anatomico o elettro-anatomico).

§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e

tardive§ Come eseguire il follow-up?

TeleCardio/Holter/End loop Recorder?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.

Follow-up

ATC di FA: Studi randomizzati vs terapia antiaritmica

Aritmologia Interventistica eFibrillazione atriale

§ Popolazione estremamente eterogenea§ Tecniche ablative non definitivamente

stabilite (approccio anatomico o elettro-anatomico).

§ Difficoltà in stima end point acuti e tardivi.§ Definizione delle complicanze acute e

tardive§ Come eseguire il follow-up?§ Terapia farmacologica e anticoagulante.

ATC di FA: Complicanze

Cappato et al Circ 2005

ATC di FA: Complicanze

Casistica ATC FA- Istituto Clinico Sant’Ambrogio.(Ott 2002-Gen 2006) - 221 Pazienti

Submitted for publicationSubmitted for publication

Ali Ahmed. Eur J Heart Failure 6 (2004) 421–426

AF ablation in patients with impaired left ventricular function.

20

25

30

35

40

45

50

55

Pre-abl Post-abl

Ejec

tion

frac

tion

(%)

10

15

20

25

30

35

40

Pre-abl Post-abl

LV F

ract

iona

l Sho

rten

ing

(%)

Catheter Ablation of AF in CHFChange of LV function after ablation

Tondo, Mantica et al. PACE

33±2

45±3

19±4%

30±3%

•• Storia naturale (Framingham)Storia naturale (Framingham)•• Sintomi/QoLSintomi/QoL•• EtEtàà del pzdel pz•• CardiopatiaCardiopatia

•• RateRate--control + terapia antitromboticacontrol + terapia antitrombotica(AFFIRM, RACE).(AFFIRM, RACE).

•• Mantenimento RS.Mantenimento RS.

Fibrillazione atriale: quando ablare?Fibrillazione atriale: quando ablare?

RisultatiRisultatiacuti/tardiviacuti/tardivi

ComplicanzeComplicanzeacute/tardiveacute/tardive

Rapporto Rischio/Beneficio per definireRapporto Rischio/Beneficio per definireINDICAZIONE AD ATCINDICAZIONE AD ATC

??

Identikit pzIdentikit pz àà ATCATC--FAFA•• Sintomatologia importante.Sintomatologia importante.•• Paziente relativamente giovane.Paziente relativamente giovane.•• In assenza di cardiopatia o ingrandimento Asx.In assenza di cardiopatia o ingrandimento Asx.•• Scarsa compliance o inefficacia AAds.Scarsa compliance o inefficacia AAds.

Linee Guida AIAC 2007

§ Classe I: FA parossistica o persistentepazienti non anziani, refrattari a terapiamedica, sintomatici.

§ Classe IIa:1) FA cronica, pazienti non anziani,refrattaria a terapia medica, sintomatici.

2) FA parossistica/persistenteà scompensocardiaco refrattario.