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自己紹介外来 ← → 病棟
急性期
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慢性期
ER 救命救急
家庭医療 総合診療
本日の展開
• 地域医療のイメージは？
• 田舎でどんな医療を展開する？
• 異文化をのぞいてみよう！
• 中京病院に戻って
Part1地域医療をやりなさい！
Q1.地域医療のイメージは？
医療はすべからく地域医療であるべきで、地域を抜きにした医療はありえない。
あえて地域医療というのはいかに地域がないがしろにされているかということの裏返し。
若月俊一
（佐久総合病院）
7
地域≠へき地
8
すべて合わせて地域！
様々な機関が共同する
身体の問題（Disease）
心理・社会的問題（Illness）
大学病院、専門病院
総合病院
中小病院
診療所
介護・福祉機関
ただ田舎の方が…
対象者が限定される→ 人間関係が見えやすい
資源が尐ない→ 地域全体が見えやすい
→ 色々な機関と連携しやすい
行政や関連施設が身近→ 色々な活動を行いやすい
→ 色々な機関と連携しやすい
地域医療を経験するには、田舎の方が向いている
地域全体を知っておくと
• どの仕事を誰に頼めば良いか分かる
• 地域のニーズが見える
• 自分のやるべきことが明確になる
• 他者に優しくなれる
Part1地域医療をやりなさい！
【Take Home Massage】
• 医療はすべからく地域医療である
• 地域医療を経験するには田舎の方が向いている
• 地域全体を知っておくとお得
Part2田舎に行こう！
Q2.田舎でどんな医療を展開する？
Q2.田舎でどんな医療を展開する？
ちなみに…初期の自治医科大学
大学の医療をへき地に
挫折
なぜ失敗したのか？
患者背景が違う
1,000
750
250
24
9
5
1NEJM.2001;344(26):2018
1,000人の成人に1ヶ月間の健康状態を聞くと…
750人が体調不良あり
250人が医療機関を受診
9人が入院
5人が専門機関に紹
介
1人が大学病院に紹
介
扱う健康問題が違う
身体の問題（Disease）
心理・社会的問題（Illness）
大学病院、専門病院
総合病院
中小病院
診療所
介護・福祉機関
お互いの文化の違い
まず経験してみること
地域医療を勉強するのに一番いいのは、まずは地域に出てしまう。それが一番大事だと思います。
いくら講義を聞いても、あまり地域医療の勉強にはならない。
五十嵐正紘
（元自治医大地域医療学）
重なる部分もある
身体の問題（Disease）
心理・社会的問題（Illness）
大学病院、専門病院
総合病院
中小病院
診療所
介護・福祉機関
近年体系化されつつある
• プライマリ・ケア医
• 家庭医
• 総合医
• 総合診療医
（名称は重要ではない）
異文化コミュニケーション
専門医
総合医
Part2田舎に行こう！
【Take Home Massage】
• 現場に行ってみることが大切
• 都会の医療を持ち込んでも成功しない
Part3異文化をのぞいてみよう！
プライマリ・ケアの5つの概念
A：Access to care（近接性）
C：Continuity of care（継続性）
C：Coordination of care（協調性）
C：Comprehensive care（包括性）
C：Contextual care（文脈性）
A：Access to care（近接性）
C：Continuity of care（継続性）
C：Coordination of care（協調性）
C：Comprehensive care（包括性）
C：Comprehensive care（包括性）
C：Contextual care（文脈性）
患者中心の医療の方法Patient-centered clinical method
(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003)
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病歴・診察検査
解釈・期待感情・影響
病い
てがかり・きっかけ
(1)疾患と病いの経験両方を探る (2)地域・家族を含め全人的に理解する
(3)共通の理解基盤を見出す
(5)患者-医師関係を強化する
(4)診療に予防健康増進を取り入れる
(6)実際に実行可能
であること
問題・ゴール・役割
相互意志決定
疾患
病い
疾患人間
Proximal context
Distal context
例えば…
42歳 男性みぞおちの痛み
39
何をしますか？
医学の歩み
病歴聴取→身体診察→検査→診断→治療
–ラベルを付けて画一化する
• 最近仕事が忙しく、いつもイライラしており、
そうしたストレスが胃潰瘍に影響したのだろ
うと感じていました。
• 以前、抗生物質で体中に発疹が出たこともあ
り、除菌治療には乗り気でありません。
• それよりも、ストレス解消の良い方法を見つ
けた方が良いだろうなと思っています。
Aさん
解釈
感情
期待
Bさん
• 胃潰瘍だった父親が１年後に胃がんの診断を受けて亡くなったことを思い出し、本当に胃潰瘍なのかと不安を感じていました。
• 今は治療よりも胃がんが ないかをはっきりさせてほしいという気持ちでいっぱいです。
• 仕事にも集中できず、上司からも注意されることが多くて困っています。
影響
期待
感情
Context
患者中心の医療の方法Patient-centered clinical method
(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003)
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病歴・診察検査
解釈・期待感情・影響
病い
てがかり・きっかけ
(1)疾患と病いの経験両方を探る (2)地域・家族を含め全人的に理解する
(3)共通の理解基盤を見出す
(5)患者-医師関係を強化する
(4)診療に予防健康増進を取り入れる
(6)実際に実行可能
であること
問題・ゴール・役割
相互意志決定
疾患
病い
疾患人間
Proximal context
Distal context
Biomedical Model
個人
↓
身体
↓
臓器
↓
細胞
↓
遺伝子
Biopsychosocial Model
臓器
↓
身体
↓
個人
↓
家族
↓
地域
再掲：患者背景
1,000
750
250
46
9
5
1NEJM.2001;344(26):2018
1,000人の成人に1ヶ月間の健康状態を聞くと…
750人が体調不良あり
250人が医療機関を受診
9人が入院
5人が専門機関に紹
介
1人が大学病院に紹
介
⇛500人は受診しない
空・雨・傘のフレームワーク
• 「空」を見た - 雨雲だ（事
実）
– 頭が痛い
• 「雨」が降りそうだ（解釈）
– 脳卒中が心配だ
• 「傘」を持っていこう（行動）
– 医療機関を受診しよう参考：勝間和代『ビジネス頭を創る7つのフレームワーク力』ディスカヴァー,2008年
患者中心の医療の方法Patient-centered clinical method
(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003)
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病歴・診察検査
解釈・期待感情・影響
病い
てがかり・きっかけ
(1)疾患と病いの経験両方を探る (2)地域・家族を含め全人的に理解する
(3)共通の理解基盤を見出す
(5)患者-医師関係を強化する
(4)診療に予防健康増進を取り入れる
(6)実際に実行可能
であること
問題・ゴール・役割
相互意志決定
疾患 疾患人間
病い
Proximal context
Distal context
良好な患者-医師関係を保つために
ERでも真の受診理由を聞こう！
Part3異文化をのぞいてみよう！
【Take Home Massage】
• 患者さんの解釈モデルを聞いてみよ
う
ちょっとCM-1
田舎も面白そう
でも
独りだと大変そう
そんなあなたへ
新城市民病院
• 愛知県新城市にある150床程度の病院
– 奥三河の中核病院
• 奥三河の診療所と連携
• 行政とも連携
• 後期研修医募集中！
– スタッフも募集中
新城市民病院
新城市民病院
• 複数名の医師で総合診療部を運営
– 幅広い患者さんの診察に強くなる！
– 診断や治療だけでなく、地域医療の支援も
– プライマリ・ケア連合学会の専門医も取れる
• へき地じゃない！
• 独りじゃない！
新城市民病院
興味がある方は、私まで連絡を
Part4 中京病院に戻って
近隣機関との関係は？
すれ違う？
理解できない？
周囲とうまく連携しよう
異分化を取り込もう
• 病院でも患者中心の医療の方法を意識する
• それぞれの施設の持ち味を生かす
– 積極的な病診連携
• 大切なのはリスペクト
Part4 中京病院に戻って
【Take Home Massage】
• 周囲とうまく連携しよう
• 異文化を取り込もう
• 大切なのはリスペクト
CM-2
東京で勉強しませんか？
聖路加国際病院救急部
• ER型救急医療施設• 1次から3次まで断らないER• 年間約44,000人のER患者（救急者搬送患者：約8,800件）
• 集中治療にも精通• 救急ICU＋HCUを運用• 救急医学会専門医/指導医、集中治療学会専門医を取得可能
聖路加国際病院救急部
後期研修医募集中！
興味のある方は、私まで連絡ください
Take Home Message！
• 医療はすべて地域医療！
• 色々な立場を経験してみよう！
• 総合診療の考え方は病院でも使える！
–ACCCC
–患者中心の医療の方法
–解釈モデルを聞いてみよう
• 周囲とうまく連携しよう！
–大切なのはリスペクト
![MD（日本うつ病学会） - Home | Convention Linakge, Inc.¼ˆ日本うつ病学会） [指定演題] プログラム 大会企画教育講演1～6 大会企画シンポジウム1～8](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5affc84d7f8b9a89598b9bc5/md-home-convention-linakge-inc-.jpg)
