1

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım

Doç Dr. Saniye Girit

2

HIŞILTI Solunum yolunun kısmi daralması sonucu,

bronş duvarının titreşimi ile ortaya çıkan, müzikal bir sestir.

Çoğunlukla expiratuar Genellikle expirium uzamasının eşlik ettiği Çıplak kulakla da duyulabilen İnce ıslık veya kedi hırıltısına benzeyen Müzikal bir sestir

3

Solunum yolundaki daralma, Bronş düz kas spazmına Mukoza ödemine Sekresyona İnflamasyona Anatomik değişikliklere Yapısal değişikliklere Dıştan basıya

4

HışıltıPrevalans (5 yaş altı)

Gelişmiş ülkelerde % 15-32 arası Türkiye’de % 15,1 İlk bir yaşta en az 1 kez hışıltı: %

20

Tek bir atak olarak başlayıp bitebilir

Uzun süreli olabilir

Yineleyen ataklar şeklinde olabilir

5

“Her çocuğun astım tanısı almaksızın yaşamının herhangi bir döneminde bir veya iki kez hışıltılı hastalık geçirme hakkı vardır”

6

Çoğunlukla astımla özdeşleşen bir terim olsa da

“Her hışıldayan astım değildir”

“Her astımlıda da hışıltı duyulması kaide değildir“

7

8

“Hışıltılı çocuk” ??? Wheezy infant, Astmatik bronşit, Spastik bronşit, Astmatiform bronşit, İnfantil astım, Postinfeksiyöz wheezing, Allerjik bronşit, Reaktif hava yolu hastalığı

SÜT ÇOCUĞU HIŞILTI Konjenital anomaliler (TÖF, V. Ring, CCAM,

sekestrasyon) GÖR KF TBC Viral enfeksiyonlar (RSV, Adeno) Bronşiektazi BPD Silier diskinezi İmmun yetersizlikle Astım

9

Okul öncesi Hışıltı Astım Viral enfeksiyonlar (RSV, PIV, Adeno, Inf) YCA KF TBC GÖR Maligniteler, mediastinal kitleler ve LAP Silier diskinezi Pulmoner hemosiderozis İmmun yetersizlikler

10

Okul çağı Adelosan Hışıltı Sigara Viral enfeksiyonlar (RSV, Adeno, Inf) Astım TBC Malignite, mediastinal kitleler ve LAP Silier diskinezi KF GÖR İmmun yetersizlikler

11

Hışıltı olmasına karşın öncelikle astım düşündürmeyen durumlar

Yeni doğan döneminde başlayan hışıltılarKF Doğumsal anomalilerDamar halkası (Vasküler ring)TÖFAkciğer kistiDoğumsal kalp anomalileriBPDDoğumsal kalp hastalıkları (sol- sağ şantlı)

12

HIŞILTI

Premature doğumMekanik ventilasyonUzamış oksijen tedavisi

Bronkopulmoner Displazi

13

Epidemi ayları< 24 ayHafif ateş burun akıntısı

Bronşiolit

14

Bronşiolit sonrası kronik ağır semptomlar

Bronşiolitis obliterans

15

Akciğer grafisinde infiltrasyon AteşAile hikayesi veya toplumda aktif hastalık

TBCPnömoniMikoplazma

16

Gelişme geriliğiBronşiektazi Çomak parmakGöğüs deformitesi Yağlı ishalTekrarlayan Alt Solunum Yolu HastalığıTer testi

Kistik Fibrozis17

İlk yaşlarda yineleyen öksürük, hışıltıBeslenme sonrası oluşan hışıltıBD’lere kötü yanıt Gece semptomlarında artma Kusma

GÖR

18

Tipik öykü ( Tamamen sağlıklı bir çocukda ani öksürük )

Lokalize hışıltı Grafide unilateral havalanma artışı

Yabancı Cisim Aspirasyonu

19

Sık otit, sinüzit, pnömoni Situs inversus Silia biyopsisi

Silier diskinezi

20

Yineleyen inatçı hışıltı atakları Viral ÜSYE ile tetiklenme Aile bireylerinde astım, egzema veya allerjik rinit

gibi atopik hastalık hikayesi Çocukta atopik hastalık hikayesi Egzersiz, soğuk hava inhalasyonu, ÜSYE, gülme,

allerjen teması ile ataklar BD tedavisine yanıt

ASTIM21

22

Küçük yaşta astım tanısı güç: Başka hışıltı nedenleri Eşlik eden hastalıklar Solunum fonksiyonları değerlendirilemiyor. İnflamasyon göstergeleri yetersiz.

Tedaviye geç kalır mıyım ?

Gereksiz yere ilaç verir miyim ?

23

Süt çocuğunda hışıltı Nasıl ayırıcı tanı yapalım ? Ne zaman astım diyelim ? Ne zaman profilaksiye

başlayalım ? Prognoz için ailelere ne

söyleyelim ??

Astım tanısı Öykü: Yineleyen hışıltı/öksürük atakları Eşlik eden atopik dermatit allerjik nezle Enfeksiyonla ilişkisiz hışıltı (?) Eforla öksürük Gece öksürükleri Aile öyküsü

24

Astım tanısı Solunum fonksiyon testinde

reversibilite Atopi ile ilgili testlerin pozitif

olması Tedaviye alınan yanıt (beta 2

agonist yanıtı) Olası diğer nedenlerin dışlanması

25

26

Olgu 1: 2 yaş kız 6 aylıktan beri sık sık hışıltı,

öksürük 1 kez sağ üstte atelektazi Sık kusma Büyüme- gelişme 10.persantil Gece öksürükleri daha fazla Astım tedavisine yanıt kötü

27

Olası tanılar ?

Kistik fibroz ? İmmun yetersizlik ? Astım ? GÖR ? pHmetre, sintigrafi,

endoskopiGÖR başka solunum sistemi hastalıklarıyla birlikte olabilir !!!

28

Olgu 2: 4 yaş erkek YD döneminden beri sık hışıltı Sık alt solunum yolu infeksiyonu Büyüme-gelişme geriliği Olası tanılar:

Kistik fibrozis

İmmun yetersizlik

Primer silyer diskinezi

29

Olgu 3: 1 yaş erkek 5 gündür öksürük ve hışıltı Önce hafif ateş ve nezle Evde ÜSYE olan kardeşi var. Genel durumu iyi İlk kez hışıldıyor Atopi yok

BRONŞİYOLİT

30

Olgu 4: 2 yaş kız 6 aydır geçmeyen öksürük, ara sıra

hırıltı. 4 aydır astım tanısı ile tedavi ediliyor. Ailede allerji öyküsü yok. FM: Solda akciğer sesleri biraz

azalmış; bilateral sibilan raller. Akc.grafisi: Solda havalanma artışı

Sol akciğer alt lobundan ayçiçeği kabuğu çıkartıldı.

31

Kılavuzlar... Global Initiative for Asthma (GINA)2006-

2007 British Thoracic Society (BTS) 2003 National Asthma Education and Prevention

Programm (NAEPP) 2007 Canadian Pediatric Asthma Consensus

Guidlines 2005 PRACTALL 2008 Expert Panel Report (EPR) 2007. Diğerleri...

32

Sınıflama (PRACTALL) 1. Geçici hışıltı: Yaşamın ilk 3 yılında  2. Nonatopik hışıltı: Viral inf. ile 3. Persistan atopik hışıltı (astım ?):

Hışıltı ve atopik hastalık kliniği (ekzema, AR, besin allerjisi, eozinofili, yüksek IgE)

Erken çocuklukta besinlere karşı sp.IgE aracılıklı duyarlaşma ve sonrasında inhalan allerjen duyarlılığı

İnhalan allerjenlere karşı 3 yaşından önce duyarlaşma (özellikle evsel allerjenlerle) 

Ebeveynde astım öyküsü 4. Ağır intermittan hışıltı

Bacharier LB. J Allergy Clin Immunol 2008;119:604-10

33

Geçici hışıltı(< 3 yaş hışıltıların %60'ı) Atopi ya da astım zemini yok Hava yolları dardır Solunum fonksiyon testleri düşük-normaldir Virüs enfeksiyonları ile hışıltı olur Prematüre doğanlarda fazla Pasif sigara içenlerde fazla Ailelerinde benzer şekilde hışıltısı olan birey

öyküsü vardır

34

Non-atopik hışıltı(< 3 yaş hışıltıların %20 si)

Atopi ya da astım zemini yoktur

Virüs enfeksiyonları ile aylar-yıllar süren tekrarlayıcı hışıltı olur

Başlangıçta SFT normaldir, zamanla düşer, erişkin çağlarda bronşiyal hiperaktivite artar

35

Persistan Atopik Hışıltı(< 3 yaş hışıltılıların %20 si)

o Ailede atopik hastalık hikayesio Kendisinde atopi zeminio Bir kısmı gelecekte klasik çocukluk astımı

o Semptomlar yaşla artar.o Havayolu duyarlılığıo Atopik (IgE yüksek)

36

WHEEZING FENOTİPLERİ12 Longitudinal birth cohorts Original Tucson Group (Taussig L et al 1985)

Persistent Atopik

Non AtopikGeçici

37

Persistan Hışıltı (Astım?)İçin Riskler

Ailesel atopi öyküsü Viral infeksiyonlar ile tetiklenme Allerjen maruziyeti Çevresel faktörler Genetik Birkaç faktörün birarada olması

38

0

20

40

60

80

100

Hışıltılı çocuk Atopik ebeveynli hışıltılı çocuk)

Hışıltılı çocuk +atopik ekzemave/veya başka besin allerjileri

Hışıltılı çocuk +atopik ebeveyn +positif SPT +

20%

40%

50%

90%

Hışıltı sonrası astım gelişme oranları

39

Astım Fenotipleri :

Geçici erken hışıltı

Bebeklik döneminde ve/veya erken okul çağında nonatopik hışıltısı

IgE aracılıklı hışıltı/astım

Kuvvetli kişisel ve ailesel atopi öyküsü olan çocuklarda hışıltının devam etme eğilimi artmaktadır.

Erken geçici

Nonatopik Atopik Astım

40

Majör kriter Doktor tanılı atopik

dermatit Ebeveynlerde doktor

tanılı astım İnhalan allerjen (+)

Minör kriterler Eozinofili (%4) ÜSYE dışında da hışıltı Besin allerjisi

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Jun;11(3):157-61. The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma. Castro-Rodriguez JA. Abstract Purpose of review: Recurrent wheezing is a common problem in young children.Recent findings: Approximately 40% of children wheeze in their first year of life. However, only 30% of preschoolers with recurrent wheezing still have asthma at the age of 6 years. Nevertheless, asthma, the most prevalent chronic disease in children, is difficult to diagnose in infants and preschoolers.Summary: We review the importance of determining at early age which infant/preschoolers will develop asthma later on life and discuss the utility of the Asthma Predictive Index.

Güçlü indeks: Sık hışıltı atakları ile birlikte 1 major veya 2 minör kriter Zayıf indeks: Hayatın ilk 3 yılında bir hışıltı ile birlikte 1 major veya 2 minör kriter

İlk 3 yaşta API negatifse: %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır. %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır.

İlk 3 yaşta API pozitifse: Çocukların %76’sında 6-13 yaşları arasında aktif astım bulguları saptanacaktır.

41

42

Sorular Erken tedavi, erken klinik düzelme

sağlıyor mu? Erken tedavinin uzun süreli olumlu

sonuçlar var mı ? Erken tedavi hastalığın doğal

seyrini değiştiriyor mu?

43

Inhale Kortikosteroidler

Tüm persistan astım olgularında ilk seçenek

İyi takip edildiğinde güvenli

Astım semptomlarını, BHR, atak sıklığını, hastaneye yatış süresini ve kurtarıcı ilaç kullanım sıklığını azaltıyor.

Akciğer fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini düzeltiyor.

Uzun süreli etkileri nasıl ?

Remodelingi önlüyor mu ?????

44

Bazal membran kalınlaşması ve ICS

Bazı çalışmalar inhale steroidlerin BM kalınlaşmasını önlediğini (1,2), bazıları da önleyemediğini düşündürmektedir (3,4,5).

1.Mauad T. Asthma therapy and airway remodeling. J Allergy Clin Immunol.2007;120:997-1009.

2.Jeffery PK, al. Am Rev Respir Dis. 1992;145:890-9.3.Boulet LP, Am J Respir Crit Care Med. 2000;165:1308-13.4.Sont JK, Thorax 2002;57:309-16.5. Murray CS. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8(1):77-81.

45

START n:7000 hasta (6-60 yaş), 31 ülke Çocuklar 5-15 yaş. (n:3000) Son 2 yılda tanı almış hafif

persistan astımlılarda 200 ve 400 mcg/gün budesonide tedavisi (3 yıl)

Randomize, plasebo kontrollu.Rauwels RA et al. Lancet 2003;361(9363):1071-6

46

START Erken inhale steroid kullanımı

Ağır astım atağı riskini (%44), Acil hastane başvurularını (%67), Hastanede kalış süresini (%69) Okul günü kaybını (%37) azaltıyor.

Uzun süreli etkileri ???

Rauwels RA et al. Lancet 2003;361(9363):1071-6

47

Prevention of Early Asthma in Kids <3 yaş, 285 yüksek riskli çocuk, düşük

doz inhale steroid (2 yıl) Randomize, plasebo kontrollu “2-3 yaşlarında başlanan ICS hastalığın

doğal seyrini değiştirmiyor" “Tedavi kesildikten 1 yıl sonra, ICS alan

ve almayanlar arasında hastalığın ağırlığı, atak sıklığı ve SFT açısından fark yok."Guilbert TW, et al. N Eng J Med 2006;354:1987-2005National Heart, Lung, and Blood Institute, 2006, 17:36

48

RSV’ye bağlı bronşiyolitte montelukastın etkinliği

RDBPC çalışma 130 SÇ (3-36 ay) montelukast ya da plasebo Montelukast 5 mg ya da plasebo 28

gün. Semptomlar izlenmiş.

Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-38348

49

Montelukast semptomsuz süreleri anlamlı olarak artırmış.

Median semptomsuz gün ve gece

(%)

Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383

Günler

30

20

10

00 7 14 21 28

Montelukast (n=61)Placebo (n=55)

p=0.015

Missing data were considered to be symptomatic days.

49

50

Montelukast : Post RSV Bronşiyolit yeni atakları azaltmış

Eksaserbasyonlu hasta yüzdesi

(%)

Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383

0

5

10

15

20

25

PlaceboMontelukast

6.6%

18.2%

* Withdrawal due to symptom severity, or attending emergency department or hospitalisation due to lung symptoms

50

51

Çevresel etkenler: pasif sigara içiciliği, ev hayvanı, nem, küf varlığı, solunum yolu infeksiyonları, soğuk hava maruziyeti, eksersiz, ağlama/gülme sonrası öksürük

Uyku düzeni: gece uyanmaları, gece öksürükleri, uyku apnesi

Nazal semptomlar: akma, tıkanma, kaşınma, hapşırma

Hışıltı, öksürük (+) Sorgula!!!!!

52

Hışıltıda ayırıcı tanı Hışıltının başlama zamanı Atopik yapı Öksürükle birlikte ateş, ishaller, sık

infeksiyonlar Sık kusma Gelişme geriliği Çevresel faktörler ?

53

Hışıltı, ama astım değil...1.Yenidoğan döneminde başlayan hışıltı Kistik fibroz, doğumsal anomaliler, damar halkası,

trakeoözofageal fistül, akciğer kisti, mediastinal lezyonlar, doğumsal kalp anomalisi, BPD

2.Akciğer grafilerinde infiltrasyon ve ateş (Tüberküloz, mikoplazma pnömonisi)

3.Gelişme geriliği, çomak parmak, göğüs deformitesi (Kistik fibroz)

4.Bronkodilatatörlere kötü yanıt, semptomlarda artma (GÖR)5.Sürekli wheezing6.Lokalize wheezing, grafide unilateral havalanma artışı

(Yabancı cisim aspirasyonu)

54

Hışıltılı çocuklarda… Diğer olası nedenler dışlandıktan sonra, Kuvvetli atopi öyküsü olan ailelerde, Özellikle ağır nöbet geçirenlerde (?), Eğer atopik dermatit ve /veya rinit

bulguları da eşlik ediyorsa, Tercihen düşük doz ICS, alternatif olarak

9 aylıktan sonra LTRA kullanılabilir. Hastalar arasında tedaviye yanıt

açısından farklılıklar olabilir.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM