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MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
MARTA AVELLANA GALLÁNCRISTINA PUEYO UCARR2 CS SAN JOSÉ NORTE11 de Diciembre de 2014
Ampolla rectal
LÍNEA PECTÍNEA
Esfínter interno
Esfínter externo.
Plexo hemorroidal
interno.
P. hemorroidal externo
ExplicarSuavidad
ANUSCOPIA
PALPACIÓN
INSPECCIÓNTACTO
RECTAL
Motivo frecuente de consulta. Afectación calidad de vida. 80% de las personas > 50 años
Sólo un 20% solicitan atención sanitaria automedicación.
DOLOR, PRURITO, SANGRADO, SECRECIÓN, MASA.
ETIOLOGÍA
DEFINICIÓN
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
DEFINICIÓNAfectación cutánea crónica
CLÍNICAPicor o ardor en zona anal y tej.
adyacentesIrritabilidadInsomnioPérdida de apetitoTrastornos del estado de ánimoSi incont. fecal/oxiuros: nocturno
EPIDEMIOLOGÍANo se suele consultar1-5% poblaciónH:M 4:140-60 años
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICOMuy difícil. También existe el IDIOPÁTICOANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA.Analítica, cultivos, serologías, Test de Graham, derivación a dermatología…
TRATAMIENTOSi identificamos causa: ESPECÍFICOMedidas generales: 90% éxito
Tranquilizar al pacienteRegular hábito intestinalHigiene adecuadaSuspender antibióticos, laxantes o agentes tópicosEliminar alimentos/bebidas desencadenantesCortar las uñas para evitar lesiones de rascadoMantener el área perineal limpia y secaNo usar papel higiénico ni agua jabonosaPomadas dermoprotectoras con función de barrera tras la duchaSi nocturno: peq. cantidad hidrocortisona al 1% cada 12 horas tras lavado, <2
semanas + antihistamínicos orales
CUIDADO
lesiones por rascado +
sobreinfección.
DEFINICIÓNHemorroides: Varicosidades del plexo venoso hemorroidal (almohadillado a lo
largo del canal anal)Enfermedad hemorroidal: prolapso, trombosis, maceración, ulceración.
EPIDEMIOLOGÍAPrevalencia: 5% en la poblacion general (incierta: diagnóstico impreciso). Causa mas comun de hematoquecia y rectorragia.
ETIOLOGÍANO obstrucción del retorno venoso: dieta, herencia, estreñimiento o esfuerzo defecatorio,
diarrea, mecánica postural, alteraciones del tono esfinteriano)Obstrucción organica del retorno venoso: embarazo, cirrosis hepatica, trombosis de la vena
Porta.
CLÍNICAH. internas: rectorragia indolora, prolapso, dolor.
sangre roja y brillante tras defecación, impregna el papel. Espontáneo= ulceración
dolor = trombosis hemorroidal/atrapamiento de los plexos (ano hipertónico)molestia, “pesadez”= trombosis resuelta.secreción mucosa=prolapso.
H. Externas: suelen ser asintomáticas, dolor anal continuo y súbito (trombosis), se intensifica con la defecaciónmáxima intensidad d los 2-3 días desaparece en una 2-4 semanas.
También: anemia, prurito anal, suciedad perianal, secreción mucosa, sensación de plenitud rectal, evacuación incompleta, incontinencia fecal (h. Internas grado IV).
GRADOS H. INTERNAS.
I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada. II: se prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente.
III: se prolapsan durante el esfuerzo y se reducen manualmente. IV: el prolapso se mantiene o se reproduce rápidamente tras reducc.
DIAGNÓSTICOHª, anamnesis, anuscopia, Diagn. diferencial (expl. abdominal, TR, preguntar signos de
alarma)H. internas inspección: normalidad salvo complicaciones, rectosigmoidoscopia.H. externas inspección. Signos de trombosis:
uno o varios nódulos subcutáneos (azulados/violáceos)dolorosos y duros al tactocubiertos de piel edematosa/ulcerada con salida parcial del trombo.
HEMORRODES INTERNAS
HEMORRODES EXTERNAS
TRATAMIENTO
Higiénico-dietético. Evitar estreñimiento (P. Ovata) y sedestación prolongada.Tto. del dolor. Paracetamol.Corticoide tópico. 5-7 días.Reducción prolapso: suero hipertónico.Trombectomía si clínica <72h
NO evidencia: baños de asiento.Controvertido: flebotónicos.
Cirugía: si fracasan medidas previas. Menor (I – III): Ligadura con banda elástica el más utilizado. Mayor (IV / no responden a cx. menor): Hemorroidectomía.
DEFINICIÓNDesgarro longitudinal – Porción distal canal anal90-98%: línea media post -- pobre vascularización
TIPOSAGUDAS: supercial – bordes limpiosCRÓNICAS: profundo – bordes indurados – hemorroide centinela – pólipo de Lane
EPIDEMIOLOGÍAH=MEdad mediaIII t de embarazoCausa + frec. de sangrado defecatorio en niños
CLÍNICADolor anal con la defecación, lancinante y muy intensoRectorragia sangre roja, brillante y escasa. NO mezclada con hecesImpregnación de sangre del papel higiénico
Sensación de cierre analPruritoDificultad defecatoriaSecreción mucosa o mucopurulenta
ETIOLOGÍA> desconocido, estreñimientoSi múltiples -- ¡OJO!
Enf CrohnVIHTBCSífilis
Relaciones sexuales, manipulación o cirugía anal
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICOClínicaInspección localizar fisuraTactor rectal : CONTRAINDICADO x riesgo de síncope vasovagalAnuscopia sólo si sospecha fisura 2ª
MUY DOLOROSO
AGUDACorregir estreñimientoFacilitar apertura canal analDisminuir el dolor: analgésico VO
+/- anestésicos tópicosBaños de asiento
Si no mejora/recidiva: Cirugía o Láser
CRÓNICA= medidasPomada Diltiazem 0.2% o Betanecol 0.1% 3 veces/díaPomada nitroglicerina 0.2-0.4% 2 veces/día(Ambas con fórmula magistral)Inyección intraesfintérica de toxina botulínica (5-25 UI)
Si no mejora: Esfinterotomía lateral
La > cicatrizan y asintomáticas
Nitroglicerina 0.2% 2 veces/díaDinitrato de isosorbida 1% 5 veces/día
DEFINICIÓNInfecc localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o rectoDerivan de: fisuras, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales en piel, traumáticasMayoría origen criptoglandular
TIPOS
EPIDEMIOLOGÍAH:M 2-3:13ª-4ª década de vidaEnf Crohn, TBC, enf malignas, inmunosupresión ----- ¡OJO!
CLÍNICADolor constante, pocos días de evoluciónZona perianalAumenta al andar, sentarse y durante la defecación+/- fiebre y cuadro séptico+/- supuración endorrectal o por orificio fistuloso a piel
DIAGNÓSTICOZona hiperémica, indurada, muy dolorosa a la presiónSi + profundos: insidioso ------ molestias en recto, hipogastrio, espaldaECO anal y rectal / TAC / RMN / Quirófano
TRATAMIENTOLO ANTES POSIBLEDrenaje quirúrgico bajo anestesia locoregional o generalSi enf de base: estudios complementarios tras drenaje
DEFINICIÓNTrayecto tubular fibroso con tejido de granulaciónOrificio primario o interno: canal anal o rectoOrificio secundario (uno o varios): piel perianalCronificación de un absceso
TIPOS
CLÍNICASupuración perineal indolora de pus + sangre + moco +/- fecalNO proctalgia, ni fiebre ni signos inflamatorios
DIAGNÓSTICOHistoria de drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso2ª: síntomas de enfermedad causalInspección: orificio 2º -- pusAnuscopia: orificio 1ºTrayecto indurado y dolorosoECO endoanal / RMN / TAC – diagnóstico morfológico
TRATAMIENTOFístulas bajas (no esfínter anal externo ni musc. puborrectal): Fistulectomía
Si alto riesgo quirúrgico o incontinencia: sellado con cola de fibrina
Fístulas altas: setón, colgajo de avance mucoso
Si enfermedad de base: tratamiento específico +/- cirugía programada
PROLAPSO RECTAL COMPLETODEFINICIÓN
Protrusión de TODAS las capas de la pared rectal a través del canal analDiagnístico diferencial: prolapso mucoso y prolapso rectal interno
CLÍNICAMalestar perianalSensación de evacuación incompletaTenesmoSecreción fecal + mucosa +/- hemáticaDebilidad esfinteriana y de los músc suelo pélvicoIncontinencia fecal (26-80%)
DIAGNÓSTICOProtrusión del recto con mucosa muy enrojecida
TRATAMIENTONiños: conservador (reducción manual + medidas correctoras)Adultos: medidas conservadoras + rectopexia
ETIOLOGÍA Congénita vs Reacción cuerpo extraño
DEFINICIÓNQuiste formado en región sacro-coxígeaNo relación con ano-rectoContiene pus y pelo en su interior
CLÍNICAFistulización – secreción crónica+/- dolorComplicación: infección aguda (absceso) o crónica (fístula)
DIAGNÓSTICODiagnóstico diferencial: absceso perianal
TRATAMIENTOAguda: ATB oral + drenaje anestesia local + cura abiertaCrónica: escisión no urgente de todo el quiste y trayecto fistuloso
DOLOR: Agudo vs Crónico Con la defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, ca
ulcerado Terminada la defecación: fisura anal Sin relación con la defecación: proctalgia fugax, crisis tabética Continuo: prolapso anal, trombosis hemorroidal, abscesos anorrectales, ca
avanzado Con la menstruación: endometrioma rectal Con tenesmo: ca rectal, proctitis, CUI
MASAS: Agudo: trombosis hemorroidal, absceso Crónico: carcinomas, repliegues cutáneos, condilomas
SANGRADO: Postdefecación: fisura anal, hemorroides Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasia
PICOR: Problemas anorrectales Problemas dermatológicos Enf sistémicas Infecciones Idiopáticos
TENESMO: Con secreción hemática: ca rectal, CU, rectitis Con secreción mucosa: adenoma velloso Con secreción serosa: fecaloma, cuerpo extraño
SECRECIÓN: Acuosa o mucoide: hemorroides, prolapso rectal, adenoma velloso Purulenta: absceso, fístula Fecal: incontinencia fecal, falta de higiene
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