朝起きると頭が痛い…

2014.7.14 月曜 PBL 　佐野智子

主訴；頭痛

65 才の女性が頭痛を訴えて外来を受診した。

頭痛の鑑別診断は？

知っておくべき情報は？

主訴；頭痛 65 才の女性が頭痛を訴えて外来を受診した。 彼女はほぼ毎朝、中等度～重度の両側頭部痛で目覚める

という。 何らかの支障をきたすような頭痛はこれまで一度もな

かったが、この２か月はとても苦しめられているという。

追加の病歴

L 夫人は、頭痛の他には体調がいいと感じている。 頭痛はほぼ毎朝生じ、曜日や寝る場所には関係がない。

彼女は新規発症の起床時頭痛が脳腫瘍に典型的であるというインターネットサイトを読んで、とても神経質になっている。

既往歴；非インスリン依存性糖尿病 服薬歴；アトルバスバスタチン 10mg/ 日、グリブリド（ SU

薬） 5mg×2 回 / 日

身体診察 詳細な神経診察も含め、正常 受診日に実施された検査所見は、血算・生化学は正常 HbA1c 　 5.9 ％（３か月前は 7.0% ） 同じく受診日に施行された頭部単純 CT も正常であった

次に何をしますか？

夜間血糖値の測定

彼女は午前２時に目覚ましをセットし、指で血糖値を測定するよう要請され、その結果は42mg/dl であった。

診断は…

夜間低血糖

起床時頭痛がみられるすべての糖尿病患者で考慮すべき。 夜間の血糖値の異常と、血糖値の正常化による頭痛の解消

が診断的である。

血糖値について

低血糖とは

健常なひとの血糖値は空腹時で 80-110mg/dl 、食後で 80-140mg/dl である。

この正常値を超えて血糖値が低くなり、症状があらわれることを低血糖という。

(1)中枢神経症状　意識の混乱、おかしな行動、集中力の散漫、眠気、発語困難、頭痛、複視 ( ふくし ) 、けいれん、昏睡 ( こんすい ) など。

脳を栄養する糖不足による

(2)自律神経症状　空腹、発汗、震え、不安、動悸 ( どうき ) 、口唇乾燥などです。

　低血糖になると分泌が亢進するアドレナリン、グルカゴン、コルチゾール、成長ホルモンによる

低血糖により引き起こされる頭痛

正確なメカニズムは分かっていないが、低血糖により脳の栄養不足→脳の血管が拡張し、脳血流増大 → 頭痛 ( とくに片頭痛 )が考えられている。

片頭痛について「頭痛発作を繰り返す疾患で、発作は 4 〜 72 時間持続する。頭痛の典型的な症状は、部位は片側性 (60%) で拍動性の性質を持ち (50%) 、中等度〜重度の強さで、日常生活に支障があり、光過敏、音過敏を伴う。」

起床時頭痛の鑑別

脳腫瘍（転移性のものがほとんど）　　悪性腫瘍の既往歴や局所的神経障害（頭痛、痙攣、不全片麻痺、意識状態の変化）　※横になっている間に病変周囲に浮腫ができ、頭蓋内圧亢進により朝に頭痛をきたす

物質暴露やその離脱　　カフェイン離脱、アルコール（二日酔い）、 CO 中毒

睡眠障害　　睡眠時無呼吸症候群（ SAS) 、睡眠不足、うつ

診断その後 夜間低血糖による起床時頭痛という仮診断がつけられた。 夜のグリブリドを服用しないよう助言したところ、彼女

の頭痛は翌朝には消失していた。

次の受診日に彼女の処方箋を調査した。 薬瓶のラベルは正しかったが、投与量の２倍である

10mg の薬剤が誤って調剤されていた。

頭痛の鑑別古い頭痛 新しい頭痛

一次性 二次性 一次性 二次性

緊張性頭痛

片頭痛

群発頭痛

頸部関節変形疾患

顎関節症候群

薬物やその離脱

(カフェイン、硝酸薬、

鎮痛薬、エルゴタミン )

一次性咳嗽性頭痛

一次性労作性頭痛

性行為に伴う頭痛

一次性雷鳴頭痛

特発性頭蓋内圧亢進

①感染症

上気道感染症

副鼻腔炎

髄膜炎

帯状疱疹

②血管性

側頭動脈炎

くも膜下出血

脳実質内出血

悪性高血圧

海綿静脈洞血栓症

③頭蓋内占拠病変

脳腫瘍

硬膜下血腫

④内科的起床時頭痛

睡眠障害

夜間低血糖

⑤眼性

緑内障

頭痛の red flag sign

・初体験 ( こんな頭痛は初めて )

・雷鳴頭痛 (突然の激しい頭痛 )

・進行性頭痛 (3 カ月以内に頭痛の強度と頻度が増加してきた )

・ 55 歳以上で発症した頭痛・既往症がある頭痛 頭部外傷 感染症 ( 結核、 HIV 、梅毒 )

炎症性疾患 ( 膠原病なと )

癌 ・神経症状 ( 麻痺、視力障害・半盲、複視、失語、失調、めまいなと ) を伴う・意識障害 精神症状 痙攣 項部硬直 発熱 発疹を伴う

Take home message

糖尿病の薬によって低血糖が起こることもある

起床時頭痛の鑑別　　脳腫瘍、低血糖、睡眠障害、離脱・暴露

頭痛の red flag sign