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G É N E R O M Y C O B A C T E R I U M

Grisel Rodríguez Cuns

"Il bacili noe é ancora tutta la tuberculosi".G. Bacelli, 1882

El género Mycobacterium está integrado por baciloslargos de 3 a 5µm de longitud o curvos en forma demaza, inmóviles, no esporulados, con abundantesgránulos citoplasmáticos, que poseen una resistenciamayor a la tinción por los colorantes comunes, perouna vez teñidos son resistentes a la decoloración conuna mezcla de alcohol ácido. Desde el punto de vistade los requerimientos atmosféricos algunos sonaerobios y otros microaerófilos. En cuanto a lavelocidad de crecimiento algunas especies son decrecimiento rápido y otras lento.Se destaca en su estructura una gran riqueza en lípidos(20-60%). El contenido de bases de guanina máscitosina en la molécula de ADN es de 62 a 70 moles %.El género comprende 50 especies, entre ellas patógenosprimarios, oportunistas y saprofitas.La especie tipo es Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis), la cual vamos a utilizar como modelo alreferirnos a las principales características del género.

IMPORTANCIALas Mycobacterias son agentes de enfermedadesinfecciosas que han acompañado al hombre a lo largode su historia.Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium lepraeson los agentes etiológicos más frecuentes de las dosenfermedades más conocidas de este género. Pocotiempo después que Roberto Koch en 1882 descubrieraM. tuberculosis, fueron identificadas otrasMycobacterias, constituyendo el grupo de las"Mycobacterias atípicas". El hallazgo de estas últimasestuvo vinculado por años a colonización transitoria ocontaminación de la muestra clínica, pero es a partir de1950 que se les ha asignado un rol en determinadaspatologías; por ejemplo, actualmente M. aviumcomplex y enfermedad pulmonar y diseminada enpacientes con SIDA.

Desde un punto de vista histórico evolutivo, existenevidencias de tuberculosis (TBC) espinal desde elneolítico, pero es a partir de la Revolución Industrialdonde la enfermedad adquiere carácter endémico,debido a una mayor aglomeración de la población enlas urbes, lo cual facilitó su diseminación.

Desde 1945 con el descubrimiento de las drogasantituberculosas, utilización del examen radiológico detórax e implementación de programas estrictos decontrol de diagnóstico y tratamiento se logró unadisminución de la incidencia de tuberculosis, lo quehizo pensar a principios de la década del 80, en unaposible erradicación de la enfermedad para el año 2010(Centers for Disease Control, USA).Pero, a partir de 1985, comienza a emerger la TBC entasas que no se veían desde hacía 20 años en los paísesdesarrollados. Los factores postulados para explicaresta reemergencia de la enfermedad son varios:- el compromiso del sistema inmune en los individuosinfectados por el HIV, que permite tanto unareactivación de una antigua infección como un aumentode la susceptibilidad a una nueva infección;- cambios sociales: aumento del índice de pobreza,hacinamiento;- falla en los sistemas de control de la Salud Pública;- emergencia de bacilos tuberculosos multiresistentes alas drogas;- escasa asignación de recursos para la investigación denuevas drogas, nuevos métodos diagnósticos y vacunas.

CLASIFICACION Y NOMENCLATURAEn 1950, Timpe y Runyon propusieron unaclasificación útil de Mycobacterium en cuatro gruposque se basaba en la velocidad de crecimiento (rápido olento, según sea superior o inferior a una semana),producción de pigmento en presencia o ausencia de luz(fotocromógeno, escotocromógeno y no cromógeno) ycaracterísticas coloniales. En la tabla 1 se presenta unaclasificación modificada de la original de Runyon queincluye los miembros del género Mycobacterium deimportancia humana actualmente.

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MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISEn la práctica se acostumbra señalar como sinónimos aM. tuberculosis y bacilo tuberculoso, pero convienerecordar que, taxonómicamente, existen dos especiesemparentadas genéticamente y, a la vez, aunque pocofrecuente, agentes de tuberculosis, que sonMycobacterium bovis y Mycobacterium africanum.

MORFOLOGIA, ESTRUCTURA YCOMPOSICIÓNLa morfología característica suele ser bacilar,ligeramente curvada, siendo la observable en frotisprovenientes de cultivo más regular que la que seobserva en frotis de materiales patológicos.Como todas las células procariotas, las Mycobacteriasposeen un citoplasma, la membrana celular y unespacio periplásmico que lo separa de una gruesa ycompleja pared celular.A continuación se describirán las particularidades de

Tabla 1: Clasificación deRunyon modificada

Grupos y subgrupos Especies de micobacterias Patologíal. Fotocromógenos de crecimiento

lentoM. kansasii (M. licopinogenes)M. asiaticum

Pulmonar, ganglionar, meníngea, osteoarticular,urogenital, generalizada.

ll. Escotocromógenos decrecimiento lento

ab

c

M. lactis1

M. scrofulceum (M. marianum)m. gordonae (M. aquae)M. flavesceusM. szulgaiM. ulcerausM. xenopiM. simiae (M. habana)

Ganglionar, pulmonar, osteoarticular

Pulmonar, ganglionar, articularCutáneaCutánea, urogenitalPulmonar

lll. No cromógenos de crecimientolento

M. tuberculosis

M. bovis (M. bovis BCG)M. africanumM. aviumM. intracellulareM. gastriM. nonchromogenicumM. terrea (M. novum)M. trivialeM. haemophilumM. shimodei

Pulmonar, renal, osteoarticular, meníngea, intestinal,ganglionar, cutánea, etc.

Cutánea, ganglionar, generalizada.Ganglionar, pulmonar, osteoarticular, generalizada.

Pulmonar

lV. Fotocromógenos decrecimiento rápido

M. marinum (M. balnei) Cutánea, articular

V. Escotocromógenos decrecimiento rápido

ab

c

M. engbaekii2

M. acapulcense3

M. aurumM. gilvumM. duvaliiM. neoaurumM. gadiumM. phleiM. smegmatisM. vaccaeM. parafortuitumM. thermorresistibile

Vl. No cromógenos de crecimientorápido

M. fortuitum (M. peregrinum)M. cheloneiM. chitae

Cutánea, pulmonar, osteoarticular, ocular.Cutánea, pulmonar, osteoarticular meníngea.

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estas estructuras en M. tuberculosis, las cuales sonútiles para diferenciarlo de otras bacterias ycomprender su interacción.

NATURALEZA DE LA ENVOLTURA DE M.TUBERCULOSISLa envoltura bacteriana provee protección y soporte alas bacterias y también poseen mecanismos quepermiten el intercambio de sustancias entre la bacteriay el medio ambiente. Hay una marcada similitud tantoquímica como estructural entre las envolturas de lamayoría de las bacterias. M. tuberculosis y otrasMycobacterias son biológicamente similares a lasbacterias Gram+ (aunque frente a la tinción de Gramlas Mycobacterias son débilmente Gram+ o no setiñen); pero tienen aspectos distintos. En especial, sedebe destacar que, aunque ambos poseenpéptidoglican, las moléculas unidas o asociadas a estepolímero son, en las Mycobacterias, fundamentalmentede naturaleza lipídica en vez de proteínas ylipopolisacáridos, como en otras bacterias.La envoltura consiste en dos partes principales: lamembrana plasmática y, alrededor de ella, la paredcelular. La primera le otorga a la célula protecciónosmótica y transporte de iones y moléculas, en tantoque la segunda le brinda soporte mecánico yprotección.Un importante tema de investigación ultraestructuralrelaciona cada componente con su función biológica,pero esto ha sido exitoso sólo con los componentesmayores ya que las moléculas menores asociadas a laenvoltura están todavía pobremente comprendidas.

PARED CELULAR - La pared celular está constituidapor tres capas. Con tinciones convencionales suapariencia es:

- capa interna moderadamente electrón-densa,compuesta por el peptidoglican cuya estructura essimilar a la de otras bacterias;- capa media, más ancha que la anterior yelectrón-transparente, compuesta por polisacárido,el arabinogalactano, cuyos extremos distales estánesterificados con ácidos grasos de alto pesomolecular, los ácidos micólicos, de tamaño yestructura única para las Mycobacterias (70-90átomos de Carbono).- capa externa de grosor variable, electrón-opaca,de la cual no puede conocerse con las técnicasactuales, su exacta composición, aunque se leatribuye una estructura glucolípida. En la figura 1se observa un esquema de la envoltura:

Además de los componentes anteriores existenproteínas asociadas a la pared, algunas con funciónenzimática (necesarias para la construcción y

reconstrucción de los polímeros de la pared durante elproceso de división celular y crecimiento), otrosrecientemente descubiertos con función de porina.Estas últimas, encontradas en bajo número, lo que estáde acuerdo con la baja permeabilidad de lasMycobacterias a las moléculas hidrofílicas.

MEMBRANA CITOPLASMICA - La membranaplasmática de las Mycobacterias aparece en cortesultrafinos como una membrana biológica trilaminarclásica, es decir, dos capas electrón-densas separadaspor una capa transparente. Sin embargo, tiene comocaracterístico la presencia de moléculas delipopolisacáridos, lipoarabinomananos (LAM),lipomonanos y fosfatidil-inositol-manósidos.

FISIOLOGIA Y METABOLISMOEl metabolismo de las Mycobacterias es muy variable,encontrándose las Mycobacterias de crecimiento rápidoque crecen en menos de tres días en medios simples, asícomo Mycobacterias que crecen lentamente y necesitanmedios más ricos, hasta M. leprae que aún no hapodido ser cultivada en medios sin células.Los medios de cultivo pueden ser sólidos o líquidos,dependiendo de su uso. Los medios sólidos pueden seren base de agar o en base de huevos (Lowenstein-Jensen), siendo este último el más usado. Entre 3 a 5semanas se observa el desarrollo de colonias para lasMycobacterias de crecimiento lento (por Ej.: M.tuberculosis).Desde el punto de vista de los requerimientosatmosféricos M. tuberculosis y la mayoría de lasmicobacterias, son aerobios estrictos, excepto M. bovisque es microaerófilo. El crecimiento es favorecido conuna atmósfera de 5-10% de CO2.La temperatura óptima de crecimiento es variable; M.tuberculosis lo hace a 37ºC con un rango entre 30 y42ºC.

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RESISTENCIA A LOS AGENTES FISICOS YQUIMICOSLas Mycobacterias son altamente resistentes a ladesecación y permanecen viables en el esputo desecadode 6 a 8 meses cuando están protegidas de la luz solardirecta. Son, en general, más resistentes a los agentesdesinfectantes que otras formas vegetativas, pero sondestruidos por procedimientos de pasteurización.

FACTORES DE VIRULENCIA

Sobrevida en fagocitosUn aspecto característico de M. tuberculosis quecontribuye a su virulencia es su habilidad para crecerdentro de monocitos y macrófagos.Aún no está aclarado exactamente como M.tuberculosis entra en el macrófago. Existen dosposibilidades no totalmente aclaradas:

! mediante el proceso habitual de fagocitosismediado por la opsonización por C3b o C3b.

! la bacteria estimula su propia fagocitosis através de invasinas.

Por otra parte, se sabe actualmente que un factor devirulencia que podría contribuir a la supervivencia deM. tuberculosis en los macrófagos, es su habilidad paraprevenir la acidificación del fagosoma. Habitualmentela ingestión de una bacteria por fagocitosis es seguidade la acidificación del fagosoma, mediada por ATPasasde la membrana fagosomal, la que bombea protoneshacia el interior de esta estructura, reduciendo el pH enél. Dicha

acidificación no sólo inhibe el desarrollo bacterianosino que, además, es un paso importante en la fusiónlisosoma-fagosoma, y en la activación de los factores

bactericidas liberados durante la fusión.M. tuberculosis presumiblemente contrarresta laacidificación produciendo amoníaco y de esta maneramantiene las condiciones óptimas para el crecimientodentro de las vesículas.Otro mecanismo recientemente estudiado contra ladestrucción fagocítica es debido a los glucolípidosabundantes de la pared de Mycobacterias, queprotegería las bacterias de las formas tóxicas de O2

producidas en el fagolisosoma.

Interferencia con la activación de los macrófagosAunque M. tuberculosis puede sobrevivir dentro de losmacrófagos no activados, la bacteria es destruida porlas mismas células activadas. El interferón gamma y, engeneral, las citoquinas (producidas por las células T,especialmente la CD4) son esenciales para la activaciónde los macrófagos. M. tuberculosis producecompuestos como el lipoarabinomanano que suprime laactivación de las células T.Se ha encontrado una proteína secretada por M.tuberculosis, el antígeno 85A, que se une a lafibronectina, la cual puede estimular las células T alunirse a sus receptores. De modo que el Ag. 85A puedeprevenir la activación de células T mediada por lafibronectina y, de ese modo, impedir la activación demacrófagos.

Destrucción tisularMuchos patógenos bacterianos causan daño en lostejidos del huésped por desencadenar una respuestainflamatoria local o sistémica. Esta hipótesis es unaposible explicación del daño pulmonar causado por M.tuberculosis y hay gran interés en detectar quéantígenos son los responsables del desencadenamientode esta respuesta destructiva del hospedero. Se sabe

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poco acerca de los antígenos más importantesresponsables de esta respuesta, pero los implicados enla actualidad son:

! ácidos micólicos de la pared celular (factorcuerda). Son tóxicos cuando son inyectados aanimales y pueden desencadenar una respuestainflamatoria;! muramil dipéptido, estimula el sistema

inmune y dispara la producción de citoquinas;! compuestos de la pared no identificados y

productos tóxicos liberados por los lisosomas queestimulan la producción de factor de necrosis tumoralalfa (NFT). Sería una hipótesis que explicaría el dañopulmonar.

PATOGENIALos núcleos goticulares conteniendo muy pocosbacilos, dispersos en el aire, provenientes de un sujetoenfermo con tuberculosis pulmonar abierta, son losuficientemente pequeños para no quedar atrapados enel aparato mucociliar bronquial y así alcanzar elespacio terminal aéreo donde comienza lamultiplicación. El foco inicial es casi siempre delocalización subpleural generalmente ubicado en lazona media de los pulmones donde el mayor flujoaéreo favorece el establecimiento de los bacilosinhalados. Excepcionalmente se encuentra el focoinicial en otras áreas (por Ej.: piel, intestino, orofaringe,genitales).En la mayoría de los casos el foco pulmonar inicial esúnico aunque en un 25% de los casos pueden sermúltiples.En el pulmón las bacterias son ingeridas por losmacrófagos alveolares, los cuales pueden tener un bajogrado de actividad antimicobacteriana como paraeliminar pequeñas cantidades de bacilos. Sin embargo,la multiplicación bacteriana no puede ser impedida y,eventualmente, destruye los macrófagos.Hacia el foco son atraídos desde el torrente sanguíneolinfocitos y monocitos, diferenciándose los últimos enmacrófagos que ingieren las bacterias liberadas de lascélulas degeneradas y lentamente se desarrolla una omás áreas de neumonitis.Los macrófagos infectados son llevados por víalinfática a ganglios linfáticos regionales (hiliares,mediastinales y, a veces, supraclaviculares oretroperitoneales), pero en el huésped no inmune noson retenidos allí y se puede diseminar por víahemática a diferentes tejidos, hecho condicionado porel tipo de flujo sanguíneo. Preferentemente se ubicaránen: ganglios linfáticos, riñones, epífisis de huesoslargos, espacio subaracnoideo, pero el sitio másimportante serán las áreas apicales pulmonares.Antes del desarrollo de hipersensibilidad el desarrollo

bacteriano no está inhibido tanto en el foco inicialcomo en los metastásicos, dando lugar a sitios deprobable evolución a enfermedad progresiva en losápices pulmonares o en focos extrapulmonaresprontamente o después de largos períodos de latencia.Los bacilos tuberculosos que continúanmultiplicándose lesionan los órganos donde estánlocalizados, provocando licuefacción de los tejidos,donde crecen extracelularmente, llegando a sermillones. En estas condiciones es fácil que, dado elgran número de bacilos, aparezcan mutantes resistentesa los agentes antituberculosos.La hipersensibilidad retardada aumenta el riesgo delicuefación, provocándola los monocitos atraídos porlas linfoquinas secretadas por los linfocitossensibilizados, que al transformarse en macrófagos consus enzimas proteasas, nucleasas y, quizás, lipasas,conducen a la licuefacción. La licuefacción produceextensa destrucción en los tejidos y proporciona víaspara la diseminación de los bacilos de un órgano comoel pulmón a otras localizaciones. El material delicuefacción, con gran cantidad de bacilos, puede, pordrenaje o por golpes de tos, extenderse por víabronquial a otras zonas del mismo pulmón o alcontralateral.Si la enfermedad no se desarrolla en el pulmón o enotro lugar en los 2 años siguientes a la implantacióninicial el riesgo de enfermedad posterior será escaso.Un 5% aproximadamente de los infectados desarrollala enfermedad durante el primer año y otro 5% lo harámás tarde como resultado de reactivaciones de losbacilos persistentes dentro de viejos focos de infección.Estas reactivaciones tardías se producen habitualmenteen las zonas altas del pulmón, pero puede ocurrir encualquier parte del cuerpo.

CLÍNICA

Tuberculosis primaria. Primoinfección tuberculosaEn cualquier área donde el bacilo se localice provocaráuna reacción inflamatoria que constituye el chancro deinoculación, habitualmente pulmonar y mucho menosfrecuentemente digestivo, cutáneo o mucoso.Alrededor del bacilo se agrupan una serie de célulasmononucleadas linfocitos y macrófagos con algunascélulas gigantes (células de Langhans). El centro deeste folículo o granuloma suele necrosarse y luego secalcifica. En la mayoría de los casos se produce ladestrucción de las Mycobacterias y la única evidenciade infección es un test cutáneo de hipersensibilidad a latuberculina positivo y otras veces los bacilos puedenpersistir en forma latente. En una minoría de casos losantígenos en el complejo primario (foco pulmonarinicial más ganglio linfático regional) alcanzarían una

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concentración suficiente que el desarrollo dehipersensibilidad resultaría en una necrosis ycalcificación visible radiológicamente.Junto con el desarrollo de hipersensiilidad puedenasociarse manifestaciones alérgicas como eritemanodoso o queratoconjuntivitis flictenular.La mayoría de estos casos quedan en estaprimoinfección que da lugar a la alergia tuberculínica ya la inmunidad tuberculosa que provoca un estadodefensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o ala diseminación de la infección en curso. Estainmunidad fallará bajo alguna circunstancia queproduzca inmunodepresión, provocando unaenfermedad tuberculosa meses o años después de lainfección por el mismo bacilo: reinfección endógena opor reinfección exógena (adquisición de un nuevobacilo del exterior).

Enfermedad tuberculosaSe manifiesta por un gran polimorfismo con variadaslocalizaciones, ya sean pulmonares o extrapulmonares(menos frecuentes). La tuberculosis pulmonar puedeser aguda, neumónica o bronconeumónica. Puedeprovocar una diseminación hematógena con afectaciónmiliar o meníngea, así como también complicacionesbronquiales debido a adenopatías mediastinales quepueden ocasionar atelectasias por comprimir el árbolbronquial.

EPDEMIOLOGÍAM. tuberculosis infecta a 1.7 billones de personas en elmundo (1/3 de la población mundial) y causa 3millones de muertes por año.Los dos factores esenciales para su rápida diseminaciónson el hacinamiento que favorece la transmisión aérea yla población con baja resistencia natural.La distribución etaria de la enfermedad refleja el gradode transmisión en una población dada. Es por estarazón que la enfermedad en la vejez es generalmentedebida a reactivación de una infección adquirida en elpasado, mientras que en los niños pequeños indicatransmisión activa en la comunidad. Además,actualmente la tuberculosis está siendo másfrecuentemente diagnosticada en adultos jóvenes y laprincipal razón es la infección HIV en estos pacientes.La incidencia de tuberculosis activa en esta poblaciónes mucho mayor que en la población general y debido aesta observación es que se incluye desde 1993 a latuberculosis pulmonar o extrapulmonar en la definiciónde caso de SIDA. Según los criterios de los CDC(Centers for Disease Control, USA), todo pacienteHIV+ con menos de 200 células CD4 y un cuadro detuberculosis diagnosticado equivale a un estadio SIDA.

Cadena epidemiológicaReservorio

! hombre, representado por el enfermobacilífero.

! animal, 1-3% de todas las tuberculosis. Sereconoce sobre todo transmisión por bovinos(leche no pasteurizada).

Mecanismo de transmisión! vía respiratoria: sin lugar a dudas la más

frecuente, llevándose a cabo por gotitas dePflügge o núcleos goticulares de Wells;

! vía digestiva: generalmente a través de laleche contaminada;

! vía cutánea-mucosa: excepcional.

Población sana susceptibleCualquier persona sana puede ser susceptible deenfermar de tuberculosis dependiendo de su estadoinmunitario, de factores socioeconómicos y de factoresindividuales como edad (extremos de la vida), sexo yreceptividad genética.

Riesgo de infecciónEl determinante de riesgo más importante es el contactodirecto con el paciente y la infecciosidad de este. Loscasos con microscopía + son altamente infecciosos entanto que aquellos con cultivo positivo solamente sonmucho menos infecciosos.El grado de positividad del esputo y los patrones de tosson también importantes. Antes de la aparición delSIDA se establecía que la presencia de cavidad eranecesaria para la contagiosidad, sin embargo, lospacientes con SIDA y tuberculosis pulmonar puedenser altamente contagiosos en ausencia de cavitación(RX de tórax normal).Influencia de la antibioticoterapia en la transmisiónde la infecciónLos pacientes recibiendo quimioterapia rápidamente setornan no infecciosos, en tanto su tos y la concentraciónde microorganismos disminuyen. Se acepta que estoocurre después de dos semanas de iniciado eltratamiento. Por lo tanto, este es el método másefectivo para el control de la tuberculosis.Tuberculosis y SIDALos pacientes HIV +, como ya se ha citado, tienen unmayor riesgo de padecer tuberculosis, siendosusceptibles a la reactivación de una infección antiguacomo así también a una rápida propagación de unainfección recientemente adquirida.La población más frecuentemente afectada laconstituyen los adictos a drogas, población sin vivienday escasos recursos económicos y son estos mismosfactores los que dificultan el cumplimiento de los

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tratamientos, favoreciendo el surgimiento de cepasmultirresistentes.Desde el punto de vista clínico la presentación dependedel grado de inmunodepresión.

ASPECTOS INMUNOLÓGICOSLa tuberculosis es el prototipo de infección de la cual larespuesta inmune de tipo celular es esencial para sucontrol.Si bien se ha comprobado una producción abundantede anticuerpos durante la infección, no se hademostrado su papel en la defensa del huésped. Estecasi no tiene una respuesta inmunológica en lasprimeras semanas en las que los bacilos se multiplicanlibremente en el espacio alveolar, adentro de losmacrófagos. El efecto bacteriostático de estosmacrófagos alveolares sobre los bacilos parece servariable y muy débil. La multiplicación irrestringida deMycobacterias prosigue por semanas en el foco inicialy matastásicos (linfohematógenos), hasta el desarrollode la inmunidad celular e hipersensibilidad.La hipersensibilidad es muy florida en comparación aotras infecciones intracelulares debido a la potenteactividad adyuvante de los lípidos de la paredmicobacteriana.Cuando la población de linfocitos activados alcanza uncierto número, la hipersensibilidad retardada se tornamanifiesta (3-9 semanas). Simultáneamente aparece lainmunidad celular.Es motivo de controversia si la inmunidad celular queconnota resistencia a la infección y la hipersensibilidadretardada que describe una reactividad celular alterada(formación de granuloma, necrosis tisular) son puntofinal de una misma secuencia de eventosinmunológicos y químicos, o son fenómenos paralelosy estrechamente asociados que dependen de diferentesantígenos y poblaciones linfocitarias, o ambos.Sin embargo, en un sentido clínico ellos parecen serinseparables. Los aspectos patológicos de latuberculosis son el resultado del grado dehipersensibilidad y la concentración local de antígenos.Cuando la concentración de antígenos es baja y lahipersensibilidad alta los elementos celulares ycapilares forman un granuloma que puede serproliferativo, exudativo o caseoso. Cuando la situaciónes a la inversa, la reacción tisular puede ser pocoespecífica, con escasos polimorfonucleares y célulasmononucleares, condición llamada tuberculosis noreactiva.El espectro inmunológico desde la hipersensibilidadflorida hasta la baja o no específica es similar al vistoen pacientes HIV + en el transcurso de la disminucióndel conteo de CD4.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISAntes que existieran drogas efectivas, la mitad de lospacientes con tuberculosis pulmonar morían en 2 años,y sólo 25% se curaban.Con el advenimiento de la quimioterapia lostratamientos con largos períodos de reposo en cama,aislamiento prolongado y colapsoterapia, se tornaroninnecesarios.M. tuberculosis es inhibido in vitro a concentracionesalcanzables en suero humano en dosis terapéuticas poruna serie de antimicrobianos que son conocidos comoagentes antituberculosos y han sido clasificadostradicionalmente en los siguientes grupos:

1. Antituberculosos mayores: Isoniacida, Rifampicina.

2. Antituberculosos secundarios:Pirazinamida, Estreptomicina, Etambutol.

3. Antituberculosos menores: PAS.Los mecanismos de acción de los agentesantituberculosos no están aún totalmente aclarados.Isoniacida probablemente actúa inhibiendo la síntesisde ácidos nucleicos y Etambutol interferiría con elmetabolismo glucídico.En el cuadro nº 2 se resume la actividad según losdiferentes antimicrobianos.

Cuadro 2

A esos grupos consolidados se añaden hoy otrasposibilidades como nuevas quinolonas y macrólidos.Resistencia de M. tuberculosis a los agentesantimicrobianosLa aparición de resistencia constituye el principalproblema del tratamiento. Podemos clasificar las cepasen sensibles y cepas resistentes que se desarrollarían enpresencia de antimicrobianos por selección de mutantesresistentes y que aparecen en forma espontánea condiferente frecuencia para los fármacos antituberculosos,como se esquematiza en el siguiente cuadro.Es de importancia reseñar los conceptos de:

Fármaco ActividadIsoniacida (INH) Bactericida sobre bacilos intra y extracelulares

Rifampicina (RFP) Bactericida sobre bacilos intra y extracelulares. Activa aún sobre bacterias enreposo.

Pirazinamida (PZA) Bactericida a pH ácido (intracelular). Muy activa al principio del tratamiento.

Estreptomicina (SM) Bactericida sobre bacilos extracelulares.

Etambutol (EB) Bacteriostático intra y extracelular.

PAS Bacteriostático extracelular.

Tionamidas (ETA y PTA) Bactericidas intra y extracelulares.

Cicloserina Bacteriostático intra y extracelular.

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! resistencia primaria, aquella que muestran lascepas de enfermos que nunca recibieron tratamiento;

! resistencia secundaria, la que es consecutivageneralmente a un tratamiento incorrecto.

El único mecanismo demostrado hasta el presentecapaz de originar resistencia en M. tuberculosis es elresultado de mutación espontánea a nivelcromosómico.En el cuadro nº 3 se resumen los principales factoresque favorecen la aparición de mutantes resistentes enM. tuberculosis.

Cuadro 3

Del análisis de estos factores surge la necesidad de unaterapéutica combinada ya que esta permite ladestrucción de bacilos resistentes a una droga a travésde los otros. El problema emergente actualmente enalgunas poblaciones es la multirresistencia y, aunque enbajo porcentaje, ya está descripto en nuestro país comoen otras partes del mundo, siendo la población másafectada la de los pacientes HIV positivos.El tratamiento debe ser prolongado debido a que M.tuberculosis es una bacteria de crecimiento lento.Existen diferentes esquemas a nivel mundial (oscilanentre 4-12 meses) dependiendo de la edad del paciente,la localización de la enfermedad y el estadoinmunitario.En nuestro país estas pautas están regidas por laComisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa,que las entrega a los médicos periódicamente en susede.

PROFILAXISa. InmunoprofilaxisBCG es una vacuna con microorganismos vivosatenuados en forma irreversible, derivada de una cepade M. bovis (Bacilo de Calmette y Guerin, en honor asus creadores). Esta cepa entra en los macrófagos y sereplica brevemente antes de ser destruida, y deberíadesencadenar el mismo tipo de respuesta inmune queM. tuberculosis, asumiendo que los antígenos más

importantes están expresados. Ya han sidoadministrados billones de dosis a nivel mundialteniendo escasos efectos colaterales (chancro deinoculación, adenopatía localizada), que la hacen unade las vacunas más seguras conocidas. Unacontraindicación es el paciente inmunodeprimido(SIDA).La vacunación en niños produce una disminución del60-80% de la incidencia de tuberculosis en unapoblación dada. Su uso es recomendable en áreas dealta prevalencia de infección tuberculosa.En tanto que la BCG no previene la infección, ellageneralmente previene contra la progresión aenfermedad clínica y su efectividad en prevenir laenfermedad generalizada en niños es sorprendente (7-8veces menos que en población no vacunada).El efecto de la vacunación con BCG en lahipersensibilidad a la tuberculina depende de la edadde vacunación y el intervalo al realizar el test cutáneo,disminuyendo el porcentaje de test positivo cuandomenor haya sido la edad en que se administró la últimadosis. En un estudio hecho en la ciudad de Montreal, seencontró y 7.9% de test positivo a la edad de 25 añoscuando la vacuna se administró antes del año, en tantoel porcentaje ascendió al 25.9% cuando laadministración fue luego de los 5 años de edad.Existen intensas investigaciones para desarrollarvacunas más efectivas que BCG para proteger contratuberculosis, aunque, por otra parte, debido al bajocosto de BCG, la seguridad de la misma y que estimulauna respuesta mediada por células, así como humoral,se estudia la posibilidad de usar a BCG como vehículopara una vacuna multivalente. Esto sería posible alsaber que es factible introducir en M. bovis BCG, DBAclonado que codifica antígenos protectores contra unavariedad de bacterias y virus.b. QuimioprofilaxisActualmente se recomienda la profilaxis con Isoniacidaen los casos que a continuación detallamos:

! Personas muy expuestas al caso índice:convivientes y contactos.

! Convertores recientes a la reacción de latuberculina (primoinfectados).

! Casos tuberculín positivos con radiologíasugestiva de tuberculosis inactiva

! Casos de hiperergia a la reacción de latuberculina

! Período prealérgico de vacunación BCG! Para evitar recaídas en tuberculosos tratados.! Casos tuberculín positivos con factores de

riesgo (SIDA o infección por VIH, inmunodepresión,cirrosis, gastrectomía, desnutrición, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal crónica, trasplante,leucemia, enfermedad de Hodgkin, corticoterapia, uso

Biológicos- Población bacilar- Factores locales que inducen la selección de mutantes resistentes- Insuficiente concentración de antimicrobianos

Clínicos- Monoterapia- Dosificación inadecuada- Duración insuficiente del tratamiento- Interferencias

Sociológicos- Falta de cumplimiento del tratamiento- Infecciones exógenas con bacilos resistentes- Infección de contactos

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de drogas intravenosas, tratamiento coninmunodepresores, embarazo).

MYCOBACTERIAS ATIPICASTodas las Mycobacterias no comprendidas dentro delcomplejo tuberculoso ni M. leprae han recibido muydistintos nombres.Desde 1969 se las engloba bajo el término de“Mycobacterias atípicas".

CARACTERES MICROBIOLÓGICOSSon similares a los estudiados para M. tuberculosis,diferenciándose algunos en cuanto a la producción depigmento frente a la luz, velocidad de crecimiento ydiferentes resultados frente a las pruebas bioquímicasde identificación.

ROL COMO PATÓGENOPara que una Mycobacteria atípica sea consideradacomo agente etiológico de una infección porMycobacterias, esta debe ser hallada, identificada ydebe descartarse la presencia de Mycobacterias delcomplejo tuberculoso y M. leprae. De lo contrarioserán estos últimos los responsables del proceso, siendolas Mycobacterias atípicas simples acompañantes.

Cuadro 4.

LOCALIZACIÓN ANATOMO-CLÍNICAEn el cuadro 4 se esquematiza la relación entre lalocalización, agente etiológico y cuadro clínico.Mycobacterias atípicas en el paciente con SIDAEn el paciente con SIDA las Mycobacterias atípicasconstituyen una causa de infección frecuente. Nosuelen encontrase ni cavernas ni granulomas como entuberculosis y se presentan habitualmente como formasdiseminadas.Mycobacterium avium complex es responsable del80% de las infecciones generalizadas en estospacientes.

EPIDEMIOLOGÍASi bien en tuberculosis la cadena epidemiológica(reservorio, transmisión, huésped susceptible) estádeterminada, en las micobacteriosis esto no sucede así,ya que los reservorios son diferentes y variados.Reservorio - El hombre enfermo es un reservorio deestas Mycobacterias, pero en general desempeña unpapel poco importante en la transmisión de lainfección.El reservorio principal y la fuente de infección está enel medio ambiente contaminado (los alimentos, elsuelo, el agua).Mecanismo de transmisión - La transmisión puedehacerse vía área o cutánea. El contagio interhumano noes decisivo como en tuberculosis o lepra.Huésped susceptible - Existen 3 grupos de riesgo:1. pacientes con irritación o lesión previa a nivel

pulmonar, para micobacteriosis pulmonar;2. empleados de piscinas y acuarios para las

afecciones cutáneas;3. pacientes inmunodeprimidos, especialmente con

SIDA, que se han convertido en el grupo de riesgomás importante.

TRATAMIENTOPor la importancia referida anteriormente en el pacientecon SIDA, destacamos el tratamiento de M. aviumcomplex. Se utiliza la terapia combinada igual que paraM. tuberculosis, pero se destaca la multirresistencia alos antituberculosos de primera línea, por ello laspautas son muy variables. En las adenitis supuradas,nódulos pulmonares e infiltrados localizados, se planteala resección quirúrgica.

MYCOBACTERIUM LEPRAELa enfermedad de Hansen o lepra ha sido más queninguna a lo largo de la historia una de las de mayorimpacto psicosocial. Aislados, marcados, señalados,rehuidos por la sociedad, los pacientes han sentido suenfermedad como un verdadero estigma.Desde 1940 con el advenimiento de antibióticoterapiaadecuada, un diagnóstico precoz y un equipomultidisciplinario en el tratamiento, han hecho queestos conceptos tiendan a desaparecer.

CARACTERES MICROBIOLÓGICOSM. leprae es un bacilo ácido alcohol resistente de 1-8µm de longitud y 0.3-0.5µm de ancho y no puede serdistinguido microscópicamente de otras Mycobacterias.No desarrolla en los medios libres de células ni encultivos celulares, pero sí se ha logrado su crecimientoen la almohadilla plantar del ratón y en el armadillo denueve bandas encontrado en USA. Crecen mejor atemperaturas menores a 38°C.

Localización Agente etiológico Cuadro clínico

Broncopulmonar

M. kansasiiM. xenopiM. szulgaiM. avium complex

Igual a tuberculosis

Ganglionar M. scrofulaceumM. avium complex

Adenitis supuraprofunda y linfáticosgeneralizados

Cutánea M. ulceransM. marinum

Ulceras tropicales.Pequeñas lesionestórpidas

Osteoarticular M. avium complexM. scrofulaceum

Huesos largosplanos

Generalizada M. avium complexM. kansasii

Sepsis

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Su tiempo de duplicación es de 12 días en laalmohadilla plantar del ratón.M. leprae posee una gruesa cápsula externa por fuerade la pared celular, rica en glucolípido fenólico (PGL-1) el cual ha sido implicado en la supervivenciaintracelular y en la limitación a la entrada de losantibióticos.El PGL1 y el lipoarabinomanano de la pared celularhan sido responsabilizados de la falta de respuesta delos linfocitos y macrófagos en la anergia de la formalepromatosa. Constituyen estos dos componentes, losfactores de virulencia más importantes.

PATOGENIALos bacilos de lepra se diseminan a partir de losenfermos con lepra lepromatosa por vía nasal. Unadescarga nasal contiene aproximadamente 100 millonesde bacilos por ml, y pueden permanecer viables variosdías en las secreciones desecadas. A partir de éstos secontaminaría la piel de los contactos íntimos,estimándose un período de incubación de 2-7 años.Se ha comprobado que lepra es bastante contagiosa,pudiendo producir muchas infecciones, si bien se sabeque la frecuencia de enfermedad en los contactos esmuy bajo. Más del 95% no serían susceptibles a lainfección por M. leprae.Los que enferman lo harían por un defecto de suinmunidad celular que hace que sus célulasmacrofágicas ingieran los bacilos pero no losdestruyan.Se distinguen tres formas clínicas de lepra:Lepra lepromatosa: en ella el paciente tiene nóduloscutáneos simétricos, placas y la dermis engrosada.Como el bacilo crece a temperaturas bajas, las áreasfrías del cuerpo como nariz, lóbulo de la oreja, sonáreas propensas. Puede ocurrir pérdida de las cejas,especialmente las porciones laterales. El aparatorespiratorio, particularmente la mucosa nasal, estáinfiltrada por estos microorganismos, produciendo unacongestión nasal crónica y epistaxis. En la erapreantibiótica y, ocasionalmente en la actualidad, laprogresión de este proceso puede llevar a ladestrucción del tabique nasal, siendo responsable de lasdeformidades a este nivel. La neuropatía, cuando estápresente en la forma lepromatosa, es simétrica ygeneralizada.La reacción de la lepromina es negativa.Lepra tuberculoide: es el otro polo de la enfermedad.Los pacientes con esta forma de lepra sólo tienenescasas manchas hipopigmentadas, anestésicas, conbordes elevados y eritematosos. Se encuentraafectación de troncos nerviosos periféricos, asimétrica.A diferencia de la forma lepromatosa, no existensíntomas y signos respiratorios. La reacción de la

lepromina es positiva.Lepra borderline: la mayoría de los pacientes tieneuna forma intermedia, entre lepromatosa ytuberculoide, compartiendo formas clínicas de una yotra. La leprominoreacción es positiva.

EPIDEMIOLOGÍALa enfermedad predomina en Asia, Africa, AméricaLatina y países del Pacífico. Hay 10 millones de casosen el mundo.El reservorio aceptado es el hombre y las fuentes deinfección radican en la localización de la enfermedaden éste, sobre todo la forma lepromatosa no tratada.El mecanismo de transmisión es a través de la piel,aparato respiratorio y aparato digestivo, siendo estaúltima localización de escaso interés.El contacto íntimo y prolongado haría que los sujetospredispuestos pasen de la infección al inicio de laenfermedad.Sufre lepra quien tiene un trastorno de su inmunidadcelular que le impide destruir los bacilos.

TRATAMIENTOEl tratamiento de lepra, como el de otrasMycobacterias, es largo, y, a menudo, esto ocasionafallas en el cumplimiento del mismo. Dos problemas seoriginan:1. emergencia de cepas resistentes a las drogas, enparticular, Dapsona;2. persistencia de bacilos sensibles a los antibióticosque quedan en estado latente luego del tratamientoadecuado.Las drogas que se utilizan en el tratamiento son:Dapsona, antibiótico que actúa en la síntesis de folatos,Rifampicina, Clofazimine, Etionamida, Streptomicina.Se encuentra en estudio la utilización de nuevosmacrólidos y quinolonas.Inmunoterapia: se encuentra en investigación debido alas dificultades del tratamiento con antimicrobianos. Esasí que se ensaya con Interferón gamma o interleukinas.La frase del comienzo de G. Bacelli no es una simplefrase. La tuberculosis no es sólo el bacilo, resta muchopor conocer del binomio huésped-parásito y esteconcepto se puede extender a todas las enfermedadesocasionadas por el género Mycobacterium. Lospróximos años plantean el desafío.