ВИТЕБСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТЕРАПИИ № 2 ФПК и ПК

КОРРЕКЦИЯ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Профессор А.Н. ОКОРОКОВ

Герб города ВитебскаУспенский Собор

г.ВитебскПамятник Марку

Шагалу

II съезд врачей амбулаторной практики Республики Беларусь

26 сентября 2014г. г. Гомель

Астения : определение

АСТЕНИЯ ( АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ )- от греч. аsthenia (бес-силие, отсутствие сил ) - аномальная, спонтанная слабость ( вя -лость ), которая возникает без физической или интеллектуаль -ной нагрузки, длительно продолжается и не проходит после отдыха.

Астению следует отличать от утомления. Утомление- это чувст-во слабости ,вялости, возникающее после нагрузки, это естест-венное физиологическое состояние , проходящее после отдыха.

Астения не проходит даже после долгого отдыха и может про -должаться месяцы и годы.

В МКБ-10 астения относится к классу F4 {« Невротические , свя -занные со стрессом , и соматофорные расстройства » , рубрика « Неврастения » } и к классу R 13 { « Симптомы , признаки и откло нения от нормы , выявленные при клинических и лабораторных исследованиях , не классифицируемые в других группах » , руб -рика « Недомогание и утомляемость » R53 } .

Астения (астенический синдром ) :

определение согласно МКБ-10

АСТЕНИЯ ( АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ )- постоянное ощущение

и/или жалобы на чувство общей слабости , повышенной утомля -

емости ( при любом виде нагрузки ) , а также снижение работо-

способности сочетаются с 2 или более из нижеперечисленных

жалоб :

-- мышечные боли;

-- головные боли напряжения ;

-- головокружения;

-- нарушения сна ;

-- диспепсия ;

-- неспособность расслабиться ;

-- раздражительность.

Распространенность астенических расстройств

24-30%

(Kroenke K, 1988;

Hickie LB, 1996 ) E.

Shahar, J. Lederer,

1990

Среди пациентов

врачей общей практикиВ общей популяции

12,2-18,3%

(Pawlikowska T. et al.,

1994; Watanabe N. et

al., 2008)

50 - 100%

(Longo MB, et al., 1990;

Hoover DR et al., 1993;

Hadjimichael O et al.,

2008; Jasiukeviciene L

et al., 2008)

При ряде заболеваний

(ХСН, ХОБЛ, СПИД и

др.)

Классификация

астенических состояний

(А.С.Аветисова, 2004)

Органическая

(соматогенная ) 45%астения

Функциональная

(реактивная) 55%астения

При соматических заболеваниях:-- инфекционных-- кардиологических-- эндокринных-- гематологических-- неврологических-- неопластических-- гепатологическихПри психиатрических заболеваниях

ХРОНИЧЕСКАЯ-- послеродовая-- постинфекционная-- абстинентный синдром-- снижение массы тела

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ:-- депрессия-- тревожные расстройства -- инсомния

ОСТРАЯ:-- перегрузки на работе-- стресс-- нарушение биоритмов

Основные симптомы астении

Слабость (вялость):

- длительно продолжается

- не проходит после отдыха

чрезмерная истощаемость

раздражительность

отсутствие мотиваций

нарушение внимания

рассеянность

снижение памяти

расстройство сна

снижение аппетита

снижение физической выносливости

повышение чувствительности к свету и звуку

половая слабость

Не понимаю, что со мною сталось ?

Усталость ? Может, и усталость…

Расстраиваюсь быстро и грустнею,

Когда краснеть бы нечего –краснею…

Е.Евтушенко

Структура астенического синдрома ( Аветисова А.С., 2004)

1. Повышенная истощаемость психических функций ( асте-

ническая форма астении ): утомляемость

слабость

снижение работоспособности

сонливость и нарушение сна

2. Эмоционально- гиперестетичес-

ские проявления( гиперстени-

ческая форма астении ): тревога

раздражительность

эмоциональная лабильность

чувство внутреннего

напряжения

гиперестезия к свету и звуку)

3. Соматовегетативные нарушения тахикардия

гипергидроз

гипервентиляционные

расстройства

4. Когнитивные расстройства нарушение внимания

рассеянность

снижение памяти

5. Мотивационные и обменно-эндокринные расстройства

снижение либидо

изменение аппетита

похудание

дисменорея

ЖАЛОБЫ:

у меня слабость,

апатия, все валится

из рук, часто плачу

без причин, стра-

даю бессонницей

Хроническая усталость -

физиологическое состо-

яние, не требующее спе-

циального лечения, не-

обходима только пра-

вильная организация

режима труда и отдыха.

Симптомы возни-

никают после ин-

тенсивного, дли-

тельного напря-

жения и исчезают

после отдыха?

Да

Состояние ухудшает-

ся по утрам, не

улучшается после

отдыха и характери -

зуется расстройст-

вами сна

Состояние ухудшает -

тся по вечерам, пос -

ле работы, а после

сна улучшается ?

Нет

НетВ анамнезе инфек -

ционные, эндокрин-

ные , нервные, он-

кологические , ге-

матологические за-

болевания, а также

нарушения функции

ЖКТ?

Да

В анамнезе

депрессия,

стресс

Возможный

диагноз: де-

прессивное

состояние,

консультация

специалиста

Да

Возможный диаг-

ноз: органическая

форма астении.

Консультация спе-

циалиста для наз-

начения адекват-

ного этиотропного

лечения.

Неудовлетворительное

состояние в течение

всего дня. На состояние

не влияют ни сон, ни

смена времени суток .

Объективных признаков

нарушения здоровья

нет.

Возможный диагноз:

функциональная

астения

Алгоритм диагностики астении

Рене Лериш

Многие наши заболевания являют -ся всего лишь отражением усталос-ти нашей вегетативной нервной системы, утомленной всевозмож-ными случайностями нашей повсе -дневной жизни.

Рене Лериш

Астенический синдром является одним из важнейших симптомов соматоформной вегетативной дисфункции.

Астенический синдром требует тщательной дифференци-альной диагностики и исключения тяжелой соматической патологии.

« Беспричинная усталость

предвещает болезнь »

Гиппократ

Лечебная программа

Этиологическое лечение

Рациональная психотерапия и аутотренинг

Нормализация нарушенных функциональных взаимоотноше -ний лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних орга-нов ( седативные средства, анксиолитики, антидепрессанты ).

Психостимуляторы ?

Антиастенические препараты

Транквилоноотропы

Фитотерапия

Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия

Симптоматическое лечение

Общеукрепляющие мероприятия ( рациональное питание,

здоровый образ жизни,

ЛФК, климатотерапия,

закаливание)

Адаптационная терапия

Обучение методике

самоуправления

Санаторно-куроротное

лечение

Антиастенические препараты Метапрот (бемитил)

Пирацетам (ноотропил)

Фенотропил

Кортексин

Гипоксен (олифен)

Ладастен (бромантан)

Цитофлавин (янтарная кислота +

рибоксин + никотинамид +

рибофлавин)

Энерион

Мексидол

Глиатилин (холина альфосцетат );

Церетон

Цитохром С

Энергостим (цитохром С + НАД +

рибоксин).

Цитофлавин

Сбалансированные поливитаминные комплексы

Биодобавки с женьшенем

Цитофлавин - 1 табл.:

Янтарная кислота 300 мг

Рибоксин 50 мг

Никотинамид 25мг

Рибофлавин 5

ФАРМАТОН ВИТАЛ с

женьшенем,

поливитаминами

микроэлементами

Препараты Недостатки

Типичные психо-

стимуляторы

(амфетамины,

сиднокарб ,

Эфедрин , кофеин)

-Усиление тревоги,

бессоницы, веге-

тативных наруше -.

- развитие зави-

симости, АГ, аритмии

Анксиолитики

бензодиазепины

Усиление слабости,

сонливости,

утомляемости,

снижение памяти

зависимость ,

синдром отмены,

парадоксальное

усиление тревоги

Антидепрессанты Слабость, эрек-

тильная дисфунк-

ция аритмии, син-

дром отмены и

др.побочные

эффекты

Астенический синдром

Вегетативные

нарушения

Слабость

утомляемость

сонливость

Тревога,

депрессия ,

раздражительность

Психостимуляторы, транквилизаторы,

бензодиазепины, антидепрессанты при

астеническом синдроме

Лечение СВД

• Этиологическое лечение

• Рациональная психотерапия и аутотренинг

• Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов

• Транквилоноотропы

• Фитотерапия

• Физиолечение, бальнеотерапия, массаж,

иглорефлексотерапия

• Симптоматическое лечение

• Общеукрепляющие мероприятия

( рациональное питание, прекращение курения

здоровый образ жизни, ЛФК,

климатотерапия, закаливание)

• Адаптационная терапия

• Обучение методике самоуправления

• Санаторно-куроротное лечение

АДАПТОЛ

Этиологическое лечение

Этиологическое лечение.Устранение этиологических факто-ров способствует улучшению состояния больных, уменьше-нию рецидивов болезни и даже полному выздоровлению.

Устранение психоэмоциональных и психосоцильных стрес -совых ситуаций ( нормализация семейно-бытовых отноше -ний, устранение конфликтных ситуаций на работе, нормали -лизация отношений с друзьями, коллегами, между влюблен-ными и т.д.)

Тщательная санация полости рта, лечение хронических оча-гов носоглоточной инфекции.

Полное исключение вредных профессиональных вредностей и физических воздействий

Нормализация режима дня, упорядочение физических и ум-ственных нагрузок , нормальный сон ( 8-10 часов), ограниче-ние времени работы с компьютером и просмотра теле-передач, благоприятная психоэмоциональная обстановка, общение с приятными, интересными людьми с положи-тельной энеогетикой, оптимистически настроенными.

Рациональная психотерапия, аутотренинг

Рациональная психотерапия -важнейший метод лечения и может быть более эффективна, чем медикаментозное лечение.

Необходимо объяснить больному суть болезни и ее симптомов, подчеркнуть хороший прогноз и возможность выздоровления.

Больного необходимо научить формулам самовнушения, ,ауто-тренингу, миорелаксации, что позволяет уменьшить или устра-нить неприятные субъективные проявления болезни. Внушать веру во все хорошее !

Эстетотерапия- лечение с использованием живописи, театра, му-зыки, поэзии , прозы оптимистического направления

Сократ

« Как не следует пытаться лечить глаза без головы или голову без тела, так же не следует заботить-ся о теле без души »

Сократ

У всех бывают слабости минуты,

Такого разочарованья час,

Когда душа в нас леденеет будто,

И память счастья покидает нас.

Напрасно разум громко и толково

Твердит нам список радостей земных:

Мы помним их, мы верить в них готовы,

И все-таки не можем верить в них.

Обычно все проходит без леченья,

Помучит боль и станет убывать,

А убивает в виде исключенья,

О чем не стоит все же забывать…

Вероника Тушнова

Если жизнь тебя обманет,

Не печалься, не сердись!

В день уныния смирись:

День веселья, верь, настанет.

Сердце в будущем живёт;

Настоящее уныло:

Всё мгновенно, всё пройдёт;

Что пройдёт, то будет мило.

А.С.Пушкин

В.С.Высоцкий 1961

Если б я был физически слабым -Я б морально устойчивым был,-Ни за что не ходил бы по бабам,Алкоголю б ни грамма не пил!

Если б я был физически сильным -Я б тогда - даже думать боюсь! -Пил бы влагу потоком обильным,Но... по бабам - ни шагу, клянусь!

Ну, а если я средних масштабов -Что же делать мне, как же мне быть? -Не могу игнорировать бабов,Не могу и спиртного не пить!

Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений

лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов.

Седативная фитотерапия

• У

Боярышник

Нормализуют взаимо -

отношения лимбичес-

кой зоны мозга, гипота-

ламуса, внутренних ор-

ганов,обладают седа-

тивным и антидепрес-

сантным эффектомТрава зверобоя

Пустырник Валериана Хмель Мелисса

Препараты на основе травы зве-робоя обла-дают анти-депрессант-нымэффек-том

Анксиолитики (Транквилизаторы)- лекарственные препараты , способные уменьшать выраженность

тревоги, страха и эмоциональной напряженности.

« Долгом почитаю заметить, что есть душевные лекарства, кои врачуют тело » М.Я. Мудров ( 1776-1831)

АДАПТОЛ

АДАПТОЛ - тетраметилтетраазабицикло-

октандион ( два метилированных

фрагмента мочевины ).

Таблетки по 300 мг и 500 мг и капсулы по

300 мг

Адаптол – безопасный и эффективный

«дневной » анксиолитик ( транквилизатор

с ноотропным действием , не вызывает

миорелаксации и снотворного эффекта

(но усиливает действие снотворных

средств )

АДАПТОЛ

Допаминопозитивное

действие

Агонист небензодиазе -

пинового локуса

ГАМК-рецепторов -

анксиолитик

Нормализация

адренергической

системы

Механизм действия Адаптола

Агонист серотонинэр -

гической системы,

тимоаналептик -

антидепрессант

Ноотропный

эффект

Антигипо -

ксический

эффект

Активация тканевого

дыхания, улучшение

энергообеспечения

обеспечения клетки

Улучшение

настроения

АДАПТОЛ- нормализует взаимоотношения лимбичес-

кой зоны, ретикулярной формации и гипоталамуса

Кора головного мозга

Лимбическая зона

Гипоталамус

Ретикулярная формация

Сосудодвигательный центр

продолговатого мозга

Сердце и сосуды

Висцеро-висцеральные связи

Гипофиз

Надпочечники

Спинальные

симпатичес -

кие цунтры

АДАПТОЛ

Адаптол - фармакологические свойства

Устраняет или ослабляет беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность

Успокаивающий эффект не сопровождается миорелаксацией и нарушением координации движений

Снотворным эффектом не обладает, но усиливает действие снтоворных средств и улучшает течение сна при его нарушениях.

Облегчает или снимает никотиновую интоксикацию.

Максимальная концентрация препарата создается через 0,5 ч после

приема и сохраняется в течение 3-4 ч, затем постепенно убывает. Не формируется зависимость от адаптола

Полностью выводится из организма с мочой и калом в течение суток,

не накапливается в организме, нет синдрома отмены !

Адаптол- селективный

и безопасный анксио-

литик с выраженной

вегетокорригирующей

активностью

АДАПТОЛ может применяться

у лиц, ведущих активный образ жизни

у лиц любых специальностей (водители, машинис-ты, операторы)

профилактически при высоких психических и физи-ческих нагрузках, при дезадаптирующих ситуациях

у реконвалесцентов

у лиц пожилого и старческого возраста

у страдающих тяжелыми соматическими заболева-ниями с сопутствующими неврозоподобными расстройствами без опасения

ухудшения сомато-вегетативного

статуса

у детей

Изучена терапевтическая действия адаптола при синдроме эмоционального выгорания.

Наблюдали 32 пациента в возрасте от 25 до 45 лет.

Адаптол назначали в дозе 1500 мг в сутки в течение 60 дней. Проведено клиническое, психологическое и ЭЭГ- обследова-ние до и после лечения.

Получены данные положительного влияния адаптола на ос-новные клинические симптомы (уменьшение выраженности астенического синдрома, снижение уровня тревоги).

Анализ результатов ЭЭГ позволяет сделать вывод о нормали -зации функциональной активности головного мозга после терапии адаптолом

Л. С. Чутко С. Ю. Сурушкина И. С. Никишина и соавт.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2010;

10: 30-33

Клинико-нейрофизиологическое исследование

эффективности препарата адаптол при лечении

синдрома эмоционального выгорания

Пациенты с ДЭ I-II ст. получали АДАПТОЛ 1000 мг в сутки

Установлено ,что адаптол достоверно снижает выраженность симптоматики астениии и соматовегетативных проявлений при хронической ишемии мозга.

При приеме препарата удалось добиться снижения физичес -кой, умственной утомляемости, общей астенизации у больных ДЭ в предельно короткие сроки.

Полученные результаты доказывают высокую эффективность и безопасность адаптола при лечении астенического синдрома у пациентов с ДЭ I и II стадий, что позволяет рекомендовать его к применению в амбулаторной практике невролога.

Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, А.В. ГустовЖурнал неврологии и психиатрии, 6, 2009, с.76-77

Применение адаптола в лечении астенического синд -

рома у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Адаптол - показания к применению Неврозы и неврозоподобные состояния ,протекающие с явлениями

АСТЕНИЗАЦИИ , раздражительности и эмоциональной неустойчи-вости, тревоги и страха, в том числе в период ремиссии алкоголизма

Улучшение переносимости нейролептиков и транквилизаторов с целью устранения вызываемых ими соматовегетативных и невро-логических побочных эффектов.

В комплексном лечениии кардиалгий при соматоформной вегета-тивной дисфункции ( НЦД ) и климактерической кардиопатии.

В комплексном лечении никотиновой зависимости в качестве пре-парата ,снижающего влечение к курению табака и облегчающего явления никотиновой абстиненции.

• Переносимость очень хорошая

• Редко- аллергические реакции

и диспепсические явления

Возможно снижение АД и tº тела

Адаптол- редкие побочные эффекты

Адаптол

- дозы 300-500 мг 3 раза в день от нескольких дней до 2-3-х

месяцев. Макс.разовая доза-3 г, суточная- 10 г.

АДАПТОЛ - воздействие на

сердечно-сосудистую систему:

Увеличивает объемную скорость коронарного кровотока

Усиливает сократительную функцию миокарда

Повышает сердечный выброс

Увеличивает поглощение миокардом кислорода

Нормализует проницаемость сосудистой стенки

Нормализует баланс электролитов крови

Способствует прекращению приступов стенокардии у больных стабильной стенокардией ФК I – II кл.

Способствует купированию предсердной и желудочковой экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Е.Г. Несукай, В.Г.Несукай Применение адаптола при сердечно-

сосудистой патологии.- Украинский кардиологический журнал .- №2

с.15-17,2002г.

АДАПТОЛ показания к применению в кардиологии:

Коррекция вегетативной дисфункции

Лечение соматической патологии, сопровождающейся астено-вегетативным синдромом

Терапия климактерической кардиомипатии

Лечение больных с кардиалгиями различного генеза

В комплексной терапии стенокардии напряжения

В комплексном лечении болевого синдрома при ИМ

Для реабилитации больных после инфаркта миокарда

Комплексная терапия больных АГ

М.Э.Малиновская, Е.В.Дмитраченко Адаптол в кардиологической

практике Украинский кардиологический журнал .- №3 с.64-68,2006г.

Транквилоноотроп ноофен

Механизм действия : облегчение передачи нервных импульсов в центральных нейронах и между полушариями, улучшение обмена веществ и кровоснабжения головного мозга, повыше-ние устойчивости мозга к гипоксии, что улучшает память , облегчает процесс обучения.

НООФЕН особенно показан пациентам с наличием в клини -ческой картине признаков адинамии, астенических, ипохондри-ческих нарушений, при снижении памяти, головных болей.

Может быть применен как вспомогательное средство при лечении депрессивных состояний, резистентных к антидепрес-сантам.

В качестве ноотропа и анксиолитика

при астеническом синдроме

можно применить

ноофен

Механизм действия Ноофена

НООФЕН- производное ГАМК и фенилэтиламина

обладает центральным ГАМК-эргическим действием, через ГАМК- рецепторы, влияя на тормозные процессы в ЦНС.

Обладает положительным влиянием на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке: активация синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза аденозин-трифосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие.

Стимулирует физическую работоспособность

УМЕНЬШАЕТ ВЫРАЖЕННОСТЬ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ноотропный

транквилизирующий

антигипоксический

вегетостабилизирующий

адаптогенный

антиастенический

Фармакологические

эффекты

Активирующее действие ноофена распространяется в пер-вую очередь на интелектуально-мнестические функции и мотивационную активность. Вместе с астенией под влиянием ноофена исчезают раздражительность, плаксивость, рас-стройства сна, ночные страхи, вегетативная лабильность, нормализуется настроение, улучшается память, сон.

Прекрасная переносимость , побочные эффекты очень редки:

возможна легкая сонливость.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НООФЕН АМИНАЛОН ПИРАЦЕТАМ

Ноотропная

активность

выраженная умеренная умеренная

Транквилизирую-

щая активность

Мягкий транквили-

зирующий эффект

нет нет

Применение при

эпилепсии

да нет нет

При психомотор-

ном возбуждении

да да нет

В педиатрической

практике

да да Не рекомендуется

до 1 года

Побочные

эффекты

Редко - сонливость Колебание АД,

тошнота, чувство

жара

Раздражительность

сонливость,

повышает АД

Курс лечения Быстрый терапев-

тический эффект,

2-3нед.

Длительно 2- 6

месяцев

Длительно 2-6

месяцев

Показания к применению ноофена

Астеноневротический синдром – повышенная раздражи -жительность, нарушение сна, снижение эмоциональной и интелектульной активности, ощущение слабости

Тревожно-невротические состояния

Цереброастенический синдром – повышенная утомляе -мость, снижение работоспособности и концентрации внимания, нарушение памяти, заторможенность

Восстановительный период инфекционных заболеваний различной этиологии

Неврозы и неврозоподобный синдром (тики, энурез, логоневрозы у детей )

Длительный субфебрилитет неинфекционной этиологии– ( ВД с нарушением терморегуляции)

Уменьшение алкогольной зависимости

Болезнь Меньера, вестибулярные расстройства

Взрослым по 0,25г. (1 табл.) 3 раза в день

Детям до 8 лет – 13-15 мг/кг в сутки в 2-3 приема

Детям с 8 до 14 лет – 0,25г 3 раза в день

Общеукрепляющая терапия

Здоровый образ жизни

Прекратить курение , не употреблять алкоголь.

Соблюдать режим психогигиены ( научиться владеть своими

эмоциями, быть оптимистически настроенным, трезво и без

лишних эмоций воспринимать происходящее).

Режим физической

активности. ЛФК ,

утренняя гимнастика.

Нормализация сна.

Приобщение к шедеврам

мировой культуры

( живописи ,музыки,

литературы, театра).

Рациональное питание,

Нормализация массы

тела Эжен де Блаас ( 1843-1932)

« Серенада» (1910)

Санаторно - курортное лечение

Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на самочувствие больных СВД, при этом используются следующие лечебные факторы:

Отдых;

Лечебное питание;

Климат, море

Красивый пейзаж

Минеральные воды;

Морские купания;

Бальнеолечение;

Физиолечение;

ЛФК;

Терренкур,

Психотерапия

Больные направляются на курорт в любое время года. Пред-почтительны курорты с мягким климатом без резких перепа-дов атмосферного давления .

Адаптационная терапия- может

сочетаться с адаптолом Лечение адаптогенами - препаратами, помогающими лучше

адаптироваться ко всем неблагоприятным ситуациям. Это препараты растительного происхождения, тонизирующие ор-ганизм, повышающие выносливость при физических и психи -хических нагрузках, резистентность к респираторным инфек-циям, благоприятно влияющие на метаболизм и иммунную систему, уменьшают метеочувствительность.

Препараты адаптогенов - это препараты женьшеня, родиолы розовой, заманихи, аралии, элеутерококка, левзеи , пантокрин получен из рогов оленя -марала).

Курс лечения адаптогенами 3-4 недели, в течение года прово-дится 3-4 курса, особенно важно принимать адаптогены в предвидении эпидемии гриппа, в периоды неустойчивой весенней и осенней погоды, во время интенсивных физичес-ких и умственных нагрузок.

При выраженной возбудимости, нарушениях сердечного ритма, высоком АД адаптогены не рекомендуются.

Успенский собор .Фото Андрея Павлова