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腎上腺機能不全於重症病人加護病房查房日誌

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我們先來看看…下視丘 /腦下垂體 /腎上腺的軸線

分泌 corticotropin releasing hormone(CRH)

分泌 adrenocorticotroic hormone(ACTH)

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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Cortisol(皮質醇 )主要的生理作用

增加血糖

在壓力下，促進葡萄糖傳遞至細胞

促進心血管對 angiotensin II, epinephine等作用

抗發炎和免疫抑制

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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在急性壓力下•皮質醇的濃度增加是相當重要的

改善敗血性休克 /急性呼吸窘迫

增加能量

抑制過度發炎

升壓反應

註 : 但常會見重症病人 cortisol分泌不足，而加速病情，預後不佳

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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重症相關的皮質功能不全(Critical illness-related corticosteroid insufficiency, CIRCI)

•此為在急性重症的情況下，病人體內 cortisol分泌不足。

•可能因發炎物質▫抑制 CRH和 ACTH釋放▫抑制腎上腺皮質分泌▫Glucocorticoid receptor translocation and

transcriptioin

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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導致腎上腺機能不全的原因原因 舉例感染 敗血症 /敗血性休克

細菌或病毒感染等藥物 Corticosteroids, ketoconazole,

rifampin, phenytoin

惡性腫瘤 腎上腺腫瘤腎上腺出血 因休克，抗凝血藥物自體免疫 愛迪生氏病下視丘及腦下垂體疾病 腦下垂體腫瘤等Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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藥物引起腎上腺機能不全

抑制下視丘和腦下垂體釋放 corticotropin release hormone

• Corticosteroid, Megestrol acetate

抑制 cortisol生合成的酵素• Etomidate, ketoconazole, metyrapone

增加 cortisol的代謝• Rifampin, Phenytoin

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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腎上腺機能不全的症狀部位 症狀心血管 低血壓且對輸液無效，甚至血管加壓

劑也是。心跳快，除非甲狀腺低下代謝 /電解質

低血糖，低血鈉，高血鉀，發燒

血液 Eosinophelia和貧血神經肌肉 衰弱，疲倦，肌炎，關節炎，頭痛腸胃道 厭食，拉肚子，體重下降皮膚 禿頭

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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評估重症病人的腎上腺功能•其實一般監測血中 cortisol濃度或 ACTH激發試驗在重症病人是不太可靠的

•反而，在重症病人，若使用輸液和血管加壓劑後，血壓仍控制不良，我們都應懷疑其有腎上腺功能不全。

Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.

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腎上腺皮質類固醇 (corticosteroid)治療

Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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類固醇治療的歷史

1980年代高劑量類固醇30 mg/kg methylprednisolone對於重症病人的死亡率沒有幫助

1990年代低劑量類固醇200 to 400 mg/day hydrocortisone對於敗血性休克的病人血壓可快速控制

至今陸續有新研究French trialCORTICUSSurviving sepsis campain

Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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French 試驗法國多中心隨機雙盲試驗

300 位重症病人，敗血性休克

Ref: JAMA. 2002;288(7):862

Hydrocortisone 50 mg q6h IV +Fludrocortisone 50 μg qd po

安慰組

治療開始時間 : 敗血性休克開始 8小時內，並持續 7天。

此外給予 ACTH 激發測試 : 病人依據結果分成兩組1. 適當腎上腺素功能者 : 最大 cortisol濃度 > 9 mcg/L2. 不適當腎上腺素功能者 : 最大 cortisol濃度 < 9 mcg/L

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French 試驗結果

28 天死亡率 加護病房死亡率 醫院死亡率 28 天休克回復0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

53% 58% 61% 57%63%

70% 72%

40%

hydrocortisone 安慰組

Ref: JAMA. 2002;288(7):862

針對所有病人， hydrocortisone可降低死亡率， 55 vs. 61%

針對不適當腎上腺素功能者 :

p< 0.05

針對適當腎上腺素功能者 : 兩組皆無差別

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CORTICUS研究多中心隨機雙盲對照試驗

499 位重症病人，敗血性休克

Ref: N Engl J Med. 2008;358(2):111

Hydrocortisone 50 mg q6h IV 持續五天，再慢慢減量

安慰組

針對所有病人，不論腎上腺功能 :1. 28天死亡率沒差 : 35% vs. 32%2. 休克恢復天數 : 3.3天 vs. 5.8天3. 發生新感染的機率沒差 : 勝算比 : 1.27， 95% 信賴區間 : 0.96-1.68

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到此似乎有所爭論•但兩個研究所收病人的疾病嚴重度不太相同，導致於研究結果不太一樣▫French 所收的病人較為嚴重

•所以後來又有新的統合分析 (meta analysis)來討論這個議題

Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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後續統合分析•兩個統合 12 個研究的分析指出▫給予類固醇可降低死亡率

38 vs. 44% 相對風險 : 0.64-0.84， 95% 信賴區間 : 0.72-0.97

•後續又有meta-regression analysis 指出▫嚴重的重症病人使用類固醇較有好處▫甚至較不嚴重的病人使用會有壞處

•但這些研究仍有出版偏差和異質性問題Ref: JAMA. 2009;301(22):2362Clin Microbiol Infect. 2009;15(4):308JAMA. 2009;302(15):1643; author reply 1644JAMA. 2009;302(15):1643; author reply 1644

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另一個新的統合分析•統合 6 個隨機對照研究， 1187位病人•考慮高品質和低偏差的風險•結果指出使用類固醇治療對死亡率沒有差別▫相對風險 : 1.0， 95% 信賴區間 : 0.84-1.18

•但是以上這些統合分析都一致的指出▫對於休克的恢復都有益處

Ref: Clin Infect Dis. 2009 Jul;49(1):93-101

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那 Surviving sepsis campaign 怎麼說 ?•大型的觀察型研究， 17,847位病人，其接受輸液治療後仍無效，需使用血管加壓劑▫Hydrocortisone 50 mg q6h 或 100 mg q8h▫共有 8,992位接受類固醇

醫院死亡率在接受類固醇組較高 41% vs. 35% 調整後勝算比 1.18， 95% 信賴區間 1.09-1.213

•但仍需注意，此為觀察型研究

Ref: Intensive Care Med. 2012 Dec;38(12):1946-54. Epub 2012 Oct 12.

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以目前所有的研究，做個結論

• 使用類固醇似乎沒有益處無休克 / 較不嚴重者

• 給予輸液和血管加壓劑後，一小時收縮壓仍 <90 mmHg，使用類固醇有好處嚴重休克者

• 對敗血性休克的病人，無法分別那些病人有好處ACTH激發試驗

Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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類固醇治療 - 選用 hydrocortisone

• 50 mg q6h or 100 mg q8h劑量• 單獨用 hydrocortisone 即可，不須加上

fludrocortisone。 (COIITSS 2010)類型• 目前無共識，因無大型研究。建議 5-7天，然後依照病人情況減藥用多久

Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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感恩聆聽