在宅プレアボイドの実践

ミライ☆在宅委員会 三⾕徳昭

〜在宅薬剤師からの処⽅提案〜

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医療費・社会保障費の限界

薬剤師が⽌める︕

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内容•⾼齢者の処⽅提案で考えるべき事•⾼齢者への多剤併⽤を防ぐためのガイドライン•プレアボイドの流れ•実例紹介〜糖尿病〜

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⾼齢者への処⽅提案で考えるべき事

⾼齢者のADME（吸収・分布・代謝・排泄）⽣活環境＝⾷事（回数・時間）と服薬時間疾患と内服の整合性治療薬の優先順位患者個々の希望⽬標と医療⽬標の確認⾼齢者の⽣理活性・⽇常ADL・認知機能

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⾼齢者への処⽅提案で考えるべき事⾼齢者のADME（吸収・分布・代謝・排泄） 吸収＝胃腸管運動の減弱や粘膜⾎流量の減少によりTmaxが延⻑する場合がある 分布＝体脂肪率が増加（筋⾁⽐率低下）のため、脂溶性薬物の分布容積は⼤きく

なり医薬品の⾎液中濃度は低下し効果時間は延⻑する＝T1/2延⻑。⽔溶性薬物の場合、体内⽔分量の減少により⾎中濃度上昇。⾎清アルブミン低下によりタンパク結合率の⾼い薬物を使⽤する場合、遊離型薬物濃度が増えるため⾎中濃度が上昇する場合がある。

代謝＝肝重量や肝⾎流量が低下し肝細胞機能の低下が起きるため肝代謝率の⾼い薬物の⾎中濃度上昇

排泄＝腎⾎流量の減少により腎排泄は低下し腎排泄型の薬物⾎中濃度上昇。

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内容•⾼齢者の処⽅提案で考えるべき事•⾼齢者への多剤併⽤を防ぐためのガイドライン•プレアボイドの流れ•実例紹介

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⾼齢者への多剤併⽤を防ぐためのガイドライン

•Ｂｅｅｒｓ  Ｃｒｉｔｅｒｉａ ２０１２ （⽶国）（ベアーズリスト⽇本版）

•STOPP ／ START (欧州)

•⾼齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015        （⽇本⽼年医学会）

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内容•⾼齢者の処⽅提案で考えるべき事•⾼齢者への多剤併⽤を防ぐためのガイドライン•プレアボイドの流れ•実例紹介

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在宅プレアボイドの流れ

血液

介護記録

文献 添付文書

処方鑑査

処方提案 処方変更

介護記録

患者 家族 介護者

健康目標

医療目標

lan 目標

o 収集 heck 精査

提案 変更 評価

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ジェネラリスト薬剤師の減薬ＰＤＣＡ

既往歴 薬歴

血液

介護記録

処方 鑑査

患者 家族 介護者

患者目標 薬剤師目標

処方提案 処方変更

介護記録

処方薬 減

回数 減

成分量 減

lan 目標

o 収集 heck 精査

提案 変更 評価

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内容•⾼齢者の処⽅提案で考えるべき事•⾼齢者への多剤併⽤を防ぐためのガイドライン•プレアボイドの流れ•実例紹介〜糖尿病プレアボイド〜

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糖尿病患者 

•年齢85 ⼥性 糖尿病 ⾼脂⾎症 認知症•３⽉施設⼊所 １⼈暮らし５年 BW45ｋｇ•⾷事全量 要介護１ •処⽅  アムロジン５ｍｇ 1T分１ 朝⾷後 ファスティック90ｍｇ 3T分３毎⾷直前 メトグルコ250ｍｇ  3T分３毎⾷後 クレストール2.5ｍｇ １T分１朝⾷後 フェブリク10ｍｇ 分１朝⾷後 アリセプト5ｍｇ 分１朝⾷後 マグミット250ｍｇ ３T分３毎⾷後   

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糖尿病 数値 一般

• ⾎糖 HbA1c 7.0％未満 • 空腹時⾎糖 130ｍｇ/ｄｌ未満• ⾷後2時間⾎糖 180ｍｇ/ｄｌ未満• ⾎圧 130/80ｍｍＨｇ（140/90の⾒解も2015年に出てます）• ＬＤＬ 120ｍｇ/ｄｌ未満 冠動脈疾患合併は100ｍｇ/ｄｌ• 空腹時中性脂肪（ＴＧ） 150ｍｇ/ｄｌ未満• ＨＤＬ 40ｍｇ/ｄｌ以上

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糖尿病 数値 高齢者

• ⾎糖 HbA1c 7.4％未満 • 空腹時⾎糖 140ｍｇ/ｄｌ未満• ⾷後2時間⾎糖 180ｍｇ/ｄｌ未満• ⾎圧 130/80ｍｍＨｇ• ＬＤＬ 120ｍｇ/ｄｌ未満 冠動脈疾患合併は100ｍｇ/ｄｌ• 空腹時中性脂肪（ＴＧ） 150ｍｇ/ｄｌ未満• ＨＤＬ 40ｍｇ/ｄｌ以上

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高齢者 血糖値最近 話題•低⾎糖を⼀度でも起こすと予後が不良になる場合が多い•⾼齢者の低⾎糖症状は薬物代謝の遅延で起きやすくなっている•神経障害や多種の疾患により低⾎糖症状が出にくく、低⾎糖の⾃覚症状に乏しい場合がある•⾼齢者の低⾎糖症状はめまい・ふらつき・ろれつ・⽚⿇痺が出やすく、冷や汗・動悸・⼿の震えは 出にくい•糖尿病において⾻質の劣化（⾻量は不変）がみられ⼤腿部⾻折などの⾻折リスクが⾼まる。•DPP４が他の治療薬に⽐べて⾻折リスクを４０％減少したというRCTのメタアナリシスがある•アクトスは特に⼥性において２倍以上の⾻折リスクがあったというRCTが５つ以上ある•欧州や⽶国では健康⾼齢者はA1c7.0以下、フレイルや低⾎糖リスクがある⾼齢者はA1c8.0以下が⽬標•死亡率はA1c6.4％未満ではむしろ上昇する。•A1c6.9％以下で網膜症・認知機能低下・感染症の頻度が減少したという研究結果もある。•⾼齢者や低リスクではA1c6.4〜8.4％以下 ⾼リスク者（認知症・虚弱）ではA1c7.9〜8.9％•⽇本は⾼齢者 空腹時⾎糖140ｍg/dl以下 A1c7.4％を⽬標 •厳格 A1c6.0％以下 寛容 A1c8.0％以下

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厳格 A1c6.0％以下   寛容 A1c8.0％以下厳格

•理解度↑・⾃⼰管理能⼒↑•⼗分•低い•短い•⻑い•なし•なし

寛容社会・⼼理経済・⽀援低⾎糖リスク罹患期間余命⼤⼩⾎管症併発疾患

•モチベーション↓アドヒア↓•不⼗分•⾼い•⻑い•短い•重篤、既往あり•多疾患、重篤

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糖尿病 医薬品

• ⾷事運動・運動療法は有効。低⾎糖を起こさない治療が優先。• 第⼀選択薬はビグアナイド（メトグルコ）Ｃｒ1.2ｍｇ/ｄ以上、   年齢８０歳以上には投与しない。                  75歳以上の新規の患者には投与しない。（推奨）• 第⼆選択薬はDPP4、SU剤、α-グルコシダーゼ阻害薬• ⾼齢者の第⼀選択薬はDPP4（8種）腎機能や既往歴、原疾患に合わせて• 無効は アマリール0.5ｍｇ〜2ｍｇ 分1〜分2 ⾷後併⽤ • または アクトス7.5ｍｇ〜15ｍｇ 分1〜分2 ⾷後併⽤ • 海外ではメトグルコが第⼀選択（⾼齢者以外）。その次にDPP4とSGLT2追加併⽤

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血糖値 ADME 考 高齢者 後 方

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糖尿病患者 

•年齢85 ⼥性 糖尿病 ⾼脂⾎症 認知症•３⽉施設⼊所 １⼈暮らし５年 BW45kg•⾷事全量 要介護１ •処⽅  アムロジン５ｍｇ 1T分１ 朝⾷後 ファスティック90ｍｇ 3T分３毎⾷直前 メトグルコ250ｍｇ  3T分３毎⾷後 クレストール2.5ｍｇ １T分１朝⾷後 フェブリク10ｍｇ 分１朝⾷後 アリセプト5ｍｇ 分１朝⾷後 マグミット250ｍｇ ３T分３毎⾷後   

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• Hba1cが低いことが最善ではない• 厳格 A1c6.0％以下 寛容 A1c8.0％以下 • A1cが6.0前後であればDPP4への変更を考える• DPP4は体重、クレアチニンから腎機能を評価し選択する＝CCｒ• SU剤、アクトス、メトグルコは⾼齢者に対して⼀定のリスクがある• 施設⼊所の場合、⾷⽣活は安定。低⾎糖リスクは低い• 個⼈宅の場合、糖尿病薬のノンコンプラが多い• ⾷前の薬があるということは服薬回数・服⽤に費やす時間も倍