abdomen Agudo traumático

Silvana Masache.Jennyfer Monar.Paulina Ordoñez.

Univer sidad Nacional de Loj a

Dr. Washington Orellana R.

DOCENTE:

Estudiantes:

MODULO: 7 PARALELO: B4

21-OCT-2014

¿Cuándo se deberá evaluar

el abdomen en el

tratamiento de pacientes

con lesiones múltiples?

Mecanismo de lesión.Fuerza.Ubicación.Estado hemodinámico.

Paciente que ha sufrido-lesión

Método de evaluación .

Dimensión.Irritación peritoneal.

Desafio.

Anatomía externa del abdomen

Las capas finas aponeuróticas actúan como barrera para la heridas penetrantes.

Músculos paravertebrales

Anatomía

interna del

abdomen

Cavidad peritoneal

ESPACIO RETROPERITONEAL

> parte duodenoPáncreas.Paredes post colon Componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica.No detectado por el LPD

CAVIDAD PÈLVICA

MECANISMO DE LESIÓN

IMPORTANTE

TRAUMA cerrado

Laceración

35-45%

5-10%

40-55%

Ruptura de visceras huecas.

Deformidad de órganos macizos.

Contaminación por contenido visceral .

Peritonitis.

Dispositivos de seguridad Lesión

Cinturón de cadera (2 puntos) Compresión hiperflexión

  Desgarro o avulsión del mesenterio Ruptura del intestino Trombosis de la arteria iliaca Fractura chance de las vértebras

lumbares Lesión pancreática o duodenal

Cinturón de hombro (3 puntos) Deslizándose por debajo del

cinturón compresión

  Ruptura de la íntima, carótida,

subclavia y vertebras Fractura de columna cervical Fracturas costales Contusión pulmonar Ruptura vísceras

Bolsa de aire Contacto/desaceleración Flexión (sin sujeción) Hiperflexión (sin sujeción)

  Abrasiones corneales Abrasiones de la cara, cuello y tórax. Ruptura cardiaca. Fracturas de la columna cervical.

TRAUMA penetrante

40%

30%

20%

15%

Lesiones de proyectil de arma de fuego

50%

30%

25%

Los dispositivos explosivos

40

¿Cómo reconozco si el shock es el resultado de una lesión

intraabdominal?

evaluación

HistoriaExámen físico.Instrumentos diagnosticos.

No señales-peritonitisEvaluación

historia

VelocidadColisiónDispositivos de prevención utilizados.Posición del paciente en el vehículo.

Tiempo trascurridoTipo de armaDistancia.Numero de lesiones

• Abierto.• Cerrado.

Distancia.

EXAMEN

FÍSICO

INSPECCIÓN

la forma. Áreas prominentes. cicatrices hernias latidos los movimientos respiratorios

AUSCULTACION

Sangre intraperitoneal libre. Contenido gastrointestinal

PERCUSIÓN PALPACIÓN

Evaluación de la estabilidad pélvicaValoración temprana de probabilidad de hemorragia desde esta fuente, mediante evaluación de la estabilidad pélvica.

Compresión manual de las espina iliaca anterosuperior o de las crestas iliacas.

Movimientos anormales o el dolor óseo sugieren una fractura.

En vista de que esta maniobra puede causar o agravar el sangrado, es necesario realizarla con mucha precaución

Valoración uretral, perineal y rectalPresenci

a de sangre

en meato

urinario.

Inspección del escroto

y periné.

Evidenciar

equimosis o

hematoma.

Que sugieren una lesión

uretral.

Trauma cerrado

Examen rectal

- Evaluar tono del esfínter

- Determinar posición de la próstata

- Identificar fractura de huesos pélvicos

Trauma penetrante

Examen rectal

- Evaluar tono del esfínter

- Buscar presencia de sangre perforación

colónica

Examen vaginal

Examen de los glúteos

Laceración vaginal puede ocurrir a causa de fragmentos óseos de fractura pélvica o por heridas penetrantes.

Lesiones penetrantes

Incidencia alta de hasta 50% de lesiones intraabdominales

significativas.

Lesiones rectales debajo de la reflexión perineal.

Heridas por armas de fuego y puñal: lesiones intraabdominales.

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICOTubo gástrico

Aliviar una dilatación gástrica aguda

Descomprimir el estómago antes de un LPD

Retirar contenido gástrico reducir riesgo de aspiración.

Presencia de sangre: lesión TGISCuando existen lesiones maxilofaciales hay que evitar el uso de la sonda nasogástrica. Es aconsejable usar la vía orogástrica.

Catéter Urinario

Aliviar la retención urinaria

Descomprimir la vejiga antes de un LPD

Permitir el monitoreo del gasto urinario, como índice de perfusión tisular.

Hematuria: señal de lesión del tracto genitourinario y órganos intraabdominales no renales.

Uretrografía retrógrada para confirmar que no haya lesión de la uretra, antes de insertar un catéter. Uretra lesionada, colocar un catéter suprapúbico, con la guía de una ecografía.

OTROS ESTUDIOSExamen radiológico en el trauma

Paciente con

traumatismo

multisistémico cerrado

Placas AP de

tórax y placas

pélvicasPaciente sin

anormalidades hemodinpamicas, con traumat

ismo penetra

nte

Placa de

tórax de piePara

determinar la

trayectoria del misil o

la presenc

ia de aire

retroperitoneal

Placa abdominal en

posición supina

Ultrasonido enfocado en trauma (FAST)

Es uno de los dos estudios más rápidos para identificación de hemorragia o la posibilidad de lesión de víscera hueca.

Ecografía sensibilidad, especificidad y una exactitud que se compara al LPD y a la TAC abdominal para determinar líquido en la cavidad abdominal.

Las indicaciones son las mismas que para el LPD.

Factores que comprometen su utilidad: obesidad, presencia de aire subcutáneo y cirugías abdominales previas.

Imágenes obtenidas: saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis y saco de Douglas.

Después de realizar 1er estudio, es recomendable repetir un 2do estudio o ecografía de “control” 30 min después del primero.

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Es el segundo de los dos estudios más rápidos para la

identificación de la hemorragia o de la

posibilidad de lesión de víscera hueca.

Procedimiento invasivo que altera las evaluaciones

subsiguientes del paciente.

Se considera ser un 98% sensible para detectar

sangrado intraperitoneal.

Pacientes con parámetros hemodinámicos anormales, con múltiples lesiones cerradas.

Indicaciones• Cambio en el estado de conciencia-lesión

cerebral, intoxicación alcohólica y uso de

drogas ilícitas.

• Cambio en la sensibilidad – lesión de médula

espinal.

• Lesiones en las estructuras adyacentes –

costillas inferiores, pelvis, columna lumbar.

• Examen físico dudoso.

• Anticipación de una perdida prolongada del

contacto clínico en el paciente-anestesia

general por lesiones fuera de la cavidad

abdominal, estudios radiológicos prolongados

(angiografía)

• Signo del cinturón de seguridad (contusión de

la pared abdominal) con la sospecha de una

lesión intestinal.

Pacientes con parámetros hemodinámicos normales, cuando las mismas situaciones están presentes, sin disponibilidad de FAST y TAC

Contraindicación

absoluta• Indicación de

Celiotomía

Contraindicaciones

relativas

• Operaciones

abdominales

anteriores

• Obesidad mórbida

• Cirrosis avanzada

• Coagulopatía

preexistente

En un paciente con parámetros hemodinámicos anormales, la aspiración de sangre libre, de contenidos gastrointestinales, de fibras vegetales o de bilis a través del catéter lavado, constituye una indicación absoluta de LAPAROTOMÍA.

Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) o contenido

gastrointestinal

Se realiza el lavado con 1000 cc de

solución cristaloide

isotónica tibia (10ml/kg en

niños)

Luego de asegurarse de

la mezcla adecuada del

contenido peritoneal con el líquido de

lavado

Comprimiendo el abdomen y

rotando al paciente (log

rolling)Se aspira el liquido del

lavado y se lo envía al

laboratorio para análisis cuantitativos.

Esto se hace si,

obviamente, no se obtiene

contenido gastrointestin

al, fibras vegetales, o

bilis en la aspiración del

LPD.

TRAUMA

CERRADO

PRUEBA LPD +

• > 100.000

eritrocitos por mm3

• 500 células blancas

por mm3

• Tinción positiva de

Gram para

bacterias

Tomografía Axial Computarizada TAC

Este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente en pacientes, en los cuales no hay indicación aparente de laparotomía de diagnóstico.

Provee información relativa a la lesión específica de un órgano en específico y de su extensión, diagnostica lesiones retroperitoneales y de órganos pélvicos, difíciles de evaluar por EF, FAST Y LPD.

CONTRAINDICACIONES: paciente que no coopera o que tenga alergias al contrraste.

En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de liquido libre en la cavidad abdominal lesión TGI Laparotomía temprana

Estudios Contrastados

Uretrografía

Cistografía

Pielografía intravenosa

Estudios contrastados gastrointestinales.

Estos estudios deben ser dirigidos por el cirujano que quedará a cargo del paciente.

EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO

EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE

Exploración local de la herida y el examen físico seriado

El LPD o una TAC, para lesiones por arma blanca al abdomen anterior.

TAC con doble o triple contraste, en lesiones de flanco o espalda.

Se podría requerir una cirugía en situaciones que requieren de un Dg y tratamiento inmediato.

OPCIONES DE EVALUACIÓN INCLUYEN:

Lesiones PenetrantesLa incidencia de las lesiones intraperitoneales significativas se acerca al 90%, la mayoría de las lesiones por arma de fuego en el abdomen de tratan por laparotomía exploratoria.

Indicaciones para

laparotomía en pacientes

con lesiones penetrantes en

abdomen• Cualquier paciente con

alteración hemodinámica

• Heridas por arma de fuego

• Signos de irritación

peritoneal

• Signos de penetración

peritoneal

Debido a que entre el 25% y el 33% de las heridas en el abdomen anterior causadas por arma blanca no penetran el peritoneo, una laparotomía en estos pacientes es frecuentemente no productiva.

Lesiones Toracoabdominales de Tórax Inferior

Opciones diagnóstic

as en pacientes asintomáti

cos

Posibles lesiones

del diafragma y de las

estructuras

abdominales

superiores

Exámenes físicos y Rx de tórax

seriados, toracoscop

ía, laparoscop

ía o TAC

Después de una

herida por arma

blanca

Hernias diafragmá

ticas postraumá

ticas izquierdas

pueden estar

presentes sin que los estudios

diagnósticos lo

identifiques

Exploración

quirúrgica (laparoto

mía) temprana o tardía.

Exploración local de las heridas y examen físico vsLPD en heridas abdominales anteriores

55% a 60%

Exámenes seriados físicosLPDLaparoscopia diagnostica

94% 90%

Confirmar o excluir la penetración peritoneal

Laparotomía de URG

Exámenes físicos seriados vs TAC con doble o triplecontraste en lesiones del costado o de la espalda

Exámenes físicos seriados, TAC, con

doble o triple contraste y LPD

TAC: colon en su segmento

retropeitoneal del lado afectado

Lesiones intraperitoneales y retroperitoneales

Seguimiento 24h LPD + laparotomía URG

INDICACIONES

DE LAPAROTOMÍA

EN ADULT

OS

Trauma Abdominal Cerrado

hipotensión Hemorragia intraperitone

al

Trauma Abdominal

Cerrado

LPD (+)

Hipotensión con herida

abd. Penetrante

Heridas deproyectil atraviesan

cavidad peritoneal o

visceral

EvisceraciónHemorragia por trauma penetrante

Peritonitis

Neuroperitoneo: aire

retroperitoneal o ruptura del

diafragma

TAC ruptura AD lesion de la

vejiga intraperitoneal, del pediculo renal o lesion

parenquimatosa visceral

grave

TRAUMA CERRADO•HIGADO•BAZO •RIÑÓN

LESIONES ESPECIFICAS

•DIAFRAGMA•DUODENO•PÁNCREAS•GENITOURINARIO •INTESTINO DELGADO•LESIONES EN ORGANOS SOLIDOS

DIAGNOSTICOS ESPECÍFICOS

TRAUMA CERRADO

• HIGADO• BAZO • RIÑÓN

LESIONES DIAFRAGMÁTICAS

Hemidiafragma izquierdo (5-10 cm)• Rx: borramiento del hemidiafragma hemotorax• Sombra de gas

http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/mon_jdelgado.pdf

a) Hígadob) puntos débiles = sitios de fusión de los esbozos embriológicosc)mayor resistencia a la tensión del hemidiafragma derechod) Mayor expansión

• Ruptura duodenal• RX SIMPLE DE ABDOMEN O

TAC• Aspirado gástrico

sanguinolento • Aire retroperitoneal

• RX SERIADA GASTRODUODENAL O TAC CON DOBLE CONTRASTE• Paciente de alto riesgo

Lesiones duodenaleshttp://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2003/Diciembre1.pdf

Amilasa sérica normal Evaluación de páncreas

Tac con doble contraste puede no identificar la lesión (8 h)Colangiopancreateografía (ercpExploración quirurgica)

LESIONES PANCRETICAS

TRAUMA HEPÁTICO

lesiones por desaceleración laceración del tejido hepático.

las lesiones por proyectiles de alta velocidad o los traumatismos romos por aplastamiento fragmentación del parénquima hepático, con laceración vascular y hemorragia intraperitoneal masiva.

las lesiones penetrantes por herida de arma blanca o de fuego sangrado del parénquima.

SOSPECHA: TRAUMA ABIERTO O CERRADO EN EL HIPOCONDRIO DERECHO O EN EL

EPIGASTRIO

http://mail.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2008/Mayo1_2008.pdf

TRAUMA ESPLÉNICO

"Los signos clínicos asociados con traumatismo esplénico son poco fiables por lo que un alto índice de sospecha es siempre necesario"

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83636

• Hematoma subcapsular pequeño y no expansivo, o laceración menor no sangrante.

Grado I.

• Hematoma grande pero no expansivo

• laceración con sangrado activo que se extiende hasta el parenquima.

Grado II. 

• Hematoma subcapsular expansivo

• laceración profunda del parenquima

Grado III.

• hematoma intraparenquimatoso roto o una laceración a través de arterias polares trabeculares que producen isquemia

Grado IV.

• casi total maceración del parenquima o una isquemia casi total por laceración del hilio

• avulsión de la arteria esplénica principal o de sus ramas primarias

Grado V. 

DIAGNÓSTICO

Ecografía abdominalUna ecografía negativa, por lo tanto, no descarta la lesión

todo el abdomen

Tomografía computarizada

ha contribuido al desarrollo del manejo no operatorio del trauma cerrado del bazo

TRAUMA DE PANCREAS

http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/140-trauma-pancreato-duodenal.html

TRAUMATISMO COLORRECTOANALES

traumatismos son poco frecuentes

ETIOLOGÍA

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf

http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf

INDICACIONES QUE EVALUAN EL APARATO URINARIO

Hematuria microscopica o macroscopica

Herida penetrante abdominal

Episodio de hipotensión (p.s < 90 mm de hg )

Lesiones intrabdominales

TAC ABDOMINAL

Contraste intravenoso

LESIONES GENITOURINARIASTAC O PIELOGRAFÍA endovenosa

Trombosis de la arteria renal o disrupción del pediculo renal

secundaria

Ausencia de hematuria

Dolor abdominal

Lesiones ureterales

Fractura pelvica anterior

Disrupciones ureterales se dividen por el diafragma

urogenital

Ant: lesion piernas separadas

Post: lesiones multiples y fracturas pelvicas

Desaceleración repentina

Desgarro de puntos de fijación

Signo del cinturon de seguridad

LPD

LESIONES DE Intestino delgado

LESION EN

ORGANOS SOLIDOS Shock,

Sangrado continuo,

Inestabilidad

hemodinámica

laparotomía

Lesiones de visceras huecas 5%

FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS

Incidencia de Desgarros de la arteria aortica

Cierre de pelvis= dispositivo o sabana

Shock hemorrágico y fracturas pélvicas inestables fuentes de perdida de sangre

Fracturas de las superficies óseas

Plexos venosos pélvicos

Lesiones arteriales pélvicas

Fuente extrapélvica

MECANISMO DE LA LESIÓN/ CLASIFICACIÓN

Compresión AP

• Caida altura > 3.6 m

• Disrupción de la sinfisis pubiana Desgarro de lig. Oseo post. • A

pertura del anillo pelvico hemorragia plexo venoso post.

Compresión lateral

• Rotación int. De hemipelvis

• Pubis dentro la sistema urinario inferior vejoga y uretra

• NO Hemorragia

Cizallamiento

vertical• Aplicada en plano vertical del anillo pelvico

• Ruptura de ligamentos SE y ST

Tipo complejo (combina

do)

• Sangrado masivo

EVALUACIÓN

•edema, sangre, laceraciones, abraciones, laceraciones

INSPECCIÓN

•Próstatasigno de fractura pelvica

PALPACIÓ

N

INESTABILIDAD DEL ANILLO

PÉLVICO

Evalúa por manipulación de la pelvis

Inestabilidad=hemorragi

a

Manifestaciones de

inestabilidad

1. Discrepancia en la longitud de las piernas

Hemipelvis se emjua hacia adentro y luego afuera (maniobra de

compresión y distracción)

MANEJO

Técnica simple para

ferulizar

Cerrar el volumen pélvico•Sabana enrollada en pelvis

•Férula de pelvis disponible

•otros

Rx AP de pelvis

BIBLIOGRAFÍA

1.-ATLS. Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para médicos. México: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Capítulo. Trauma abdominal y pélvico. Chicago. 8va Edición; 2008. pag. 121- 134.

2.- http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/mon_jdelgado.pdf

GRACIAS..