EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES

Dr. Hiram O. Martín De MeraMR2 Medicina Familiar

CSS - UP

AbordajeCIAP-2: K07 Tobillos Hinchados/Edema

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COMPETENCIAS

• Reconocer al edema como manifestación de alguna patología

• Conocer las causas más frecuentes del edema de miembros inferiores

• Establecer el abordaje del paciente con edema• Conocer las recomendaciones generales del

manejo del edema de miembros inferiores

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INTRODUCCIÓN

• Definición:– “Se define edema al incremento del volumen

extracelular.”• Viviana Visús. Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006.

Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

– “Edema es una acumulación de fluido en el tejido intercelular que resulta de una expansión anormal en el volumen del fluido intersticial.”• K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

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INTRODUCCIÓN

• Síntoma inicial de patologías graves (?)• Distintos mecanismos fisiopatológicos• Influyen enfermedades sistémicas como

locales• Existen pocas guías de abordaje de este

signo/síntoma

Viviana Visús. Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

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INTRODUCCIÓN

Disminución de la Presión

Oncótica

Aumento de la Presión

Hidrostática

Aumento de la Permeabilidad

Vascular

Obstrucción Linfática

FISIOPATOLOGÍA:

Viviana Visús. Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

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INTRODUCCIÓN• Causas:

• Localizada vs. Sistémica

Enfermedad:

• Bilateral vs. Unilateral

Lateralidad:

• P. Oncótica, P. Hidrostática, Obst. Linfática, Permeabilidad

Mecanismo Fisiopatológico:

Mecanismo Enfermedad LateralidadUnilateral/Asimétrico Bilateral

Aumento de la Presión Hidrostática

Trombosis Venosa Profunda +

Insuf. Venosa Crónica + +

Quiste Poplíteo de Baker +

Insuficiencia Cardíaca, Renal +

Fármacos +

Hipertensión Pulmonar +

Embarazo/Premesntrual +

Disminución de la Presión Oncótica

Desnutrición +

Insuficiencia Hepática +

Síndrome Nefrótico +

Pérdida intestinal de proteína +

Aumento de la Permeabilidad Capilar

Celulitis +

Traumatismo +

Vasculitis Sistémicas +

Edema Idiopático +

Reacciones Alérgicas +

Obstrucción Linfática Linfedema + +

Neurológico (Aumento de la Permeabilidad Capilar)

Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo 1 (Distrofia Refleja Simpática) +

Acumulación de Líquido en Tej. Adiposo Lipedema + +

K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. Viviana Visús. Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

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INTRODUCCIÓN

• Clasificación:

VENOSO

• Líquido intersticial poco viscoso y pobre en proteína

• Producto de filtración capilar incrementada

LINFEDEMA

• Fluido intersticial rico en proteínas en la piel y tejido subcutáneo

• Producto de Disfunción Linfática

LIPEDEMA

• Mala distribución de grasa

• “Pseudo-edema”

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SUBJETIVO

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MOTIVO DE CONSULTA

“Vengo porque se me hinchan las piernas/los pies”

Vs.Hallazgo incidental

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HISTORIA CLÍNICA

• Edad • Tiempo de evolución– Agudo vs. Crónico (Tiempo de corte: 72h)

• Mejora con posición; Lateralidad• Síntomas asociados: Dolor?• Medicamentos• Comorbilidades• Traumas/Golpes

K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

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HISTORIA CLÍNICA• Agudo, Unilateral y Doloroso: a/d TVP

• Edema Doloroso: Distrofia Simpática Refleja

• Antecedentes de Cáncer o Radioterapia

• Mejora al dormir?: Insuficiencia venosa

• Ronca al dormir, Apnea, Somnolencia Diurna?: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

Amani Al-Hajeri. How to diagnose leg edema. Family Physician Corner. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008.J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

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HISTORIA CLÍNICA

• Medicamentos:CLASE MEDICAMENTOS

Antidepresivos IMAO, Trazodona

Antihipertensivos Beta Bloqueadores, Bloqueadores de Canales de Calcio, Hidralazina, Minoxidil

Antivirales Aciclovir

Quimioterapéuticos Ciclofosfamida, Ciclosporina, Arabinósido

Citoquinas Filgastrim, Interferon Alfa, Interleukina-2 y 4

Hormonas Andrógenos, Croticosteroides, Estrógenos, Progesterona, Testosterona

AINEs Celecoxib, Ibuprofeno

K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

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HISTORIA CLÍNICA

• Banderas rojas (Red Flags):– Inicio agudo (menos de 72h)– Más de 45 años– Sospecha clínica de Causa Sistémica– Historia o sospecha clínica de

Malignidad pélvica o tratamiento para malignidad

– Síntomas de Apnea del Sueño

Amani Al-Hajeri. How to diagnose leg edema. Family Physician Corner. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008.J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

EVALUCIÓN SISTÉMICA

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OBJETIVO

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ESFERA PSICO-SOCIAL

• Altera Calidad de Vida– Aspecto Emocional: Desvalorización– Aspecto Funcional: Limitación– Aspecto Psíquico: Tendencia a la depresión– Aspecto Social: Aislamiento

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EXAMEN FÍSICO• Completo

– IMC– Color general de Piel: Palidez, Ictericia, Cianosis– Cuello:

• Masas, Circunferencia

– Examen Cardiovascular: • Desplazamiento del PMI, Ingurgitación Yugular, Soplos cardíacos

– Pulmonar:• Crépitos, Roncus, Ruidos Hipofonéticos

– Abdomen:• Ascitis, Telangiectasias, Circulación Colateral, Visceromegalia, Reflejo

Hepatoyugular

– Adenopatías:• Inguinales

•K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. •Amani Al-Hajeri. How to diagnose leg edema. Family Physician Corner. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008.•J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

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EXAMEN FÍSICO

• Circunferencia de Muslo y Pierna:– 10 cm por encima y por debajo de rótula

respectivamente. Diferencia de 2cm o más es significativo

• Obtener Índice Brazo/Tobillo:– Define manejo posterior (Enf. Arterial Periférica)

• Se evalúa edema en:– Prominencia ósea pretibial, Dorso del pie y

maleolo medial•K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.

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EXAMEN FÍSICO

• Dirigido: Extremidades Inferiores– Distribución del edema– Dolorimiento– Fóvea (Signo de Godet)– Várices– Signo de Kaposi Stemmer– Cambios dérmicos:• Color, Temperatura, Grosor, Vellosidades

•K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. •Amani Al-Hajeri. How to diagnose leg edema. Family Physician Corner. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008.•J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

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SIGNO DE KAPPOSI-STEMMER

Presente en Linfedema

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LIPEDEMA: No presenta edema en dorso de los pies

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LABORATORIOS

• Evaluación Sistémica General o Inicial:– BHC– Urianálisis– Química sérica: • Electrolitos, PFR, Glicemia, Albúmina

– Pruebas de Función Tiroidea

J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

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ESTUDIOS DE GABINETE

• Rayos X de Tórax• Electrocardiograma• CAT Abdomino-Pélvico• USG Doppler de MsIs• Linfoscintigrafía• Resonancia Magnética con Angio-Venografía

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LABORATORIOS + GABINETE

• Indicaciones Específicas:– Edema Agudo: Dímero D + USG Doppler– Sospecha de Cardiopatía: ECG, EcoCardiograma, RxTx,

BNP– Sospecha de Hepatopatía: PFH + Tp/Tpt + Albúmina

Sérica– Sospecha de Nefropatía: Urianálisis con Sedimento +

Perfil Lipídico– Sospecha de Malignidad: CAT Abdomino-Pélvico – Sospecha de Apnea del Sueño: Polisomnografía +

EcocardiogramaJ. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

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ANÁLISIS

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DIAGNÓSTICO

CAUSA ESPECÍFICA

Historia Clínica

Examen Físico

Laboratorios

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PLAN

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MANEJO• PRINCIPAL:–Tratar la causa específica del edema

• MEDIDAS GENERALES:– Cambios en la dieta: Ingesta de sal– Restricción de Líquidos– Diuréticos– Elevación de las extremidades inferiores

•K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. •J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

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MANEJO• MEDIDAS GENERALES:– Medias de Compresión

• 20 – 30 mmHg edema leve y 30 – 40 mmHg edema severo• Contraindicados en pacientes con Insuficiencia Arterial

Periférica

– Cuidados de la piel:• Emolientes y Corticoides tópicos

– Masaje de Drenaje Linfático– Vendajes Compresivos – Vendaje Neuro-Muscular (KinesioTape)

•K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110. •J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60•Skills for Practice: Management of Chronic Oedema in the Community. Wounds UK, Aberdeen, 2009.

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EDUCACIÓN

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RECOMENDACIONES• Higiene meticulosa de la piel/uñas diaria• Humectación de la Piel, Uso de Emolientes, Sustitutos

de jabón• Evitar posiciones dependientes de la gravedad por largo

tiempo• No utilizar ropa justa o apretada• Evitar temperaturas elevadas (Saunas, Agua tibia, Baños

de inmersión)• Mantener Peso corporal ideal• Ejercicio regular: Caminar, Bicicleta (Efecto de Bomba)

•F. Gonzalez, M. Maraschio. Diagnóstico, Evaluación Clínica y Tratamiento del Linfedema. Medicina interna Blog. Marzo, 2011.•Skills for Practice: Management of Chronic Oedema in the Community. Wounds UK, Aberdeen, 2009.

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FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR

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FUNDAMENTOS

• Motivos de Consulta de Ian McWhinney:– Límite de Tolerancia, Límite de Ansiedad,

Lantánico

• Modelo Relacional de Lynn Charmichael:– Modelo Biológico 15% (Espec: 5% / Med.Fam:

10%)

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FUNDAMENTOS

• INTERACCIÓN BPS:– Izquierda a derecha

• Según John Fry:– Curva Ascendente

B P S

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CONCLUSIONES

• El edema se relaciona con manifestación del alguna enfermedad y no es patognomónico de ninguna.

• La apropiada evaluación con historia clínica y examen físico nos proporciona con alto grado de certeza de la causa del edema.

• Los estudios se dirigirán dependiendo de la sospecha clínica

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CONCLUSIONES

• La integración de la familia en el cuidado del paciente es pilar fundamental en el manejo.

• No pasar las recomendaciones generales sintomáticas y cambios en el estilo de vida y no solo en el manejo de la causa exclusivamente.

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BIBLIOGRAFÍA• K. Trayes., J. Studdiford. EDEMA: Diagnosis and Management. Am Fam

Physician. 2013;88(2):102-110. • Viviana Visús. Edemas en los miembros inferiores. Medicina Familiar y

Práctica ambulatoria, 2da. Edición, 2006. Cap. 109, págs 875-879. Editorial médica Panamericana.

• Amani Al-Hajeri. How to diagnose leg edema. Family Physician Corner. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 30, No.3, September 2008.

• J. Ely, J. Osheroff, M. Lee. Approach to leg edema of unclear etiology. Evidence-Based Clinical Medicine. J Am Board Fam Med 2006;19:148–60

• F. Gonzalez, M. Maraschio. Diagnóstico, Evaluación Clínica y Tratamiento del Linfedema. Medicina interna Blog. Marzo, 2011.

• Skills for Practice: Management of Chronic Oedema in the Community. Wounds UK, Aberdeen, 2009.

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GRACIAS…Atardecer de Verano. Calzada de Amador, Panamá. Marzo 2014.