14/12/2011 Absetz / TE 2011 1

Tehoa terveyden edistämiseen systemaattisilla toimintatavoilla

Pilvikki Absetz, Dos, erikoistutkija, PsT

pilvikki.absetz@thl.fi

14/12/2011 Absetz / TE 2011 2

Koulutusosion sisältö

• Kehittämiskartta tarpeiden arvioinnista käytännön toteutukseen

– Intervention Mapping

– Vaikuttamisen vauhtipyörä

• Arvioinnin muistilista: RE-AIM

14/12/2011 Absetz / TE 2011 3

Intervention Mapping kehittämiskarttana

� Käytännön työväline suunnitteluun ja arviointiin

� Kuusi vaihetta (step), joissa useita määriteltyjä tehtäviä (task)

� Kustakin vaiheesta syntyvä tuotosohjaa seuraavan vaiheen suorittamista

� Kaikkien vaiheiden ja niihin sisältyvientehtävien suorittamisesta syntyyintervention kehittämiskartta

www.interventionmapping.com

14/12/2011 Absetz / TE 2011 4

1.1. TarvekartoitusTarvekartoitus

2.2. Muutosmatriisit:Muutosmatriisit: Määrittele, mitä käyttäytymisen ja/tai ympäristötekijöiden muutoksia tavoittelet ja erittele tärkeimmät muutoksiin vaikuttavat tekijät

3. Valitse parhaat teoreettiset menetelmteoreettiset menetelmäätt ja parhaiten kkääytytääntntöööön soveltuvat toimintatavat n soveltuvat toimintatavat muutoksen aikaansaamiseksi

4. Suunnittele ohjelman toteutus materiaaleineenohjelman toteutus materiaaleineen

5. Suunnittele ohjelman kohjelman kääyttyttöö ja jalkauttaminenja jalkauttaminen

6. Suunnittele prosessin ja vaikutusten arviointiarviointi

Kehittämiskartan työstön vaiheet

14/12/2011 Absetz / TE 2011 5

ElämänlaatuTerveys

Elintavat ja käyttäyty-minen

Ympäristö

PredisposingFactors

ReinforcingFactors

EnablingFactors

Terveyden edistäminen

Terveys-kasvatus

Politiikat

Sääntely

Järjestämi-nen

TOTEUTUS ARVIOINTI

4 3 2 1

SUUNNITTELU

Based on PRECEDE / PROCEED-model by Green & Kreuter

Ympäristö-tason

determinantit

Yksilötason

determinantit

14/12/2011 Absetz / TE 2011 6

Vaihe 1: Tarvekartoitus

• Määrittele

– Kohdejoukko

– Kohdejoukon terveys ja elintavat

• Tunnista

– Keskeisimmät terveyteen ja elintapoihin vaikuttavat tekijät yksilön ja ympäristön tasolla

– Vahvuudet ja haasteet

14/12/2011 Absetz / TE 2011 7

14/12/2011 Absetz / TE 2011 8

Vaihe 2: Muutosmatriisi yksilötasolla

Yksilönoppimis-tavoite

Vaikuttava tekijä

Teoria-pohjainen

menetelmä

Käytännöntoimintatapa

Minulla on

kohonnut

diabetesriski

Riskikäsitys Itsearviointi Elintapojen

seuranta ja

arviointi

Elintavoilla voi

pienentää riskiä

Toiminnan

tuloksia koskevat

odotukset

Argumentointi Informaatio:

ennaltaehkäisy-

tutkimukset

Pystyn tekemään

muutoksia

Pystyvyys Uudelleen

attribuointi

Aiempien koke-

musten läpikäynti

ja arviointi

Uutela, Absetz, Valve, Talja, Fogelholm, Nissinen. Health psychological theory in promoting population health in Päijät-Häme, Finland: first steps toward a type 2 diabetes prevention study. Journal of Health Psychology, 2004, 9 (1), 73-84.

Esimerkki: Ikihyvä elintapainterventio

14/12/2011 Absetz / TE 2011 9

Vaihe 2: Muutosmatriisi ympäristötasolla

Esimerkki: VARU - Terveellisen ruuan tarjonnan kehittäminen varuskunnissa.

Henkilöstö ja vapaaehtoiset:

• Tunnistavat terveellisten vaihtoehtojen merkityksenvarusmiesten terveydelle ja hyvinvoinnille

• Tunnistavat oman roolinsa varusmiesten terveyden edistämisessä

• Kehittävät yhdessä ruokatarjontaa terveellisemmäksi

14/12/2011 Absetz / TE 2011 10

Vaihe 3: Teoreettiset menetelmät ja käytäntöön sopivat toimintatavat

14/12/2011 Absetz / TE 2011 11

Onko pelko hyvä vaikuttamisen keino?

14.12.2011 Absetz / 2010 11

Motivaatio ToimintaSuunnittelu

Aikomus Suunnittelu Aloitus Ylläpito

Repsahdus

Pystyn itse

Uskon toiminnan

hyötyyn

Kuulun riskiryhmään

Lu

op

um

ine

n

Toiminta

Esteet ja mahdollisuudet

Schwarzer, R., Fuchs, R. (1996). Self-efficacy and health behaviors. In M. Conner & P. Norman (eds.):

Predicting health behaviour: Research and practice with social cognition models (pp. 163-196). Buckingham, UK: Open University Press.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 12

1) Motivoivat vuorovaikutustavat, 2) muutosvastarinnan käsittely ja muutospuheen tukeminen, 3) sitoutumisen vahvistaminen, 4) tavoitteiden asettaminen ja 5) keinojen vahvistaminen

Ihmisen oma rooli motivaation synnyttämisessä ja ylläpidossa on keskeinen. Ohjauksessa luottamuksellisuus ja muutosvastarinnan hyväksyntä tukevat autonomiaa. Autonomia lisäätehokkuutta

Itsemääräytymisteoria, Motivoiva haastattelu

1) Oman käyttäytymisen seuranta, 2) nykytilan ja tavoitetilan välisen eron tunnistaminen, 3) tavoitteiden asettaminen, 4) suunnittelu, 5) repsahdusten ehkäisy tai niistäoppiminen sekä 6) toteutuksen arviointi ja palkitseminen.

Ihmisen toiminta perustuu itsesäätelymekanismin käyttöön

Tavoitteellisen toiminnan malli

Mallioppimisella uusia toiminta-tapoja. Pystyvyyttä lisätään mm. palautteella aiemmista onnistumisista, muiden samanlaisten onnistumisista sekä pienillä, etenevillä muutoksilla

Oppiminen ja ajattelu on sosiaalista toimintaa. Sosiaaliset mallit ja yleinen tai tilannespesifi pystyvyyden tunne vaikuttavat toimintaan.

Sosiaalis-kognitiivinen teoria

Opetetaan tutkimaan, tunnistamaan ja analysoimaan omia haitallisia ajattelu- ja toimintatapoja ja sitäkautta oppimaan kontrolloimaan ja muuttamaan niitä.

Käyttäytyminen on opittua ja siitä voi myös oppia pois. Ympäristötekijät sekäomat ajatukset ja tunteet laukaisevat, vahvistavat tai sammuttavat käyttäytymistä.

Kognitiivis-behavioraalinen terapia

Vaihesiirtymät kognitiivisten ja käyttäytymisprosessien kautta. Prosesseissa erilaisia toimia (mm. hyötyjen ja haittojen punninta ja siihen perustuva päätöksenteko, pystyvyyden lisääminen.

Muutos 5 eri vaiheen kautta: 1) muutos ei ole käynyt mielessä, 2) muutostarve heräämässä, 3) on aikomus kokeilla, 4) muutosta kokeiltu, 5) muutos on jo vakiintunut tottumukseksi

Muutosvaihemalli

Keskeiset tekniikatKeskeiset väittämätTeoria tai teoriaan perustuva malli

Absetz, P., Hankonen, N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja

keinot. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(21): 2265-72.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 13

Vaikuttamisen Vaikuttamisen vauhtipyvauhtipyöörrää

Käyttäytymisen perusta

Intervention keinot

Politiikkakategoriat

14/12/2011 Absetz / TE 2011 14

Käyttäytymisen muutostekniikoita 1/2

1. Anna tietoa elämäntapojen / käyttäytymisen ja terveyden välisestä yhteydestä

2. Anna tietoa seurauksista

3. Anna tietoa muiden hyväksynnästä

4. Ohjaa muutosaikomuksen synnyttämiseen

5. Ohjaa muutoksen esteiden tunnistamiseen

6. Anna yleistä kannustusta

7. Anna pikku hiljaa vaikeutuvia tehtäviä (harjoittelu)

8. Anna ohjeita / neuvoja / vinkkejä

9. Näytä mallia tai mallisuoritus

10. Ohjaa tarkkojen käyttäytymisen muutostavoitteiden asettamiseen ja toimeenpanon suunnitteluun (miten / missä / milloin)

11. Ohjaa käyttäytymisen muutostavoitteiden toteutumisen arviointiin

12. Ohjaa oman käyttäytymisen havainnointiin ja seurantaan (esim. päiväkirja, kyselylomake)

13. Anna palautetta toiminnasta, ja / tai vertaa sitä tavoitteeseen / muiden toimintaan

Abraham & Michie, 2008 – referoitu Absetz, P., Hankonen, N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(21): 2265-72.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 15

Käyttäytymisen muutostekniikoita 2/2

14. Palkitse onnistuneesta toiminnasta

15. Opeta käyttämään toiminnasta muistuttavia merkkejä / vihjeitä

16. Tee käyttäytymistä koskeva sopimus

17. Ohjaa harjoitteluun

18. Toteuta muutoksen seurantaa muistutuksin ja kehotuksin

19. Tarjoa mahdollisuuksia sosiaaliseen vertailuun

20. Suunnittele sosiaalisen tuen saaminen

21. Ohjaa henkilöä identifioitumaan roolimalliksi (esim. toimimaan hyvänä esimerkkinälapsille)

22. Ohjaa keskusteluun itsensä kanssa (kannustava minäpuhe ennen toimintaa ja sen aikana)

23. Ehkäise retkahduksia

24. Ohjaa stressin hallintaan

25. Käytä motivoivaa haastattelua

26. Ohjaa ajankäytön hallintaan

Abraham & Michie, 2008 – referoitu Absetz, P., Hankonen, N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Katsaus. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(21): 2265-72.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 16

Vaihe 4: Ohjelman toteutus

Kuvat Anu Ritsilä, ©Ikihyvä

14/12/2011 Absetz / TE 2011 17

Esimerkki: VARU

• Kampanja muonituskeskuksissa ja

sotilaskodeissa

• Materiaaleina julisteita ja vaihtuvia

pöytäständejä

• Esillä 2 x 2 viikkoa 6 kk aikana

• Tukena tarjontaan tehdyt muutokset

14/12/2011 Absetz / TE 2011 18

Esimerkki: Ikihyvän toimintakykyinterventio

- Tavoitteiden asettaminen- Mitä muuttaisit omassa ruokailussasi suositusten perusteella? Pystytkö

helposti toteuttamaan muutoksen itse vai tarvitsetko siihen muiden

apua? Kenen? Kuinka varmasti uskot pystyväsi toteuttamaan

muutoksen?

- Muutostarpeen tunnistaminen ja

aikomuksen syntyminen

- Käykää ryhmässä läpi suositukset pareittain ja kertokaa koko ryhmälle

mielestänne tärkeimmät havainnot suosituksista.

- Kokoa terveellinen ateria puolisolle / ystävälle / sukulaiselle (käytä kuvia,

piirrä, kerro tai valmista oikea ateria). Käytä omaa mielikuvitustasi ja

ravitsemussuosituksia apuna. Mitä ateria sisältää? Kuinka paljon?

Kuvailkaa ja keskustelkaa ryhmässä.

- Mitä terveellisen aterian osa-alueita omassa ruokailussasi jo noudatat? Mitä

voisit vielä ottaa suosituksista omaan ruokailuusi? Onko jotain, mitä et

ottaisi? Miksi?

- Ravitsemussuositukset

- Toiminnan suunnittelu- Kirjoita tavoitteesi tai valitse tavoitteesta muistuttava kuva tai esine. Yritä

ajatella tavoitetta mahdollisimman konkreettisesti: Mitä? Missä?

Milloin? Kenen kanssa? Miten varmistan toteutuksen?

- Tavoitteiden asettaminen- Keskustelkaa arkilautasen ja ihannelautasen yhtäläisyyksistä ja eroista.

Mikä syömisessäni on hyvää? Onko jotain, mitä haluaisin muuttaa?

Mitä? Miten voin toteuttaa muutoksen?

- Muutostarpeen tunnistaminen ja

aikomuksen syntyminen

- “Ihannelautaseni”: Käytä kuvia, tarinan kerrontaa tms. keinoja

ihanteellisen ateriarytmin, aterioiden koostumuksen, ruuan määrän,

ruokailutilanteen jne. kuvaamiseen. Kerro havainnoistasi ryhmälle

- Elintapojen seuranta, havainnointi ja

arviointi

- “Tavallinen arkilautaseni”: Käytä kuvia, tarinan kerrontaa tms. keinoja

ateriarytmin, aterioiden koostumuksen, ruuan määrän,

ruokailutilanteen jne. kuvaamiseen. Kerro havainnoistasi ryhmälle

- Arkiruokailuni

Terveellinen syöminen

- Omien arvojen tarkastelu ja johtotähden

löytäminen

- Etsi kuvia, jotka kertovat unelmastasi. Leikkaa ja liimaa paperille. Esittele

unelmasi koko ryhmälle.

Elämän arvoni ja tavoitteeni

Käyttäytymisen muutostekniikoitaOsallistavia, luovia menetelmiäTeemoja ja aihealueita

Tervettä, toimintakykyistä ikääntymistä tukeva ryhmäinterventio

• 2 x viikossa 12 viikon ajan

• Kuntosali ja motivoiva, voimaannuttava keskusteluryhmä

• Tunnistus terveyskeskuksessa, interventio 3. sektorin toimesta

14/12/2011 Absetz / TE 2011 19

Esimerkki: Elintapojen havainnointi ja seuranta Ikihyvän toimintakyky-interventiossa

14/12/2011 Absetz / TE 2011 20

Vaihe 5: Käyttö ja jalkauttaminen

• Missä ja kenen toimesta ohjelmaa tullaan käyttämään?

• Mitkä tekijät tukevat käyttöönottoa? Miten vahvistaa niitä?

• Mitkä tekijät haittaavat käyttöönottoa? Miten ennaltaehkäistä niitä / varautua niihin?

14/12/2011 Absetz / TE 2011 21

Vaihe 6: Arviointi Muistilistana RE-AIM

Reach Reach – Interventioon osallistuneiden ihmisten määrä, osuus ja edustavuus kohdejoukossa

”Kuinka hyvin olemme onnistuneet saavuttamaankohdejoukon ja houkuttelemaan heidät mukaaninterventioon?”

Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness

AdoptionAdoption

ImplementationImplementation

MaintenanceMaintenance

RE-AIM arviointikysymyksineen ja koodauksen apuvälineineen löytyy Internetistä:

http://cancercontrol.cancer.gov/IS/reaim/index.html

14/12/2011 Absetz / TE 2011 22

Kohdejoukko

Kutsutut

Vastanneet

Mukaan valitut

Osallis-tujat

Miten hyvin ohjelmasi onnistuu tavoittamaan kohdejoukkonsa?

• Tavoittamisessa auttaa:

– Kohdejoukko on tarkasti määritelty

– Kohdejoukko on helposti saavutettavissa

– Kynnykset kutsun, valinnan ja intervention välillä ovat matalia

14/12/2011 Absetz / TE 2011 23

Esimerkki tavoittamisen onnistumisesta

• Eri vaiheiden välistensiirtymien vaiva on minimoitu

• Interventioonosallistuminen istuunormaaliin viikko-ohjelmaan

• Interventio on räätälöityosanottajienarvomaailmaansopivaksi

14/12/2011 Absetz NCD 2009 23

Davis-Smith, 2007. Implementing a Diabetes Prevention Program in a Rural African-

American church. Journal of the National Medical Association, 99, 440-446

14/12/2011 Absetz / TE 2011 24

Arviointi: RE-AIM

Reach Reach

Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness –Intervention / ohjelman vaikutukset käyttäytymiseen, terveyteen ja hyvinvointiin, mukaan lukien mahdollisetnegatiiviset vaikutukset, sekä taloudelliset vaikutukset.

“Mistä tiedämme, että interventiolla on vaikutusta?”

AdoptionAdoption

ImplementationImplementation

MaintenanceMaintenance

14/12/2011 Absetz / TE 2011 25

Vaikuttavuus: Milloin 10 on enemmän kuin 45?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ohjelma

Liikunta-

tavoitteen

saavutta-

neiden

osuus, %

≤ 45-vuotiaat > 45-vuotiaat

Miehet Naiset Miehet Naiset

14/12/2011 Absetz / TE 2011 26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ohjelma

Vertailu

Liik

un

tata

vo

itte

en

sa

avu

tta

ne

ide

n o

su

us,

%

≤ 45-vuotiaat > 45-vuotiaat

Miehet Naiset Miehet Naiset

14/12/2011 Absetz / TE 2011 27

Vaikuttavuuden arviointiin tarvitaan

• Muutos ajassa

• Kriteeri muutokselle, esim.

– Vertailuryhmä

– Aiempi tutkimus

– Suositus

14/12/2011 Absetz / TE 2011 28

Tehokkaat interventiot diabeteksen ehkäisyssä• Ovat yleensä intensiivisiä:

• Tapaamisten lukumäärä > 10

• Perustapaamiset jopa viikoittain, koko intervention pituus ≥ 4 kk

• Niiden sisältö ja toimintatavat on tarkkaan määritelty:• Terveyskäyttäytymisen teorioihin perustuvat menetelmät

– Erityisesti omaseuranta

• Strukturoitu koulutusohjelma ja laadun varmistus toteutuksessa

14/12/2011 Absetz NCD 2009 28

14/12/2011 Absetz / TE 2011 29

Arviointi: RE-AIM

Reach Reach

Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness

Adoption Adoption – Ohjelman toteuttaneiden toimijoiden, organisaatioiden ja muiden tahojen lukumäärä, osuusja edustavuus.

”Miten saamme eri organisaatiot ja niissä toimivat henkilötmukaan intervention toteutukseen?”

ImplementationImplementation

MaintenanceMaintenance

14/12/2011 Absetz / TE 2011 30

Soveltuvat

Kutsutut

Mukaan tulleet

Miten hyvin saat eri toimijat ottamaan intervention käyttöönsä?

Mitkä tekijät

vaikuttamassa?

Miten niihin voi vaikuttaa?

Toimeenpano vaatii

yleensä oman intervention!

14/12/2011 Absetz / TE 2011 31

RE-AIM

Reach Reach

Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness

AdoptionAdoption

Implementation Implementation – Miten hyvin ja luotettavasti intervention toteuttajatahotovat toteuttaneet ohjelmaa (ml. interventioon käytetty aika ja raha sekäprotokollan noudattaminen)? Entä osanottajat, miten he ovat ottaneetkäyttöön interventiossa tarjottuja välineitä ja toimintatapoja?

“Miten varmistan, että interventio toteutetaan aiotulla tavalla?”

MaintenanceMaintenance

14/12/2011 Absetz / TE 2011 32

Keinoja toimeenpanon laadun varmistamiseen:

• Strukturoitu koulutusohjelma ohjelman toteuttajille / käyttäjille

• Sertifikaatiojärjestelmä

• Toimeenpanoa koskevat lokikirjat

• Toimeenpanon tarkkailu ja havainnointi

• Toteuttajien / käyttäjien haastattelut

• Osanottajien täyttämien materiaalien läpikäynti

14/12/2011 Absetz NCD 2009 32

14/12/2011 Absetz / TE 2011 33

RE-AIMReach Reach

Efficacy / Effectiveness / CostEfficacy / Effectiveness / Cost--effectivenesseffectiveness

AdoptionAdoption

ImplementationImplementation

Maintenance Maintenance – Missä määrin ohjelma / interventio otetaanvakiintuneeseen käyttöön ja osaksi normaalitoimintaa? Entä mitenhyvin intervention vaikutukset säilyvät osanottajilla yli kuudenkuukauden päähän intervention päättymisestä?

“Miten interventio sovitetaan osaksi normaalia toimintaa, niinettä sen vaikutukset säilyvät myös pitkällä tähtäimellä?”

Entä ohjelman levittäminen? Mitä toimia se edellyttää? Keneltä?

14/12/2011 Absetz / TE 2011 34

Juurruttaminen ja ylläpito

• Infrastruktuuri:

– Prosessit

– Toiminnan ja osaamisen johtaminen tukena

– Asiantuntijatuki ja koordinaatio

– Resurssit ylläpidolle ja kehittämiselle

• Jatkuva laadun arviointi:

– Toteutetaanko sovitulla tavalla?

– Potilaiden kokemus – ovatko he tyytyväisiä?

• Jatkuva vaikuttavuuden arviointi:

– Kirjaaminen ja siihen perustuva palautejärjestelmä

– Vaikutukset elintapoihin, terveyteen, hyvinvointiin

– Kustannukset

Absetz & Patja (eds.): Ennaltaehkäisyn kehittäminen Päijät-Hämeessä. Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme –tutkimus- ja kehittämishanketta. [Developing preventive strategies in the province of Päijät-Häme. Interventions

within the GOAL Program for Good Aging.] Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja [Publications of

the Päijät-Häme Social and Health Care District] 68/2008.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 35

Riskissä olevien systemaattisen tunnistuksen prosessi

Absetz & Patja (toim.): Ennaltaehkäisyn kehittäminen Päijät-Hämeessä. Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme –tutkimus- ja kehittämishanketta. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68/2008.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 36

Elintapaohjauksen prosessi

Absetz & Patja (toim.): Ennaltaehkäisyn kehittäminen Päijät-Hämeessä. Interventiot osana Ikihyvä Päijät-Häme –tutkimus- ja kehittämishanketta. Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymän julkaisuja 68/2008.

14/12/2011 Absetz / TE 2011 37

Kokonaisarviointi on tärkeää!

Diabeteksen omahoito

Tupakoinnin vähentäminen

http://cancercontrol.cancer.gov/IS/reaim/index.html

14/12/2011 Absetz / TE 2011 38

Esimerkkejä diabeteksen ehkäisyohjelmista

14/12/2011 Absetz NCD 2009 38

HIGH

MOD.

LOW

NR

14/12/2011 Absetz / TE 2011 39

Hyvässä hankkeessa

• Suunnittelu

– Käyttää apuna olemassa olevia hyviä malleja

– Toteutuu vaiheittain

– Perustuu jokaisessa vaiheessa näyttöön ja teoriaan

• Arviointi

– Käyttää apuna olemassa olevia hyviä malleja

– Toteutuu osa-alueittain (esim. RE-AIM)

– Perustuu näyttöön ja kriteereihin

14/12/2011 Absetz / TE 2011 40

MRC Framework for development and evaluation of

RCTs for Complex Interventions to Improve Health

BMJ 2000, BMJ 2007

14/12/2011 Absetz / TE 2011 41

www.interventiondesign.co.uk

14/12/2011 Absetz / TE 2011 42

Kuvat Anu Ritsilä, ©Ikihyvä