Embed Size (px)
Citation preview
1
Quali sono le strategie per ridurre il rischio di ospedalizzazione?
Joan Escarrabill MDHospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet (Barcelona)
[email protected] www.slideshare.net/jescarra
Firenze, 7 de dicembre de 2007
2
Agenda
Perché è importante ridurre le ospedalizzazioni?
Quali, le esperienze precedenti in questo senso?
Cosa si può fare?
3
23,7%
12,9%
3,7%18,8%
41,0%
Tratamiento habitual Tratamiento agudizacionesOxigenoterapia Atención ambulatoriaAtención hospitalaria
Masa et al. Arch Bronconeumol 2004;40:72-79
Costo del trattamento della BPCO in Spagna
4
0102030405060708090
100
Paziente Costi
12%57%
Soler JJ et al. Arch Bronconeumol 2001;37:375-81
In pochi consumano molte risorse
Più grave è il paziente e più spende
5
Chest 2003;123:784-91
6
Argomenti clinici che giustificano evitare le ammissioni ospedaliere
Gli argomenti economici sono
senz’altro importanti, vi sono però al
meno quattro argomenti clinici a
giustificare il nostro interesse nel
ridurre le ammissioni
7Allettamento
Impatto negativo dell’ospedalizzazione
8
Isolamento
Impatto negativo dell’ospedalizzazione
9
Farmaci
Impatto negativo dell’ospedalizzazione
Si produce, come minimo, un errore nell’amministrazione i.v.
> 50%
Errori potenzialmente gravi1%Taxis K. BMJ 2003;326:684-8
10
Impatto negativo dell’ospedalizzazione
Indice di rotazione dei letti
Utilizzo sociale delle risorse
Liste d’attesa Ritardi nelle ammissioni dei malati Lunghe permanenze al pronto soccorso Permanenza inappropriata in ospedale:
– Lettino– Corridoio
11
Agenda
Perché è importante ridurre le ospedalizzazioni?
Quali, le esperienze precedenti in questo senso?
Cosa si può fare?
12
Primi problemi
Risulta difficile definire l’esacerbazione
E’ difficile valutare la gravità dell’esacerbazione
Il criterio d’ammissione è variabile
L’attenzione ospedaliera offerta ai pazienti è molto variabile
13
Permanenza media/ riammissioni9,
87 10,0
7
8,66
7,05
6,80
12,6
3
8,96
10,8
6
10,5
7
10,8
4
8,23
5,99
7,57
11,8
0
10,1
3
10,0
0
8,49
8,25
7,56
6,48
7,93
9,48
10,7
5
10,1
7
8,26
8,41
7,77
5,60
8,35
10,8
8
10,1
9
9,48
0
2
4
6
8
10
12
14Permanenza media
2001 2002 2003 2004
A B C D E F HG
2001 2002 2003 2004
12,4
%
14,0
%
11,0
%
20,3
%
17,8
%
15,3
%
24,4
%
12,1
%
9,0%
23,5
%
19,0
% 22,0
%
17,4
%
11,8
%
30,1
%
13,8
%
10,7
%
23,5
%
17,5
%
18,0
%
17,5
%
15,3
%
27,2
%
13,9
%
11,1
%
30,3
%
16,7
% 21,4
%
18,5
%
11,2
%
27,1
%
13,2
%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%Riammissioni/30 giorni
A B C D E F HG
14
La gravità dell’esacerbazione
Rodriguez Roisin R. Thorax 2006;61:535-44
Arch Bronconeumol 2001;37:297-3116
Criteri di gravità
Clinica
Gasometria arteriale
Radiografie
15
Criteri di terapia ospedaliera
NICE
Thorax 2004;59:131-56
16
Ulteriori elementi
Ammissioni precedenti
Totalizzazione dei giorni dell’anno in cui il paziente è stato in ospedale
Preferenze del paziente
Spesso e volentieri l’esacerbazione viene valutata senza alcuna prospettiva
Parlare di ammissioni occasionali e parlare di ammissioni “revolving door”,
è parlare di due cose diverse
17
Chest 2004;125:473-81
Visita precedenteFrequenza respiratoria
Attività fisica
Su ogni cinque pazienti, uno torna entro quindici giorni
18
18,0%
12,0%
47,0%
23,0%
Médico de cabecera Especialista ambulatorioHospital Sin médico
Respir Med 2006;100:332-9
327 pazienti BPCO ammessi per esacerbazione
19 AJRCCM 2001;164:1002-7
E’ importante conoscere l’attenzione ospedaliera ricevuta dal paziente prima della sua ammissione
> 3 ammissioni l’anno precedente
Situazione clinica precedente (FEV1)
Ammissione precedente
Pazienti con ipoxemia cronica senza ossigeno
20
Chest 2001;119:364-9.
21
n = 94 (tutti BPCO + ossigeno)83% uominiMedia d’età di 68 8 anniFEV1 40 11 % teorico.
n = 94
46Home care
48Control
Chest 2001;119:364-9.
– Prima visita domiciliaria per valutazione.
– Telefonata mensile.– Visita a domicilio trimestrale
(infermiera).– Facile acceso diurno
all’ospedale (previa telefonata)
Home Care
22
Consumo di risorse sanitarietrascorsi 12 mesi d’Home Care
02468
101214161820
Visitas Urg I ngresos Estancias
Home careControl
Home care 0,45 0,83 0,5 0,8 7,43 15,8Control 1,58 1,96 1,29 1,7 18,2 24,5
±±
±±
±±
23
Eur Respir J 2001;17:1138-42
Soporte al alta Grupo control pn 105 100FEV1 (% teórico) 45 (20- 76) 46 (15 - 73)Estacias (días) 5,9 + 2,8 8,0 + 5,1 < 0.001
Supervisione della dimissione
Un’infermiera effettua una visita a domicilio al paziente, dopo che esso sia stato dimesso
24
BPCO: Ospedalizzazione domiciliaria
Edinburgh Glasgow Liverpool BarcelonaPacientes valorados 1024 412 583 629Elegibles (%) 26 22,5 32,9 35,3No aceptación (%) 3 10,3 21,8 3,5Edad (años) 69 66,8 70 70,8% mujeres 52,7 54,3 50 3,2% fumadores actuales 39,2 35 23FEV1 (l.) 0,74 0,94 0,68 1,1Ingresos previos si si no siSeguimiento (días) 56 60 90 56
Skwarska. Thorax 2000;55;907-12Cotton. Thorax 2000;55;902-6Davies. BMJ 2000;321:1265-8Hernández. Eur Resp J 2003;21:58-6
25
Pogrammi eterogenei
Non è necessario che siano troppo complessi
Il ruolo dell’infermeria è di fondamentale importanza
Piccoli gruppi di pazienti
Impatto limitato nell’ospedale
26
Agenda
Perché è importante ridurre le ospedalizzazioni?
Quali, le esperienze precedenti in questo senso?
Cosa si può fare?
27
IncertezzeC’è bisogno di ulteriori studi per conoscere l’impatto del self care,la riabilitazione o la ventilazione non invasiva, nella prevenzione
delle esacerbazioni
Wedzicha & Seemengal. Lancet 2007;370:786-96
Langsetmo L et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 29 [Epub ahead of print]
N = 421 pazienti
2,7 esacerbazioni / anno< 1/3 vengono identificati
Età
FEV1
Primi sintomi
Giorno della settimana
28
AJRCCM 2006;173:1390-1413
Impatto nel consumo delle risorse
Non migliora la sopravivenza
Quanti pazienti partecipano ad un programma di riabilitazione polmonare?
Un’alta percentuale dei malati nonvuole partecipare ad alcun
programma di riabilitazione polmonare
29
Chron Resp Dis 2006;3:187-93
Revisione della terapiaEducazioneInformazione scritta
Non si verificano cambiamenti nelle esacerbazioniSi posticipano le ricadute
Visita de una fisioterapista dopo la dimissione ospedaliera
30
Arch Intern Med 2003;163:585-591
Visita settimanale di un professionista sanitario per una durata di 2 mesi, seguita da una telefonata mensile
Ammissioni
Visite al pronto soccorso
39.8%
41.0%
31
Rischio di ammissione
Massimi benefici dopo 4 mesi
32
Eur Respir J 2005;26:853-7
33
www.expertpatients.nhs.uk/
34
Eur Respir J 2006;28:123-30
Inervento dell’integrated care
Funzione respiratoria Co-morbilitàProblemi sociali
Disabituarsi al fumoConoscenza della malattiaTrattamenti inalatoriAttività fisicaSegni e sintomi d’allarme
Educazione (self care)
Programma d’assisenza
personalizzata
Coodinamento tra i diversi dispositivi assistenziali
Valutazione globale
35
Eur Respir J 2006;28:123-30
36
Eur Respir J 2006;28:123-30
37
Attività fisica
I pazienti con BPCO que realizzano una qualche attività fisica in modo regolare rischiano molto meno le ammissioni ospedaliere
Garcia-Aymerich J et al. Thorax. 2006;61:772-8
17% Non svolgono nessun tipo d’esercizio fisico
EFRAM n=346
38
Evitare le ammisioni nella BPCO: Perchè non capovolgiamo la mappa?
39
AJRCCM 2000;161:1513-7
Rischio di riammisione
Il rischio di riammisione s’incrementa di un 39% nei malati che permangono in ospedale al di sotto dei quattro giorni
40
Permanenza in ospedale
Ann Intern Med. 2006;144:894-903
Pochi giorni = negativo Molti giorni = aumento del rischio
41
“Aumento della permanenza”1 luglio 2006 – 30 giugno 2007
1325 ammissioni (tra 1-12 ammisioni / paziente)
144 pazienti 2 ammissioni 58 pazienti 3 ammissioni 57 pazienti 3 ammissioni
798 pazienti con BPCO
Attività fisica.Terapia occupazionaleNutrizioneSupporto psicologico
Convalescenza = ammissione in un “hospice”
42
Programma di “telepneumologia” Fondazione Salvatore Maugeri
Vitacca M. Telemed & e-Health 2007;13:1-5
Elementi tecnici
Accesso aiprofessionisti
sanitari
SupportoGenerale
Infermiera Tutor
Infermier per risolvere i problemi
Accesso al medico del pronto soccorso
24 h/day
Materiale educativo Vincolo con il medico di famiglia
Pulsioximetria / HRPneumotacograph
Call center
Monitoraggiotelemetrico
43
Programma d’assistenza InfermeriaCall center (telemedicine)
Assistenza globale
Supervisione della dimisione precoce
Accessibilità
Far poco è meglio di niente
Alcuni suggerimenti
Self Care
Stop smoking
Esercizio
Informazione scrittaExpert patient
Garcia-Aymerich J et al. Respir Med. 2007;101:1462-9
