Accidents Accidents Ischémiques Ischémiques TransitoiresTransitoires

Dr Xavier VandammeDr Xavier Vandamme

Sce de Neurologie, UNVSce de Neurologie, UNV

CH La RochelleCH La Rochelle

www.slideshare.netwww.slideshare.net

DéfinitionDéfinition Définition classiqueDéfinition classique : :

« Perte focale de fonction cérébrale ou oculaire « Perte focale de fonction cérébrale ou oculaire d’installation brusque, d’origine ischémique, dont d’installation brusque, d’origine ischémique, dont les symptômes durent les symptômes durent moins de 24hmoins de 24h et et régressent régressent sans séquellesans séquelle » »

Nouvelle définitionNouvelle définition : : « Bref épisode de déficit neurologique présumé « Bref épisode de déficit neurologique présumé d’origine vasculaire d’origine vasculaire sans évidence d’infarctus sans évidence d’infarctus cérébral aigucérébral aigu  »» NEJM, November 21, 2002NEJM, November 21, 2002

Imagerie (IRM +++)Imagerie (IRM +++) Pas de limite de durée, généralement < 1hPas de limite de durée, généralement < 1h

AITAIT AIT= Urgence diagnostique= sd de menaceAIT= Urgence diagnostique= sd de menace

Risque immédiat= Risque immédiat= 10.5% AVC à 3mois10.5% AVC à 3mois 11% si AC/FA11% si AC/FA 25% si sténose CInt > 70% NASCET25% si sténose CInt > 70% NASCET

9 à 30% des AIC sont précédés d’un AIT9 à 30% des AIC sont précédés d’un AIT 2/3 des AIC dans le même territoire que 2/3 des AIC dans le même territoire que

l’AIT, la moitié dans les 48 heures.l’AIT, la moitié dans les 48 heures.

Risque à 5 ans= 30% AVC, 12% IDM, 3.3% Risque à 5 ans= 30% AVC, 12% IDM, 3.3% DCDC

1 AIT / 10

AIT : Diagnostic PositifAIT : Diagnostic Positif DIFFICILEDIFFICILE car rétrospectif et d’interrogatoire car rétrospectif et d’interrogatoire

Rarement évoqué chez le sujet jeune (trop peu ?) Rarement évoqué chez le sujet jeune (trop peu ?) Souvent chez le sujet âgé (trop ?)Souvent chez le sujet âgé (trop ?)

Chronologie Chronologie Apparition Apparition brutalebrutale Déficit focal intéressant un Déficit focal intéressant un territoire vasculaireterritoire vasculaire Durée Durée < 24h< 24h (25%<5 min, 50%<30min, 60%<1h) (25%<5 min, 50%<30min, 60%<1h)

Ex NeuroEx Neuro normal normal ImagerieImagerie (indispensable d’après nouvelle (indispensable d’après nouvelle

def) : normaledef) : normale

AIT : Diagnostic PositifAIT : Diagnostic Positif

Déficit Déficit Focal Focal :: À prioriÀ priori PAS : PdC, malaise, chute, PAS : PdC, malaise, chute,

vertige isolé, confusionvertige isolé, confusion

AIT carotidienAIT carotidien :: CMT : rideau qui tombe, qlqs min, unilatCMT : rideau qui tombe, qlqs min, unilat Dt : Hparésie G + négligenceDt : Hparésie G + négligence Gche : Hparésie D + aphasieGche : Hparésie D + aphasie ACA : monoparésie Mbe InfACA : monoparésie Mbe Inf

AIT : Diagnostic PositifAIT : Diagnostic Positif AIT vertébro-basilaire : AIT vertébro-basilaire : au moins 2 spts VBau moins 2 spts VB

Visuels : HLH, cécité corticaleVisuels : HLH, cécité corticale Vertiges, déséquilibre, instabilitéVertiges, déséquilibre, instabilité DysarthrieDysarthrie DiplopieDiplopie Déficit sensitif et/ou moteur (+/- à Déficit sensitif et/ou moteur (+/- à

bascule, 4 mbres, sdr alternes)bascule, 4 mbres, sdr alternes)

Si 1 seul spt d’appel Si 1 seul spt d’appel → rechercher les autres → rechercher les autres par l’interrogatoire par l’interrogatoire ++++++

Symptômes non acceptables comme AIT

Symptômes non focauxPerte de connaissance

Sensation de tête vide

Faiblesse généralisée

Confusion mentale

Perte de la vision associée à une baisse de la vigilance

Incontinence urinaire ou fécale

Un des symptômes suivants si il est isoléVertige

Diplopie

Dysphagie

Perte d'équilibre

Acouphènes

Symptôme sensitif d'une partie d'un membre ou de la face

Scotome scintillant

Amnésie

Drop attacks

Dysarthrie isolée

Landi, Lancet 1992, 339: 401-405

AIT : Diagnostics DifférentielsAIT : Diagnostics Différentiels= dg d’élimination= dg d’élimination

MigraineMigraine accompagnée accompagnée extension progressive, plusieurs territoires artérielsextension progressive, plusieurs territoires artériels céphalée, ATCD migraineuxcéphalée, ATCD migraineux

Déficit Déficit post-critiquepost-critique Notion de crise généraliséeNotion de crise généralisée Terrain (alcoolisme ??)Terrain (alcoolisme ??)

HypoglycémieHypoglycémie (diabétique traité) (diabétique traité) AnorganiqueAnorganique

souvent évoqué à tort chez le sujet jeune = souvent évoqué à tort chez le sujet jeune = ELIMINATIONELIMINATION

Diagnostic différentiel des cécités monoculaires Diagnostic différentiel des cécités monoculaires transitoires:transitoires:

maladie de Horton, glaucome, oedème papillaire maladie de Horton, glaucome, oedème papillaire (HTIC)(HTIC)

AIT : quel bilan ?AIT : quel bilan ?

Causes AIT = causes AVC Causes AIT = causes AVC -> même bilan, même ttt-> même bilan, même ttt

Bilan « classique »Bilan « classique » : : TDM (au mieux IRM)TDM (au mieux IRM) EDoppler des TSAEDoppler des TSA ECG ++++ECG ++++ ETTETT Holter ECGHolter ECG Bio (FdR)Bio (FdR)

AIT : quel bilan dans quel AIT : quel bilan dans quel délai?délai?

= Nécessité d’évaluer rapidement le = Nécessité d’évaluer rapidement le risque de récidiverisque de récidive

Score ABCDDScore ABCDD

IRM et ARM intra-cranienneIRM et ARM intra-cranienne

Le score ABCDLe score ABCD22 : :

Quantification clinique du risqueQuantification clinique du risque

A: agingB: blood pressureC: clinical presentationD: durationD: diabete

• Age ≥ 60 : 1pt• PA (1ère mesure après AIT)PAS ≥ 140 mm Hg ouPAD ≥ 90 mm Hg

• Présentation clinique• faiblesse unilat : 2 pts• tble parole sans faiblesse : 1 pt

• Durée AIT• 10-59 min : 1 pt• ≥ 60 min : 2 pts

• Diabète : 1 pt

1pt

• Score total : 0-7• 4 809 patients•AIT suspecté par MT• Risque d’AVC

• J2, J7, M1, M3

• après consultationJohnston SC et al. Lancet 369: 283-91 (2007)

Score ABCD2

0-334 % des patients

4-545 % des patients

6-721 % des patients

AVC• 1,0% à J2• 1,2% à J7• 3,1% à M3

AVC• 4,1% à J2• 5,9% à J7• 9,8% à M3

AVC• 8,1% à J2• 11,7% à J7• 17,8% à M3

Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!

1/32 1/5

1/12

Le score ABCD2 peut être fait par téléphone, par une infirmière « triage » au SAU … … et prédit mieux le risque de récidive que l’avis d’un expert neurovasculaire !!!

L’apport de l’IRML’apport de l’IRM

Scanner • le plus souvent normal• élimine une autre pathologie neurologique

IRM de diffusion• Souvent positive• Prouve la topographie• Oriente parfois vers l ’étiologie• A faire rapidement

Apport de l’ARMApport de l’ARM

Lésions à très haut risque Lésions à très haut risque hémodynamiquehémodynamique

Affirmer l’AITAffirmer l’AIT Stratifier le risqueStratifier le risque Dépistage précoce Dépistage précoce ( sténoses,dissection, FA…)( sténoses,dissection, FA…)

Traitement et surveillance adaptésTraitement et surveillance adaptés

Education patient/ Prévention Education patient/ Prévention secondairesecondaire

Suivi Neuro-vasculaireSuivi Neuro-vasculaire

AIT : prise en charge en AIT : prise en charge en UNVUNV

2 étapes

Doit-on hospitaliser tous les Doit-on hospitaliser tous les AIT?AIT?

Critères HAS, 2004Critères HAS, 2004

Circulaire ministérielle Mars 2007:Circulaire ministérielle Mars 2007:

En pratiqueEn pratique

Hospitalisation en USINVHospitalisation en USINV •Score ABCDD élevéScore ABCDD élevé•Mais aussiMais aussi: AIT crescendo, sténoses : AIT crescendo, sténoses

artérielles, CBH, suspicion VBartérielles, CBH, suspicion VB

Hospitalisation de tous les Hospitalisation de tous les AIT+++AIT+++

pour bilan urgentpour bilan urgent