Amiloid Nefropatisi

Giriş• Beta katlantılı tabakalaşma ile karakterize protein fibrillerinin hücre

dışı birikimi şeklinde tanımlanan ailesel bir hastalıktır.• Böbrek tutulumu bu hasta grubunda en sık ortaya çıkan tablo olmakla

beraber morbiditeye de en fazla katkı sağlayan durumdur.• Mass spectrometry sayesinde tanı koymak ve amiloid tipini (Yaklaşık

30 tane) belirlemek daha mümkün bir hale geldi.

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi• H&E boyasıyla, hafifçe eozinofilik, ekstraselüler amorf bir madde

olarak tanımlanır.• PAS boyasıyla hafif boyanma gösterir• Trichrome ile mavi-gri tonda• Jones Methenamine gümüş boyama ile negatif

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi2• Amiloidin tüm tipleri Kongo-red boyaya afinite gösterir, ışık

mikroskopisinde turuncu-kırmızı görünüm verir, polarizasyonla elma yeşili çift kırıcılık özelliği gösterir.• Thioflavin T, beta katlantı yapılarını bağlar ancak Kongo-red kadar

spesifik değildir.• Amiloid birikimleri, elektron mikroskopisinde (EM) 7-10 nm çapında

dallanma göstermeyen fibriller şeklinde kendini gösterir

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi3• Amiloid birikimleri, böbrekte glomerul, tubuller, interstisyum ve/veya

damarlar gibi herhangi parankimal kompartmanların birinde olabilir.• %97 oranında glomerullerde• Birçok örnekte, amiloid birikimi kapiller duvarlarından önce mezengiumda

birikim göstermeye başlar. • Hastalığın ilk evrelerinde, birikim çok aşikar olmadığından ve birkaç mezengial

alanda olduğundan rutin histolojik değerlendirmede gözden kaçırılabilir.• Daha yaygın tutulumlarda ise noduler görünüm ve diabetik glomerulosklerozu

taklit eden mezengial sklerotik süreçler söz konusu olabilmektedir.

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi4• PAS ve JMS (gümüşleme) ile negatif boyanma amiloid iiçin daha

olasıdır.• Subepitelyal ve intramembranöz birikimler, amiloid spikülleri olarak

ifade edilebilmektedir. Bunlar gümüş boyama ile pozitif, membranöz nefropatiye göre daha fokal ve daha uzundurlar.• Glomeruler tutulum sıklıkla tubulointerstisyum ve/veya renal

damarlarda (özellikle interlobuler arter ve arterioller) birikimle birliktedir.• Amiloidin birikim yeri klinikte kendini gösterir.

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi5• Primer olarak glomerullerin tutulduğu vakalarda proteinüri daha ön

plandadır.• Nadir durumlarda ise, renal medüller birikimler olduğunda idrar

konsantrasyon defektlerine bağlı olarak poliüri ve noktüri görülebilir.• Amiloidozun bütün formları benzer histolojik ve kimyasal özellikler

gösterirken, prekürsör proteine bağlı olarak patogenez ve tedavi yaklaşımı önemli bir değişkenlik gösterebilir.

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi6• Amiloidozun çoğu formunda tiplendirme rutin immunofloresan veya

immunohistokimyasal boyama ile kendisini gösterebilir. • İmmunoglobulinler (Ig) ve hafif zincirler için immunofloresan boyama

böbrek biyopsilerinde rutin olarak kullanılmaktadır ve çoğu vakada tek tip hafif zincir saptanır.• Nadiren hafif zincir amiloidozu sonuçsuz kalır veya boyanma

göstermez.• Çalışmalarda %36 AL vakasında hafif zincirler boyama ile

gösterilememiş.

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi7• Laser microdissection and mass spectrometry-based proteomic

analysis (LMD/MS) amiloid tiplendirmede oldukça faydalı ve doğru neticeler verebilmektedir.• Said ve ark. yaptığı bir çalışmada >%97 orannda amilodin orijininin

LMD/MS ile belirlenebildiği gösterilmiştir.• Proteomic bazlı bu tiplendirme yöntemlerinin rutin IF ve/veya

immunohistokimyasal testler yetersiz olduğu durumlarda kullanılmaları önerilmektedir.

Histolojik Tanı ve Amiloidin Tiplendirilmesi8Böbrek biyopsilerinde amiloid tiplendirme için Laser microdissection and mass spectrometry-based proteomic analysis (LMD/MS) yöntemlerinin kullanılma endikasyonlarıMikroskopik immunofloresan inceleme için yeterli dokunun olmaması

Kappa ve Lambda hafif zincirler için IF boyanmanın negatif olması VE Serum amiloid A protein için immunohistokimyasal boyanmanın negatif olması

Kappa ve Lambda hafif zincirler için eşit düzeyde IF boyanmanın olması

Hafif zincir boyanması olsun ya da olmasın Ig Ağır Zinciler için güçlü düzeyde IF boyanmanın olması

Kappa ve/veya Lambda hafif zincirler için IF boyanmanın pozitif olması VE Serum amiloid A protein için immunohistokimyasal boyanmanın pozitif olması

Belirsiz Kongo-red boyanmanın olması

Renal Amiloidoz• Çoğu amiloidojenik proteinler potansiyel böbrek hastalığı nedenidirler.• Anormal protein üretimi, Wild-type proteinlerin atılımında azalma veya aşırı üretim ve

herediter mutasyonlar gibi farklı mekanizmalar söz konusudur.• Renal amiloidozun en sık tipi Plazma Hücre Diskrazileri adı verilern Ig’lerin birikimi ile

ilişkilidir. Sıklıkla monoklonal hafif zincirlerden oluşmakla beraber nadiren ağır zincir birikimi ile de olabilmektedir.

• 2. en sık neden ise sıklıkla kronik inflamatuvar durumlarla ilişkili olan serum amiloid A birikimidir.

• 2 büyük çalışmada ise 3. en sık neden olarak Amyloidogenic leukocyte chemotactic factor 2(ALECT2) gösterilmiştir. Bu daha çok Meksika gibi coğrafik bir dağılım gösterir.

• Diğer formlar ise fibrinogen Aα chain (AFib), lysozyme (ALys), apolipoproteins AI (AApo AI), AII (Aapo AII), AIV (AApo AIV), transthyretin (ATTR) and gelsolin (AGel).

AL, AH ve AHL• Gelişmiş ülkelerde AL en sık tiptir. (USA %81 ve İtalya %68)• AH ve AHL daha az görülen formlar olup Ig ilişkili amiloidoz kategorisi

içinde yer almaktadırlar. • Ig ilişkili amiloidoz, plazma hücre diskrazileri ile ilişkili olup nadiren

lenfoproliferatif hastalıklarla da görülebilmektedir.• 190 MM hastasının olduğu bir çalışmada böbrek biyopsisi sonrası 40

hastada (%21) amiloidoz saptanmış ve bunun da %88’inin AL tip olduğu gösterilmiş.

AL, AH ve AHL2

• Lambda, Kappa’ya göre daha amiloidojeniktir. L/K:3/1 şeklindedir.• AL amiloid fibrilleri intakt Sabit ve değişken domainleri ya da sadece

değişken domainleri içermektedir. Değişken domaini içeren N-terminaldeki mutasyonlar ve Tip 5 ile 6’da amiloidojenik özlelik artış gösterir.• Amiloid birikiminde post-trasnlosyonel protein modifikasyonu kilit bir

rol oynamaktadır.• AH ve AHL’nin patogenezi daha az anlaşılmakla birlikte benzer

hipotezler öne sürülmektedir.

AL, AH ve AHL3

• Sistemik Ig ilişkili amiloidozu olan hastaların %50’sinde böbrek hastalığı en sık prezente olan durumdur.• Ortalama yaş:65, E/K oranı 2:1• Böbrek tutulumu varsa renal yetmezlik %47 oranında görülür.• Proteinüri %73 hastada, nefrotik sendrom %25-68 oranında• AL-Lambda tipinde, Kappaya göre serum kreatinin daha düşük ve

proteinüri düzeyi daha fazladır.• AL ile kıyaslandığında, AH ve AHL’de hematüri daha sık görülmekte olup,

Serum kreatinin, eGFR, 24-saatlik proteinüri ve nefrotik sendromlu hastaların oranında anlamlı bir fark göterilmemiş.

AL, AH ve AHL4

• AH ve AHL tiplerinin %25’inde PAS (+) olabilmektedir.• Nadiren AL, damar tutulumu ile sınırlı kalabilir. Böyle durumlarda

serum kreatinini oldukça yükselirken, proteinüri diffüz AL’ye göre daha azdır.• Bir vakada intratubuler AL-lambda amiloidozunun glomeruler,

interstisyel veya vasküler tutulum olmaksızın ABY tablosu ile prezente olduğu gösterilmiş. • Amiloidoz, diğer Ig ilişkili tiplerle kombine bir halde de olabilir.

AL, AH ve AHL5

• Ig ilikişi amiloidozun tedavisi altta yatan plazma hücre diskrazisinin tedavisidir. • Tedavisiz olgularda ortalama yaşam beklentisi tanıdan sonra 12 ay

iken, eğer kardiyak tutulum da mevcutsa bu süre 5 ya kadar kısalabilmektedir.• Çeşitli çalışmalarda melfalan gibi tedavilerle yaşam süresi 4.6 yıla

kadar uzayabilerken, proteinüri de %43 oranında azalma olduğu gösterilmiştir.• Renal transplanta giden vakalarda ise greft sağkalımı 5.8 yıl; 5 ve 10

yıllık greft sağkalım oranları ise sırasıyla %74 ve %25’tir.

AA• Sistemik amiloidozun 2.en sık nedenidir. (USA’de %7 ve %12.5 renal

biyopsilerde, iki çalışmada)• Serum Amiloid A proteini, HDL’nin apolipoprotein komponentidir. Aynı

zamanda bir akut faz reaktanıdır.• SAA, hepatositlerde üretilir.• Altta yatan inflamatuvar uyarımla ilişkilidir. (Kronik inflamatuvar artrit,

enfeksiyon, FMF gibi periodik ateş sendromları, İBH’lar, neoplazi ve Castleman’s disease)

AA2

• SAA geni 11.kromozom kısa kolunda lokalize olup 3 tane gen ürünü eksprese eder. SAA1 ve SAA2 en fazla sekrete edilenler olup aynı zamanda AFR’dırlar; SAA4 ise bir AFR değildir.• Ortalama yaş AL’ye göre 10 yaş daha gençtir. AA tipi çocuklardaki en

sık tiptir.• Böbrek hastalığı en sık prezentasyon şeklidir. Hastaların %97’sinde

proteinüri >500 mg/gün ve kreatinin>1.5 mg/dL’dir.• Nefrotik sendrom %54-63 oranında raporlanmışken, yüksek serum

kreatinini %75-81 civarındadır.

AA3

• Ig ilişkili amiloidoz ile AA’yı birbirinden ayırmak IF boyama ile mümkün olmayabilir, LMD/MS bu konuda oldukça yararlıdır.• AA’nın tedavisi altta yatan kronik inflamatuvar durumu kontrol altına

almak ya da düzeltmek şeklindedir. • Renal fonksiyonların bozulması oldukça yavaş seyirli olduğundan yıllar

sürebilmektedir.• Romatolojik bir hastalıktan kaynaklanıyorsa Anti-TNF tedaviler

özellikle de IL-6 inhibitörü olan tosilizumab SAA’yı azaltmada oldukça etkilidir.

AA4

• Eprodisate, yapısal olarak heparan sülfata benzemektedir. Amiloidojenik ve GAG ile etkileşim içindedir. Çok merkezli bir çalışmada böbrek hastalığına ilerleyişi yavaşlattığı gösterilmiştir.• 43 hastanın yer aldığı bir çalışmada böbrek transplantasyonu yapılan

hastalarda greft sağ kalımı 5 ve 10 yıllık sırasıyla %86 ve %59’dur.

ALECT2• LECT2, hepatositlerden üretilen bir nötrofil kemotaktik faktördür.

Doku onarımında ve hasarın iyleştirilmesinde rol oynar.• Amiloidoz vakalarının %3’ünde tespit edilmiş. • Mekanizma tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Genetik bir rolün

olabileceğinden şüphelenilmektedir.• Renal yetmezlikle daha sık prezente olurlar. Hastaların %17’sinde

nefrotik sendrom; %92’sinde renal yetmezlik görülür.

Herediter amiloidoz• Nadir • Otozomal dominant• fibrinogen Aα chain (AFib), lysozyme (ALys), apolipoproteins AI (AApo

AI) and AII (AApo AII), transthyretin (ATTR) and gelsolin (AGel) prekürsörleri söz konusudur.• Afib’te proteinüri evrensel manifestasyon olup böbrek yetmezliği %54

hastada görülür. Böbrek biyopsisinde sıklıklar glomeruler birikim (sıklıkla kapiller lümende opbliterasyon) gözlenir, ekstraglomeruler birikim yok denecek kadar azdır. Ekstrarenal tutulum ise nadirdir ve eğer varsa hastalığın ileri evrelerinde bahsedilebilir.

Herediter amiloidoz2

• Afib’in SDBY’ne ilerlemesi ortalama 4.6 yıldır. • Afib’in tedavisi böbrek veya KC-böbrek trasnplantasyonu şeklindedir.

Böbrek transı yapılan hastalarda greft sağkalımı 5 ve 10 yıllık süre zarfında sırasıyla %85 ve %30’dur. KC-Böbrek trasnplantı yapılanlarda ise bu oran %63 ve %31’dir. İzole böbrek transı yapılanlarda rekürren amiloidoz gözlenmişken KC-böbrek transı yapılanlarda gözlenmeiştir. (Çalışmadaki hasta sayıları oldukça az)

Herediter amiloidoz3

• Lysozyme, bakteiolitik bir enzim olup hepatositlerde ve lökositlerde (nötrofil ve makrofaj) sentezlenmektedir.• Exon 2’de lokalize 4 patojenik mutasyon tanımlanmış. Amiloid birikimi

geniş bir dağılım gösterir, böbrek, KC, GİS, lenf nodları, tükrük bezleri ve deriyi etkiler. Ekstrarenal tutulumda ise GİS kanaması, megaloblastik anemi (malabsorbsiyondan dolayı) ve hepatik rüptür görülebilmektedir.• Biyopside tüm kompartmanlar tutlabilmektedir. Özellikle glomerul ve

arteriollerde oldukça sıktır. • Renal trans yapılan hastaların SDBY’ne ilerleme süreleri yaklaşık 10.4

yıldır.

Herediter amiloidoz4

• Apolipoprotein AI ve AII, KC ve ince barsaktan sentezlenen, HDL’nin yapısal komponentleridir.• ApoAI ile ilişkili 19 mutasyon tanımlanmış olup, N-terminaline yakın

mutasyonlar renal, hepatik ve kardiyak tutulumla ilişkiliyken; C-terminaline yakın mutasyonlar kardiyak, kutanöz ve laringeal birikimle ilişkilidir.• Erkeklerde, testiküler ApoAI birikimine bağlı olarak hipogonadizm meydana

gelebilir ve bu da hastalığın ilk bulgusu olabilir.• ApoAI oldukça yavaş seyirlidir, hafif proteinüri daha çok görülmekle birlikte

nefrotik sendrom da görülebildiği bildirilmiştir.• Renal amiloid birikimleri renal kortekse yayılım gösterir ve meduller

interstisyumda birikir.

Herediter amiloidoz5

• Amiloidojenik ApoAII ilk olarak 2001’de tanımlanmış olup klinik olarak böbrek tutulumu ön plandadır. Hastalar tipik olarak progresif renal yetmezliğe ve proteinüriye sahiptirler. • Histolojik olarak, ApoAII birikimleri glomerullerde ve küçük

damarlarda gözlenmektedir. Ekstrarenal tutulum ise otopsi serilerinde primer olarak damar duvarlarında gösterilmiştir.• ApoAI, AII ve AIV’ün temel bir tedavisi yoktur. Organ yetmezliği söz

konusu olursa renal transplantasyon düşünülebilir.

Herediter amiloidoz6

• Transthyretin amiloidozu, ailesel amiloidozların en sık tipidir ve periferik nöropati ve disotonomi ile ilişkilidir. Kalp, cilt, GİS ve böbrek tutulumu da olabilmektedir.• Transthyretin, KC’den sentezlenmekte olup en az 100 farklı mutasyon

tanımlanmıştır. TTR geni ile ilişkili 15 nefropatik varyant tanımlanmıştır. En sık varyant Val30Met varyantıdır. Senil amiloidoz söz konusudur.• %50 hastada mikroalbuminüri vardır. Mikroalbuminürili hastaların

%32’si SDBY’ne ilerleme göstermişlerdir.

Herediter amiloidoz7

• Gelsolin amiloidoz (AGel), nadir bir herediter amiloidoz nedenidir. • OD polinöropati sendromudur.• Lattice korneal distrofi, progresif nöropati ve cutis laxa’yı içerir.• Böbrek tutulumu nadirdir, biyopside primer olarak glomerullerde

birikim gözlenir. Tedavisi böbrek transplantasyonudur. 3-6 yıla kadar post-trans fonksiyonunu korur.

Özet• Renal amiloidoz oldukça nadir bir hastalık olup native böbrek

biyopsilerinde %2 oranında saptanmaktadır. • Bütün formların histolojik ve yapısal özellikleri benzedir ancak

prekürsör proteinlerde farklılık söz konusudur. • Amiloid birikimlerinin yeri ve organ tutulumları tedavinin seyri için

önem teşkil etmektedir.• Laser microdissection and mass spectrometry-based proteomic

analysis (LMD/MS) amiloid tiplendirmede oldukça faydalı ve doğru neticeler verebilmektedir.