Analgezja po cięciu cesarskim

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

SPSK im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Kierownik Kliniki dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Radosław [email protected]

Konflikt interesów

• Nie zgłaszam

W okresie pooperacyjnym, do cewnika zewnątrzoponowego

wlew ciągły 0,2% Ropiwakainy.

Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim

ZZO

Zdjęcia materiał własny


TAP block(obustronna poprzeczna blokada ściany brzucha)

• Rafael Blanco w 2001 roku opisał i wykonał po raz pierwszy

blokadę na punkty anatomiczne z dostępu przez trójkąt Petit’a.

Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br. J. Anaesth. 2009 Nov;103(5):726-30. Epub 2009 Aug 22..

• Peter Hebbard w 2007 roku wykonał TAP block pod kontrolą

USG.


TAP block(obustronna poprzeczna blokada ściany brzucha)

Dostęp tylny - po 20 ml LZM na każdą stronę:

• 0,375-0,25% Ropiwakaina (2 x 150-100 mg)

lub

• 0,25-0,125% Bupiwakaina z Adrenaliną (2 X 50-25 mg)


Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br. J. Anaesth. 2009 Nov;103(5):726-30. Epub 2009 Aug 22..


TAP block

LZMLZM


Rosiński T, Chutkowski R, Krzęczko P, at all. Wpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na morfinę podawaną podskórnie

w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własne. Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2014, s. 308-312.


TAP block a zapotrzebowanie na MF s.c.

Grupa kontrolna 175 osób Grupa obustr. TAP block 147 osób

Liczba osób (%) MF w mg na dawkę Liczba osób (%) MF w mg na dawkę

117 (67%) 10-12 mg 81 (55%) 5-8 mg

19 (33%) 13-15 mg 37 (25%) 7-10 mg

Rosiński T, Chutkowski R, Krzęczko P, at all. Wpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na

morfinę podawaną podskórnie w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własne. Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2014, s. 308-312.

19 (33%) 13-15 mg 37 (25%) 7-10 mg

12 (8%) 8-12 mg

17 (12%) 10-15 mg


QLB Quadratus Lumborum Block(blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi)

http://www.respond2articles.com/ANA/forums/post/1550.aspx

https://twitter.com/ChrisPrabhakar/status/706367978611167232/photo/1


QLB1 Quadratus Lumborum Block I (blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi)

Dawki - po 15-20 ml LZM na każdą stronę:

• 0,375-0,25% Ropiwakaina (2 x 150-100 mg)

lub

• 0,25-0,125% Bupiwakaina z Adrenaliną (2 X 50-25 mg)


QLB1 Quadratus Lumborum Block I (blokada przedziału mięśnia czworobocznego lędźwi)



TAP block vs QLB

1. Dlaczego TAP block robiony na punkty anatomiczne ma większą skuteczność niż wykonywany pod kontrolą USG?

2. Co dalej z TAP block?

Rafael Blanco, Tarek Ansari, Waleed Riad, Nanda Shetty. Quadratus Lumborum Block Versus TransversusAbdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial.

Regional Anesthesia and Pain Medicine; October 2016 with 22 Reads.

Rafael Blanco, Tarek Ansari, Emad Girgis. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: A randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology 32(11); July 2015 with 218

Reads.

https://www.dovepress.com/evolution-of-transversus-abdominis-plane-infiltration-techniques-for-p-peer-reviewed-fulltext-article-LRA


Morfina i paracetamol

Strategie podawania MF:

I. Bolusy s.c. co 3 godz.

II. PCA i.v. – wlew podstawowy + bolusy

III. PCA i.v. – bolusy

Paracetamol 1g i.v. co 6 godz.



I. Bolusy 10 mg MF s.c. co 3 godz.

W tym roku zaobserwowaliśmy wzrost liczby pacjentek, które

po c.c. wymagały podawania większych dawek MF??? po c.c. wymagały podawania większych dawek MF???

o Na wezwanie pielęgniarki anestezjolog miareczkował MF i.v.

(zwykle dodatkowe 5 mg iv.), co skutkowało modyfikacją

zleceń z 10 na 15 mg MF co 3 godz. s.c.



I. Bolusy 10 mg MF s.c. co 3 godz.

� 1 dawka - na żądanie pacjentki pielęgniarka podała paracetamol (czas wlewu 40-60 min)???

� Następnie z powodu utrzymujących się dolegliwości � Następnie z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych pielęgniarka podała MF (zaczynając od połowy dawki – 5 mg???).

� Po 30-60 minutach pielęgniarka podała kolejne 5 mg MF.

� A po 30-60 minutach wezwała anestezjologa (NRS > 7).



II. MF i.v. w PCA – wlew podstawowy + bolusy

MF i.v., roztwór 1 mg/ml:

Wlew podstawowy – 2 mg/godz. Wlew podstawowy – 2 mg/godz.

Bolus – 2 mg

Czas karencji bolusa - 45 min.

Pompa PCA była podłączana bezpośrednio po zabiegu na sali pooperacyjnej.




Jakie było zużycie MF w ciągu 10 godzin?

a) 20 mg

b) 25 mg

c) 30 mg

d) 35 mg




W czasie 10 godzin zużyto:

20 mg MF – wystarczył tylko wlew podstawowy.

Żadna z 4 pacjentek nie użyła funkcji bolusa, wszystkie

oceniły analgezję na wystarczającą (NRS < 3).



III. MF i.v. w PCA – bolusy

MF i.v., roztwór 1 mg/ml:

Bolus - 2 mg

Czas karencji bolusa - 45 min.

Pompa PCA była podłączana bezpośrednio po zabiegu

na sali pooperacyjnej.




Jakie było zużycie MF w ciągu 7 godzin?

•15 mg

•20 mg

•25 mg

•30 mg




W czasie 7 godzin zużyto:

20 mg MF – łącznie 10 skutecznych bolusów,

Pacjentka nadużywała funkcji bolusa, mimo wystarczającej

analgezji (NRS < 3).

Czas od zabiegu: 1godz. 30 min., 6godz. 45min.



Pacjentka lat 34, C I, P I, 32 Hbd, łożysko przodujące - krwotok

położniczy, odklejanie się łożyska.

Znieczulana ogólnie dotchawiczo z ryzykiem 2N wg ASA.

Przebieg znieczulenia bez powikłań. W czasie zabiegu utrata około 700 ml krwi.

W analgezji pooperacyjnej:

MF 10 mg s.c. co 3 godz. i Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz.

• 20 minut po c.c. otrzymała paracetamol 1 g i.v. i MF 10 mg s.c.

• 50 minut po c.c. ból w NRS > 7, rozpoczęto miareczkowanie MF (i.v. co 5 min.), które przerwano przy łącznej dawce 19 mg, mimo niezadowalającej analgezji (NRS > 5).



Pacjentka lat 34 , C I, P I, 32 Hbd, łożysko przodujące - krwotok

położniczy, odklejanie się łożyska - cd.

• Poproszono położnika o skontrolowanie stanu pacjentki.

• Po konsultacji z neonatologami, zdecydowano o niepodejmowaniu karmienia i podano i.v. 100 mg niepodejmowaniu karmienia i podano i.v. 100 mg Ketoprofenu oraz 1 g Metamizolu.

• Uzyskano NRS < 2.

Zmodyfikowano zlecenia pooperacyjne:� MF 15 mg s.c. co 3 godz.� Paracetamol 1 g i.v. co 6 godz.� Metamizol 1 g i.v. co 8 godz.� Ketoprofen 100 mg i.v. we wlewie kroplowym co 12 godz.

DZIĘKUJĘDZIĘKUJĘ

Health & Medicine

Analgezja po cięciu cesarskim