Michał Gaca

Klinika Anestezjologii w Położnictwie i Ginekologii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

"ANALGEZJA REGIONALNA DO PORODU

- propozycja algorytmu postępowania"

Macierzyńskie i płodowe skutki znieczulenia podczas

porodu są cały czas przedmiotem zainteresowania

pacjentek, anestezjologów, położników i położnych.

Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery

Holger K. Eltzschig, Ellice S. Lieberman, Dr.P.H., and William R. Camann,

N Engl J Med 2003; 348:319-332 January 23, 2003

pacjentek, anestezjologów, położników i położnych.

W Stanach Zjednoczonych około 60% kobiet zgłasza chęć skorzystania farmakologicznych sposobów

łagodzenia ból porodowego.

Pharmacological methods

Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour

Millicent Anim-Somuah1,*, Rebecca MD Smyth2, Leanne Jones3

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 7 DEC 2011

Authors' conclusions: 38 studies involving 9658 women

• analgezja zewnątrzoponowa okazuje się skuteczne w łagodzeniu bólu porodowego. Jednakże, kobiety,

które są poddane tej procedurze mają zwiększone ryzyko porodu kleszczowego.

• analgezja zewnątrzoponowa nie ma istotnego statystycznie wpływu na częstość wykonywania cięcia

cesarskiego, występowania przewlekłego bólu pleców i nie ma wpływu na stan noworodka określany liczbą

punktów w skali Apgar.

• Prowadzenie dalszych badań może być pomocne dla określenia niekorzystnych skutków tego

postępowania w rzadkich powikłaniach u matki a także odległych skutkach dla noworodków.

Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in

labour

Scott W Simmons, Neda Taghizadeh, Alicia T Dennis, Damien Hughes, Allan M Cyna

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 17 OCT 2012

Authors' conclusions: 27 trials involving 3274 women met our inclusion criteria.

Okazuje się, że istnieją małe podstawy aby udowodnić wyższość CSE nad analgezją zewnątrzoponową w

łagodzeniu bólu porodowego.

• Są dowody, że CSE daje szybszy początek analgezji ale częstsze wywoływanie świądu.

• Nie stwierdzono natomiast żadnej różnicy w „mobilności” rodzących, występowaniu spadków ciśnienia

tętniczego u matek, liczby cięć cesarskich a także co do stanu pourodzeniowego noworodka.

• Znacząco wyższa częstość występowania zatrzymania moczu i porodów kleszczowych występująca w

wypadkach wykonywania technik klasycznych z-o skłania do zalecenia stosowania niższych dawek

opioidów do tych procedur.

• Brak istotnych dowodów do porównania tych metod w rzadkich powikłaniach jakimi są zranienie

nerwów czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

RHL The WHO Reproductive Helth Library

2013-04-05

Postępowanie przeciwbólowe podczas porodu:

przegląd i podsumowanie metaanaliz piśmiennictwa na świecie

• Zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe techniki przeciwbólowe są

„złotym standardem” łagodzenia bólu porodowego.

• Jednakże, mogą łączyć się ze zwiększonym ryzykiem konieczności wdrożenia

zabiegowych sposobów wspomagania porodu.

• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego są bezpieczne dla

matki i dziecka i mogą być stosowane szczególnie w pierwszym okresie

porodu.

Konieczność zastosowania tych metod

farmakologicznych

wskazuje na niefizjologiczny przebieg porodu

i wymaga wdrożenia indywidualnego

schematu postępowania, odpowiedniego do

zastosowanej metody i sytuacji klinicznej.

§ 9.

Ustala się następujące standardy postępowania

medycznego przy udzielaniu w szpitalu świadczeń

zdrowotnych w zakresie anestezji:

9) lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym

czasie znieczulać tylko jednego pacjentaczasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas

znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka

anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń

wykonywanych poza salą operacyjną;

Dz.U.13.15 → z dnia 7 stycznia 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA

z dnia 20 grudnia 2012 r.

w sprawie standardów postępowania medycznego

w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Rozporządzenie MZ wprowadzone ostatnio.Rozporządzenie MZ wprowadzone ostatnio.

Departament Matki i Dziecka MZ

Grupa Robocza ds. opracowania zasad postępowania medycznego

w zakresie łagodzenia bólu porodowego (prace od 2010 roku)

• Łagodzenie bólu porodowego

• Analgezja ((nie znieczulenienie znieczulenie) ) regionalna porodu

• Rola położnych w analgezji/ anestezji porodowej

• Łagodzenie bólu porodowego

• Kolejność procedur

Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (1)

Początek procedury:

• rodząca zgłasza położnikowi potrzebę wykonania u niej analgezji z-o

• położnik stwierdza konieczność wykonania u rodzącej analgezjo z-o

Ginekolog-położnik, przedstawiając rodzącej propozycję wykonania procedury zawsze

po badaniu położniczym) uwzględniającym:

• postęp porodu, • postęp porodu,

• istniejące zagrożenia i stan płodu,

• biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury,biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury,

udostępnia rodzącej formularz F319Sz (prośba o wykonanie analgezji z-o do porodu)

Brak zgody:

postępowanie wg procedury IOIM/I/004 (Instrukcja Postępowania w Łagodzeniu Bólu Porodowego)

Uzyskanie zgody

Powiadomienie anestezjologa

Powiadomienie anestezjologa

Anestezjolog, przedstawia rodzącej propozycję wykonania procedury udostępnia

rodzącej formularz F318 Sz (Ankieta Anestezjologiczna Do Analgezji z-o Do Porodu)

Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (2)

Brak zgody:

postępowanie wg procedury IOIM/I/004 (Instrukcja Postępowania w Łagodzeniu Bólu Porodowego)

Uzyskanie zgody:

postępowanie wg procedury IOIM/I/005(Analgezja Zewnątrzoponowa Porodu – wytyczne)

Anestezjolog w asyście pielęgniarki anestezjologicznej

przystępuje do wykonania procedury analgezji z-o do porodu

wg „Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne” Grupa Robocza Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Ewa Mayzner-Zawadzka, Zdzisław Kruszyński, Michał Gaca, Dariusz Maciejewski, Elżbieta Nowacka

Po wykonaniu analgezji i podaniu leków miejscowo znieczulających do

przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim

Anestezjolog w asyście pielęgniarki anestezjologicznej przystępuje do

wykonania procedury analgezji z-o do porodu.

Analgezja z-o porodu powinna rozpocząć się w najkrótszym możliwym czasie

od momentu powiadomienia anestezjologa. Wydłużanie tego czasu może zdarzyć się

tylko w uzasadnionych okolicznościach.

Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (3)

przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim

nadzorem anestezjologa przez 20-30 minut, a wyniki parametrów (HR, BP, SpO2,

natężenie bólu, FHR) muszą być dokumentowane, co 5 minut przez pielęgniarkę

anestezjologiczną w Karcie znieczulenia F126-Sz.

Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu

natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką przejmuje

położna anestezjologicznapołożna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej

parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż co 30 minut w Karcie

znieczulenia F126-Sz.

Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (4)

Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje

Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu

natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką przejmuje

położna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej

parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż co 30 minut w Karcie

znieczulenia F126-Sz.

Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje

pod opieką położnej anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna sprawująca

opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji regionalnej współpracuje w zakresie

realizacji funkcji leczniczych i diagnostycznych z lekarzem ginekologiem-położnikiem i

lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu.

W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog

jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.

Opieka nad matką

i noworodkiem po porodzie

W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog

jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.

W przypadku wystąpienia powikłania podczas

analgezji z-o do porodu anestezjolog jest

zobowiązany do wypełnienie formularza

zgłoszenia F 169 Sz (Ankieta dotycząca niekorzystnych

następstw związanych ze znieczuleniem przewodowym)

Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (5)

Ocena stanu i resuscytacja

noworodka.

Lekarz neonatolog ocenia

dziecko i gdy jest to konieczne

prowadzi resuscytację noworodka.

Jeśli zachodzi potrzeba

udziału anestezjologa w czynnościach

resuscytacyjnych, należy ocenić dobro

dziecka z ewentualnym ryzykiem

zaniechania opieki nad matką.

Opieka nad położnicą po analgezji

przewodowej.

Po znieczuleniu regionalnym i

porodzie, położnica powinna pozostawać pod

kontrolą w Pododdziale Porodowym do

ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej:

przez przynajmniej 4 godz. (od podania ostatniej

dawki fentanylu).

W opiece poanestetycznej jest

dostępny zespół anestezjologiczny do wdrożenia

resuscytacji oddechowo-krążeniowej.

Początek procedury:

• rodząca zgłasza położnikowi potrzebę wykonania u niej analgezji z-o

• położnik stwierdza konieczność wykonania u rodzącej analgezjo z-o

Ginekolog-położnik, przedstawiając rodzącej propozycję wykonania procedury zawsze po badaniu położniczym) uwzględniającym:

• postęp porodu,

• istniejące zagrożenia i stan płodu,

• biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury, udostępnia rodzącej prośby o wykonanie analgezji z-o do porodu

Brak zgody:

postępowanie wg procedury postępowania w łagodzeniu bólu porodowego

z użyciem sposobów niefarmakologicznych lub farmakologicznych

Uzyskanie zgody Powiadomienie anestezjologa

Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu

Anestezjolog, przedstawia rodzącej propozycję wykonania procedury i udostępnia rodzącej formularz ankiety anestezjologicznej z informacją i świadomą zgodą

Brak zgody:

postępowanie wg procedury postępowania w łagodzeniu bólu porodowego

z użyciem sposobów niefarmakologicznych lub farmakologicznych

Uzyskanie zgody:

postępowanie wg procedury (Analgezja Zewnątrzoponowa Porodu – wytyczne PTAiIT)

Po wykonaniu analgezji i podaniu leków miejscowo znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim

nadzorem anestezjologa przez 20-30 minut, a wyniki parametrów (HR, BP, SpO2, natężenie bólu, FHR) muszą być dokumentowane, co 5 minut przez

pielęgniarkę anestezjologiczną w karcie znieczulenia

Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką

przejmuje położna anestezjologicznapołożna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż

co 30 minut w karcie znieczulenia.

W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.

Po znieczuleniu regionalnym i porodzie, położnica powinna pozostawać pod kontrolą w Pododdziale Porodowym do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej:

przez przynajmniej 4-8 godz.