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Anestesia en Ancianos
Residencia de AnestesiologiaHospital San Martin de La Plata
Lucas Hipedinger
Se Define a la población geriátrica como a aquellos pacientes de edad igual ó superior a 65 años.
Coexistencia de múltiples enfermedades. Cambios fisiopatológicos que generan una disminución de la
reserva funcional.
Variaciones farmacocinéticas
Un menor volumen de distribución. Los valores plasmáticos de albúmina
disminuyen con la edad. Aumenta la concentración relativa de receptores. Menor capacidad del hígado y riñón de llevar a
cabo sus funciones.
Básicamente estos cambios alteran dos procesos: El volumen de distribución (VD) El metabolismo y la excreción, e indirectamente la vida
media plasmática de eliminación.
Los cambios en la relación entre el agua, las proteínas y la grasa, modifican el VD, disminuyéndolo y por consecuencia aumenta el pico inicial de concentración plasmática en el sitio de acción. A su vez los cambios en sistema cardiovascular como la disminución del gasto cardíaco en reposo y la prolongación del tiempo circulatorio, condicionan un más lento comienzo de acción, sobre todo en el cerebro y una menor respuesta compensadora.
El hígado del anciano y su influencia en el metabolismo de los Medicamentos
Con el envejecimiento el hígado pierde tejido y por lo tanto disminuyen sus funciones. Una de las funciones más importantes de hígado es la producción de proteínas, fundamentalmente albúmina, disminuyendo los valores séricos de la misma con la consiguiente reducción de los sitios de unión de los fármacos. Esta alteración en las proteínas es una de las variantes fármacocinéticas más importante pues su disminución, permite mayor tenor de droga libre que es la que difunde en las células y se une a los receptores.
La capacidad de metabolizar drogas por el hígado, disminuye con la edad. Los cambios más importantes se deben a la disminución del flujo sanguíneo hepático y a la alteración del volumen de distribución
La eliminación hepática depende de tres factores:
Unión del fármaco a las proteínas. Flujo hepático. Capacidad metabólica extrínseca del hígado para la
eliminación.
Todos aquellos pacientes que tengan disminución del gasto cardiaco tendrán menor flujo hepático, por lo tanto en ellos se retrasará el metabolismo y se prolongará la acción.
El riñón del anciano y su influencia en la excreción de las drogas.
El filtrado glomerular disminuye del 45 al 50 % entre los 20 y los 90 años. En los ancianos también están disminuidas las capacidades de concentrar la orina y excretar hidrogeniones e indirectamente hay menor capacidad de excreción de las drogas anestésicas y sus metabolitos.
Los receptores del anciano
Disminución de los mismos para algunas hormonas y fármacos, como así también una variación en la afinidad por los mismos. Un ejemplo de esto lo constituyen los receptores beta cardíacos.Por otro lado hay un grupo de receptores, como los BDZ y los mu1 y 2, que aumentan relativamente con la edad.
Variaciones en el Sistema Cardiovascular
El 50 a 60% de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la existencia de coronariopatías completamente asintomáticas.
Las principales alteraciones anatómicas son un incremento en el grosor de la pared ventricular y el desarrollo de fibrosis miocárdica y calcificaciones valvulares, (mínima reserva en el para afrontar las situaciones de estrés).
A medida que disminuye la distensibilidad del ventrículo, la importancia de las pequeñas variaciones del volumen circulatorio aumenta, para asegurar la estabilidad circulatoria. Hay también un aumento de la impedancia a la eyección del ventrículo izquierdo que aumenta la POSCARGA y por ende el trabajo cardíaco.
Reducción del gasto cardíaco, el cual se reduce 1% aproximadamente por cada año transcurrido a partir de los 50 a 55 años. Esto se compensa con un incremento del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y de la precarga. Esto no implica un aumento de frecuencia cardiaca.
El aumento de la rigidez de la aorta y vasos en general da como resultado el aumento de la tensión arterial y de la resistencia vascular periférica.
Las modificaciones funcionales del sistema nervioso autonómico
Las respuestas reflejas autónomas sufren un descenso.
También las respuestas alfa adrenérgicas disminuyen (frío, hipovolemia, cambios de posición).
El bloqueo de ese sistema con anticolinérgicos en los ancianos ocasiona un menor efecto sobre la frecuencia cardíaca que los encontrados en los adultos jóvenes a dosis iguales.
Los mecanismos de adaptación en los gerontes, tienen un inicio más lento y menos eficaz en la estabilización de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.
En un paciente con disminución de la precarga, deshidratación, hipovolemia, etc.: en estas situaciones el reflejo baroreceptor es el principal medio de compensación. Cuando esto ocurre en un paciente anciano la compensación puede no existir o ser insuficiente. Esta incapacidad sería muy peligrosa en un anciano con patología agregada tal como vasculopatías, coronariopatías, valvulopatías y otras, ya que dos o más factores no podrían ser compensados con facilidad.
También recordar que cuando se les cambia de
camilla o de posición, se levantan o bajan las piernas, se rotan, etc. la hipotensión puede ser muy importante, pudiendo en algunas circunstancias producir un paro cardíaco, de difícil resolución
Los pacientes ancianos toleran muy mal los cambios de tensión arterial, cualquiera fuese su etiología. Los agentes anestésicos y otras drogas vasodilatadoras usadas en el quirófano, como también las hemorragias y/o la deshidratación preoperatoria producen cambios más rápidos e importantes en estos pacientes.
Prever estas contingencias adecuando la volemia efectiva antes de administrar esos fármacos o adecuar las dosis al estado hemodinámico del paciente.
Implicancias Anestésicas
Las BDZ disminuyen la frecuencia cardíaca y la tensión arterial en forma más significativa que en los jóvenes, por ello las drogas deben administrarse por vía endovenosa en dosis menores, diluidas y lentamente. La droga más indicada por sus características farmacocinéticas es el Midazolam.
Deben administrarse en forma endovenosa, dosis menores, diluidos y lentamente.
En consecuencia es conveniente disminuir las dosis, titularlas comenzando con un tercio de las mismas y en lo posible preferir aquéllas con metabolitos inactivos.
Al estar disminuida la velocidad de llegada de las drogas al cerebro, la pérdida de la conciencia se retrasa. La disminución del gasto cardíaco y el tiempo de circulación es más lento (retardo circulación codo-cerebro).
El propofol, como agente inductor posee una acción vasodilatadora directa y deprime indirectamente el músculo cardíaco, actuando a nivel de segundos mensajeros, provocando descensos importantes en los niveles tensionales comparado con los pacientes más jóvenes. Los gerontes, requieren menor dosis (1,5- 1,75 mg/kg.) para la intubación traqueal. El volumen de distribución inicial es menor, por lo tanto la concentración plasmática pico es mayor.
Las consecuencias de los efectos (hipotensión, apnea, bradicardia) se minimizan inyectándolo lentamente.Es conveniente diluirlo con solución de dextrosa al 5%.Es importante tener en cuenta que el comienzo y pico de acción del propofol es más lento, pudiendo llegar en los gerontes hasta 200 segundos o más, casi el doble que en una persona de 30 años.
El tiopental también es capaz de deprimir el gasto cardíaco en relación dosis dependiente. Por ello es necesario utilizar con cuidado estas drogas. Es aconsejable por ejemplo utilizar tiopental al 1% e inyectar lentamente y esperando un tiempo mayor al habitual pensando en la lentitud de llegada al SNC.Se deberá recordar que el tiempo circulatorio codo cerebro está prolongado. Esto predispone a la sobredosificación si no se respetan los tiempos circulatorios. Tienen un menor volumen de distribución y por consecuencia del menor flujo hepático puede prolongarse la vida media de eliminación.Por lo tanto se debe disminuir la velocidad de inyección de los inductores, utilizarlos diluidos y en dosis menores que las habituales.
Los opiáceos
Aumenta la fracción libre por la disminución de las proteínas, por lo mismo tienen un menor volumen de distribución y llega mucha más droga y más rápido al sistema nervioso central, donde se encuentra con un mayor número relativo de receptores, por lo tanto su acción es más intensa y los efectos colaterales, como la depresión cardiovascular y respiratoria, son más prolongados en el tiempo.
Asimismo la respuesta simpática refleja mediada por los baroreceptores puede estar disminuida y la bradicardia ser más intensa. Esta es más importante aún cuando el paciente está medicado con beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, Enalapril u otras drogas cardiotrópicas.
Es beneficioso entonces utilizar dosis menores, un tercio o un cuarto, que las habituales y preferir las drogas con vida media de eliminación corta como el remifentanilo. Cuando los procedimientos son prolongados se puede utilizar fentanilo o Sufentanilo titulando las dosis.
La atropina y sus derivados, al aumentar la frecuencia, aumenta proporcionalmente el consumo de oxígeno. Se debe poner atención en estos pacientes añosos, porque ese aumento puede ser el desencadenante de una insuficiencia cardíaca
Con los relajantes no despolarizantes como atracurio y Mivacurio, la liberación de histamina puede producir una marcada hipotensión, con mayor trascendencia en pacientes deshidratados, hipertensos tratados o no y en aquellos que han sido medicados con beta bloqueantes o bloqueantes cálcicos.
Con los fármacos reversores de los bloqueantes neuromusculares como la neostigmina, en ancianos con patología cardíaca pueden observarse arritmias de baja frecuencia, al igual que con la Succinilcolina, que al deplecionar potasio de las células y volcarlo al torrente sanguíneo, afecta al sistema de conducción desencadenando bradicardia y otras arritmias de alta frecuencia.
Los cambios respiratorios y sus consecuencias
Los cambios del sistema respiratorio aumentan en el anciano los riesgos de hipoxemia fundamentalmente en el postoperatorio. Hay una disminución de la elasticidad pulmonar, disminuye la elastina y aumenta el tejido conectivo. El tórax se vuelve más rígido.
La calcificación de los cartílagos reduce la distensibilidad torácica. El cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas favorece el aumento del volumen residual a expensas del volumen de reserva espiratorio y subsecuentemente disminuye la capacidad vital.
Hay importante destrucción de tabiques alveolares, disminuyendo la superficie alveolar total.
Como consecuencia de lo anterior hay un aumento del espacio muerto anatómico y alveolar. Estos cambios predisponen a la hipoxemia y a la disminución de entrega de oxigeno a los tejidos. Existe una notable reducción en la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia.
En este grupo de pacientes se debe evitar el uso rutinario de atropina y derivados ya que ésta espesa las secreciones del árbol tráqueobronquial, aumentando la posibilidad de micro atelectasias. Al haber menor superficie de absorción para los anestésicos inhalatorios, la inducción se hace más prolongada.
La CAM disminuyen con la edad. Sin embargo la recuperación anestésica, luego de el uso de agentes inhalatorios, es más lenta en los mayores de 65 años,
Es importante recordar que la velocidad de inducción de un anestésico inhalatorio es directamente proporcional a la diferencia de las presiones parciales del fármaco entre el pulmón, la sangre y el cerebro y es inversamente proporcional al gasto cardíaco y al coeficiente de partición sangre gas. Es adecuado por lo tanto disminuir las concentraciones inhaladas y utilizar drogas de bajo coeficiente de partición sangre gas, como el sevofluorano o desflurano.
Los anestésicos locales y los bloqueos
Debido a la disminución de la población neuronal, el número de axones en los nervios periféricos y el deterioro de las vainas de mielina se debe reducir la concentración de los anestésicos locales inyectados. Al haber estrechamiento de los espacios intervertebrales (ésto difunde líquido en dirección cefálica) la reducción de la altura de la columna hace que se necesite menor volumen para los bloqueos intradurales.
Tienen mayor suceptibilidad a presentar toxicidad.
La función renal y la excreción de medicamentos
El aumento de la edad lleva a la atrofia del riñón por compromiso, fundamentalmente, de la vasculatura renal. La reducción de los glomérulos funcionantes alteran la eficiencia del filtrado glomerular. Hay por otro lado un deterioro en su función para retener Na y concentrar la orina. Es aconsejable para evitar fallas renales perioperatorias mantener el volumen de orina en 0,5-1 ml/kg./hora, si es posible, con una densidad urinaria adecuada.
El anciano es mas vulnerable a la sobrecarga de volumen y el efecto acumulativo de los fármacos que dependen del aclaramiento renal.
Generalmente toman algún tipo de diurético, en el preoperatorio ingieren pocos líquidos, suelen ser preparados con enemas, todo esto predispone a un balance de líquidos negativos.
Los objetivos durante la reanimación con líquidos intravenosos, en la urgencia son:
Restablecer el volumen de sangre circulante, lo más rápidamente posible, ante la pérdida sanguínea.
Restablecer y mantener el volumen extracelular,
predominantemente con cristaloides, ya que su redistribución tiene más relación con el grado de traumatismo hístico y de isquemia que con la pérdida de sangre en sí misma.
Cuando el volumen sanguíneo sobrepasa la capacidad funcional del corazón, ya sea por sobrehidratación o falla del miocardio pueden detectarse diversos síntomas y signos:
*Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar *Estertores o roncus pulmonares *Ritmo cardíaco de galope
*Aumento de la PVC *Ingurgitación yugular *Hepatomegalia
Debemos preferir las soluciones Ringer lactato, Cloruro de sodio 0,85% o las poligeninas. Las dos primeras se distribuyen por el líquido extracelular, que representa por lo general el 25% del peso corporal en litros Las soluciones coloides permanecen más tiempo en el intravascular evitando el encharcamiento del intersticio
Los AINE y la función renal
Las prostaglandinas renales (en especial las prostaglandinas E2) participan en muchos procesos fisiológicos renales importantes, como la autorregulación del flujo sanguíneo y la filtración glomerular renales, la modulación de la liberación de renina y la manipulación renal del agua y del sodio.
Los efectos colaterales renales de los AINE incluyen
hipertensión, azoemia con oliguria que progresa a insuficiencia renal aguda, hiponatremia e hiperpotasemia, edema, necrosis papilar, nefritis intersticial y síndrome nefrítico.
Las interacciones medicamentosas
La probabilidad del anciano en experimentar una reacción está incrementado con la edad. La eventualidad de reacciones adversas aumenta desde un 7,5% entre los 40-49 años a 21,3% entre los 79-79 años.
La mayoría de los pacientes añosos, suelen estar
polimedicados, por distintas patologías concurrentes, por lo tanto está muy expuesto a padecer diversas interacciones medicamentosas
Los agentes inhalatorios, producen bloqueo del ingreso de Ca++ a las células cardíacas, musculares lisas y esqueléticas, los anestésicos podrían actuar sobre el retículo endoplásmico e inhibir el transporte de calcio y consecuentemente la actividad de bomba de sodio/calcio. La digital actúan aumentando la disponibilidad del calcio intracelular, por lo que se interfiere que el halotano y en menor grado el enfluorano, el isofluorano y el sevofluorano, tienden a disminuir la acción de la digital, al favorecer el descenso del calcio citoplásmico.
Bloqueantes cálcicos
En cuanto a los bloqueantes de los canales lentos del calcio, como nifedipina, verapamilo, diltiazen , estos fármacos producen disminución del inotropismo y vasodilatación periférica.
La utilización de verapamilo en pacientes con arritmias supraventriculares, anestesiados con halotano y/o enfluorano traen como consecuencia una profunda vasodilatación periférica, disminución del inotropismo, prolongación del PR pudiendo llegar a la asistolia. Utilizando isofluorano o sevofluorano esta acción es de menor cuantía.
Los bloqueadores beta-adrenérgicos
Los betabloqueantes, deprimen las cuatro propiedades cardíacas, fundamentalmente el cronotropismo y el inotropismo. La administración de los fármacos betabloqueantes no deben suspenderse antes de la cirugía, seria por demás peligrosas en conjunción con drogas anestésicas.
Los fármacos betabloqueantes y todos los hipotensores y antiarrítmicos NO deben suspenderse antes de la cirugía.
Los morfinosímiles Morfina y meperidina, provocan una tendencia al
broncoespasmo y bradicardia, sinergizando la actividad de los betabloqueantes.
Los antiarrítmicos La lidocaína, utilizada como antiarrítmico, debe usarse
con precaución pues sinergiza los efectos de los morfinosímiles y los anestésicos inhalatorios. Todas las drogas antiarrítmicas prolongan el intervalo QT corregido, junto con los anestesicos puedan alcanzar el potencial umbral y desarrollar taquicardia ventricular y otras arritmias de alta frecuencia.
Los agentes antiparkinsonianos
Los pacientes medicados con drogas antiparkinsonianas como la levodopa no deben suprimir su medicación en forma brusca pues pueden causar la aparición de un síndrome tipo neuroléptico maligno, incluyendo elevación de la temperatura corporal y rigidez muscular.Es posible la aparición de arritmias intraoperatorias con esta droga ya que se transforma en el organismo en dopamina. La incidencia de esta complicación disminuye en aquellos casos que la levodopa se la combina con carbidopa
Complicaciones Postoperatorias inmediatas frecuentes en el anciano:
HIPOTERMIAHIPOXEMIAHIPOVENTILACIONBROCOASPIRACIÓNDOLOR
La hipotermia y sus consecuencias Una serie de factores de riesgo predisponen a los
gerontes a la hipotermia perioperatoria. Los factores son la edad, la desnutrición, patologías concurrentes como paraplejía, quemados, obstrucción intestinal, sepsis, duración mayor de tres horas, las pérdidas sanguíneas importantes, las cavidades y vísceras expuestas y la infusión de líquidos fríos por vía intravenosa o para lavar las cavidades.
Las consecuencias de la hipotermia son la depresión miocárdica, el incremento de la resistencia vascular pulmonar y sistémica, el aumento del espacio muerto, disminución del flujo cerebral, retraso en la recuperación anestésica, disminución de la perfusión renal, incremento de consumo de oxígeno, hiperglucemia, disminución de la perfusión hepática y de la masa muscular.
La disminución de la perfusión muscular hace que el relajante no salga de la unión neuromuscular pudiendo producir apneas o hipoventilaciones importantes.
Si a esto le sumamos disminución del metabolismo hepático de los fármacos por la hipoperfusión, las posibilidades de complicaciones postoperatorias son mayores.
* Retraso en el despertar anestésico. * Vasoconstricción arteriovenosa.* Menor gasto cardíaco, irritabilidad ventricular.* Disminución de la cesión de oxígeno por la hemoglobina.* Broncoespasmo.* Disminución de la excreción de agua libre.* Hiperglucemia. * Alteraciones de la coagulación, disfunción plaquetaria.
Efectos deletéreos de la hipotermia
