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eliana-castaneda-marin
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Generalidades
Evaluación preOP
Manejo IntraOP
Manejo POP: Analgesia-complicaciones
Conclusiones
15-20% de las reseccionesMortalidad 30 días: 5-13% Mayor en neumonectomía derecha Especialidad-Indicación y comorbilidades
Benignas Inflamatoria (TB), trauma, congénita
Malignas Ca broncogénico, mesotelioma
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
Con la evaluación preoperatoria se busca ↓ morbi-mortalidad POP
en estos pacientes
Functional Evaluation before Lung Resection. Clin Chest Med 32 (2011) 773–782Pulmonary Assessment for General Thoracic Surgery. Surg Clin N Am 90 (5) (2010) 969–984
EdadTabaquismoComorbilidadesCáncer de pulmón: 4 “M”Evaluación cardiaca: AHAEvaluación pulmonar
Mecánica respiratoria
Reserva cardiopulmon
arIntercambio
gaseoso
3 áreas
Eur Respir J 2009; 34: 17–41Chest 2007; 132:161S–177SThorax 2010;65(Suppl III):iii1-iii27
Calidad de vida
VEF1 FEF 25 – 75% VVM
Neumonectomía > 2L, >80% pred
>1.6 L/seg >55%
Lobectomía > 1.5L >0.6L/seg 40%
Inoperable < 0.6 < 0.6 L/seg < 35%
Espirometría
No como medida única, principalmente en pacientes con EPOC
Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 2012; 22(1):47-54
Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
• DLCO <60% aumento mortalidad
• DLCO <80% aumento complicaciones pulmonares
• Uso en <25% de los pacientes para resección mayor
DLCO
Debe medirse de rutina en la evaluación preoperatoria para neumonectomíaPredictor de complicaciones POP y mortalidad
• 872 pacientes• VEF1 >80% 43%
DLCO<80%, 7% DLCO pop<40%• DLCO POP <40% con VEF1 ≥80%
complicaciones POP
Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29(4):567-70
Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
Functional Evaluation before Lung Resection Clin Chest Med 32 (4) (2011) 773–782Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger
• PaO2 <60 mmHg poco predictivo
• PaCO2 >45 mmHg función ventilatoria
• SaO2 < 90 %
Gases arteriales
No uso aislado
VEF 1 POP:
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 012; 22(1):47-54
DLCO POP:
Anesth Analg 2010;110:1343–8
Factor de riesgo PuntajeQuimioterapia preOP 2 puntos
DLCO POP1 punto por cada 5% de DLCOPOP <100%
• 956 pacientes• CP: 12.7%
PPP (Producto postoperatorio predicho)VEF 1 POP % X DLCO POPAceptable > 1650
No correlación exacta con medida observada Corte <40% pp, 30% EuropeasLimitado en pacientes con EPOC, VEF1 <70%
VEF1 POP = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) / 100] X VEF1 preOPVEF1 POP = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100)
Total de Segmentos = 42
Estimación anatómica
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter SlingerPhysiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 2012; 22(1):47-54
No útil en neumonectomía
Gammagrafía ventilación-perfusiónDerecho: 55%, izquierdo:45%
TAC cuantitativa
RM dinámica
La de mejor correlación con NEUMONECTOMÍA
Surg Clin N Am 90 (5) (2010)CHEST 2007; 132:161S–177S
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
VO2máx predice complicaciones y mortalidad POPNeumonectomía: >20ml/kg/min, >75%
Semin Thoracic Surg 22 (2010): 2-13Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.
Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min
< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección
Test de caminata 6 minutos600 mt= VO2 máx 20 ml/kg/min SaO2 >4%
Low-technology exercise test in the preoperative evaluation of lung resection candidates. Arch Chest Dis 2010; 73:72–78.
Surg Clin N Am 90 (5) (2010)
Subir escaleras5 pisos=VO2 máx >20 ml/kg/min
Velocidad ascenso >15mt/min
Test desplazamiento a pie “shuttle walk test”450 mt= VO2 máx >15 ml/kg/min
10 metros
Alg
ori
tmo
VEF1, DLCO
Ambos >40%
Cirugía
Ambos >80% Al menos
uno<80%
Cualquiera <40%
No apto para resección
Alto riesgo
GammagrafíaVEF1 POPDLCO POP
Prueba de esfuerzo CP
VO2 pico
>75 pp o>20
cc/kg/min
<40% pp o <10
cc/kg/min
40-75 pp o 10-20
cc/kg/min
Clin Chest Med 32 (2011) 773–782
Prioridades anestésicas: Manejo agresivo del dolorMonitoría invasivaAislamiento pulmonarExtubación temprana
Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Samuels, Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures
Halogenados <1MACAnalgesia epiduralVentilación mecánica
Dificultad para intubación: ImágenesTDL vs bloqueadores bronquialesUso de FBC
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
ALI No ALILíquidos en el intraOP
2 lt 1.22lt
Balance líquidos 24 h
2 lt 1.52 lt
Líquidos acumulados
2.6 cc/kg/h
2 cc/kg/h
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 May 22.
Predictor de injuria pulmonar aguda
No > 20 cc/kg (3 lt) primeras 24hNo reponer pérdidas por tercer espacioVasopresoresGU no >0.5 cc/kg/h durante la cirugía
Update on anesthetic management for pneumonectomyCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Fluid Management During Pulmonary Resection Surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia 2002; 5: 220–224
Anesthesiology 2006; 105:14–18.
• 170 pacientes• Falla respiratoria
18%• Mayor
mortalidad y estancia hospitalaria
VT 5-6 cc/kgPresión pico VA <35 cmH2OPresión meseta <25 cmH2OAuto PEEPFiO2 <1
Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37
Predicción Riesgo
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
Gammagrafía PaO2 bipulmonar DL
Neumonectomía derecha
Espirometría preOP normal o enfermedad
restrictiva
Causas
Manejo
Ligadura arteria pulmonar
Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
%VEF1 POP
>40%Extubación en quirófano si:
Paciente alerta, caliente y
confortable
30-40%Según tolerancia
ejercicioDLCO
Comorbilidades
<30%Considerar si
>20% + epidural
Por mucho tiempo gold estándarUso desde intraOPMejoría función pulmonarNeumonectomía: Usar a menos que haya contraindicación
Perioperative pain management after thoracotomy Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:8–12Anaesthesia & Intensive Care Medicine 9(12), 2008, 527–529
Alternativa razonableEfectividad analgésica igualMenos efectos adversos: hipotensión, retención urinariaExperiencia en la técnica
British Journal of Anaesthesia 106 (3): 364–70 (2011)
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.
Disminución función pulmonar post resección
Long-Term Physiological Consequences of Pneumonectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):196-202.
Neumonectomía
VEF1 disminuye 34- 36%
CVF disminuye 36 - 40%
VO2 max disminuye 20 -28%
DLCO disminuye 18-30%Calidad de vida
Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011
Herniación cardiacaArritmias supraventricularesFalla del VD
Edema pulmonar post neumonectomíaFístula broncopleuralEmbolia pulmonar
10-30%
Qué pacientes tienen mayor riesgo?
Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41Ann Thorac Surg 2011;92:1188 –94Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10(6):936-9
Edad >70 añosASA >2
Administración liberal de líquidos
VM con grandes VT
Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41
Transfusión sanguíneaNeumonectomía derecha
DLCO pop <40%
ArritmiasFA 60% de ellasFrecuencia >50% 1ª semana>60 añosFc >72/minNeumonectomía derecha
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 474-489Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 41–44
Falla del ventrículo derecho
2º día POP Postcarga Manejo inotrópicos
Herniación cardiaca
Infrecuente.Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias.Mortalidad mayor al 50%Clínica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensión, choque
Cardiac Herniation Following Pneumonectomy—An Old Complication Revisited. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 403-409
Fístula broncopleural
Mortalidad 30 al 80%1 al 3% Neumonectomía Izquierda4 al 8% Neumonectomía derechaMuñón Bronquial permanece en espacio pleural
Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)
Edema pulmonar post neumonectomía
Mortalidad > 50%Incidencia 2 al 5%Más común post-neumonectomía derecha-Mayor drenaje linfáticoSDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica
Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:61–67Anaesth Intensive Care 2009; 37: 14-19.
Falla renal
• Falla renal previa• Diuréticos• Infección POP• Transfusión• Quimioterapia preOP
Anesth Analg 2012; 114:1256–62
Mortalidad 18-20%
• Evaluación preoperatoria en 3 áreas: mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar
• Espirometría: VEF1 valor más importante
• Siempre realizar DLCO• Prioridades anestésicas intraOP:
Monitoría-aislamiento pulmonar-extubación temprana- Manejo del dolor
• Líquidos: no > 20 cc/kg (3lt)/24 horas, no reponer tercer espacio
• Ventilación mecánica: VT 5-6 cc/kg, protectora
• Predicción y manejo hipoxemia ventilación unipulmonar
• Analgesia epidural es gold estándar- BPV es alternativa razonable
• Principales complicaciones: cardiopulmonares- Identificar pacientes de riesgo