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ANESTESIA LOCAL EN DERMATOLOGIA
Amir SafaMFYC
HISTORIA:Bernabé Cobo (1582-1682): odontalgia y hoja de coca.Albert Niemann (1860): principio activo de cocaína, 1º AL.Carl Koller (1857-1944): IQ catarata con cocina.Nils Logfren (1943): Lidocaína.
CLASIFICACIÓN:Anillo aromático hidrófobo + grupo amino hidrófilo.Según enlace;
Ester Amida
METABOLISMO:Ester: Hidrolisis. Producto intermedio PABA.Amida: hepático, Citocromo p450.
FISIOLOGIA DEL DOLOR:Estimulo doloroso→nocioreceptor→astas posteriores.Mecanismo: bloqueo directo de canales de iones.Según mielinización y diámetro;
Bases débiles en equilibrio con forma ácida (ionizada) o base (no ionizada).
La forma no ionizada atraviesa la membrana celular. La forma ionizada es el principio activo. Ejemplo: lidocaína 25% no ionizada y 75% ionizada.
EFICACIA DE AL:pH del medio:
↓pH→↓penetración celular. P.e. infección.
Unión a proteínas: ↑unión→↑duración (↓fracción libre). P.e. embarazo, infancia, IR, post operatorio.
Flujo hepático: Trastornos hepáticos.
Dosis reducida→VD (dermatología).
Efecto hemostásico: adición de adrenalina 1:200.000 (5 microg/dL).
TÓPICO:EMLA: lidocaína 2.5%+Prilocaina 2.5%Instillagel: lidocaína 2%+clorhexidinaIndicaciones:
Fobia a aguja Menores
Duración: 90 minutosPosible alergia a ppo. Activo/excipientePosible toxicidad por absorción sistémica en heridas
INFILTRACIONES:El más comúnHabitual: lidocaína 1-2%Dosis máx. (70 K):
49 ml: con adrenalina 1:200.000 21 ml: sin adrenalina
Dolor; ↓ con agujas de 28-30G ↓ con AL en Tª ambiente ↓ inf. Subcutánea y menor distorsión del tejido
Riesgos; Inyección ev Daño neural Hemorragia Infección
Alergia: Raro Habitualmente al excipiente: metilparabeno, metabisulfito de Na
BLOQUEO ANULAR:Técnica: AL en proximidad de los nervios digitalesEfecto más tardíoMuy efectivo en cirugía digitalDuración: 2-3 horasAL +/- adrenalina: complicaciones similares
BLOQUEO DE NERVIOS:Anestesia de área más amplia con menor cantidad de ALEvita dolor de punción en áreas sensiblesSimilar riesgo de infección y hemorragia que infiltracionesMayor riesgo de daño neural que infiltracionesBloqueos más comunes en dermatología;
Supraorbital y supratroclear: área frontal N. alveolar inferior (mental): labio inferior mejilla Infraorbitario: mejilla, parpado inferior, labio
superior y nariz (per se 66% éxito) N. etmoidal anterior: Completa cirugía nasal N. mediano: palma de mano N. tibial posterior: planta pie
N. Infraorbitario y Etmoidal Anterior
N. Tibial Posterior
BLOQUEO POR VOLUMEN:Técnica: diluir AL+/-adrenalina con SSFDilución: lidocaína 0.05-0.1%Indicación: superficie extensa donde la toxicidad de AL puede suponer riesgoEfecto tardío↓riesgo de toxicidad: AL diluido posee farmacocinética diferente.Otras complicaciones: similares a infiltraciones
TOXICIDAD DE AL:Bloqueo de nervios: la mayor causaReacción sistémica: generalmente administración ev fortuita y no por dosis elevadaContexto de dermatología: requiere poco volumen pero áreas de alta vascularización
SINTOMAS DE TOXICIDAD: SNC: primeros habitualmente HD: aparición en <5 min.
SNC:1º activación y posteriormente inhibiciónPor orden: parestesia de lengua, labios y boca, gusto metálico, cefalea leve, tinnitus, disartria,fasciculación muscular, Gran Mal y parada respiratoria
HD:Bradicardia, hTA, PR alargado, TQSV, alteración onda T, QRS ancho y actividad eléctrica sin pulso.
Interrogar sobre los síntomas de SNC y/o informar sobre los síntomas.
GUIAS DE PREVENCIÖN:Buen interrogatorio:
Tto médico y metabolismo por p450 peso, cálculo de dosis máxima, Examen anatómico (nervios y vasos) de área
Tener umbral bajo de sospecha de toxicidad por ALUtilizar la dosis terapéutica menor posible. Adición de adrenalina si procedeAumentar dosis gradual siempre aspirando en zonas vascularesMonitorizar el paciente al menos 30 min tras aplicación de AL. Signos y síntomas pueden ser tardíos
TRATAMIENTO:ABCIntralipid 20%: Emulsión lipídica de Fresenius Kabi.
Atrae fracción lipofílica de AL de miocardio Se ha utilizado hasta tras 20 min de RCP sin
evidencia de daño miocárdico Se recomienda uso en inicio y progresión rápida
de cardiotoxicidad 1.5 mL/kg/ev inicial. Repetir si persiste asistolia. Infusión de 0.25-.50 mL/Kg/min durante 30-60 min
en hTA mantenida
GRACIAS
Local Anaesthesia & DermatologistA Walsh & S WalshSt Vincent´s Hospital, Dublin & King´s College, LondonClinical and Experimental Dermatology 2011
