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cirugía cardiovascular diagnostico tratamiento complicaciones
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ANEURISMA DE
AORTA
Aorta
Arteria aorta La aorta es el vaso sanguíneo principal y
mas importante del cuerpo.
Se origina en la base del corazón, aorta ascendente de 5 a 6 cm de longitud, cayado aórtico, aorta descendente con diámetro de 2 a 2.5 cm.
Aorta abdominal, se bifurca en arteria iliaca común, derecha e izquierda para dar el suministro de sangre a las extremidades inferiores.
Aorta
Estructura de la pared de la aorta normal Capa intima Formada por células endoteliales Capa media Formada por células musculares lisas y una matriz
de colágeno, y de elastina en capas con Nº de 60 a 80 en la aorta proximal, y en Nº de 28 a 32 capas en la aorta infra renal con una vida media de 40 a 70 años
Capa externa o adventicia Formada por fibras de colágeno, nervios peri vasculares y los vasovasorun
AneurismaDel Griego Aneurysma = Ensanchamiento
DefiniciónDilatación permanente y localizada de una
arteria, cuyo diámetro supera en un 50% como mínimo el diámetro normal de la arteria vecina o su valor esperado
Disección aorticaEs la separación de la pared arterial
entre sus capas intima y adventicia por una gran cantidad de sangre
Disección aortica
Etiología Desgarro de la capa intima Rotura de los vasos vasculares con hemorragia en
la capa media Cualquier factor que determine lesión de la capa
media Hipertensión arterial Degeneración quística de la capa media Transtornos congénitos Lesión traumática Edad mayor a 60 años Sexo masculino
Disección aorticaClasificación
Sistema StanfordTipo A.
Aorta proximal
Tipo B.
Aorta distal
Sistema De BakeyTipo I
Aorta ascendente y descendente
Tipo II
Aorta ascendente
Tipo III
Aorta descendente
Disección aorticaDiagnostico clínico Dolor agudo y repentino con
sensación de rotura o desgarro en tórax anterior, o entre los omoplatos irradiado al tórax o abdomen
Hipertensión con diferencia de las presiones en las extremidades superiores
Déficit neurológico
Diagnostico imagenologico
TAC. Con contraste
Aorta
ArteriomegaliaDilatación difusa permanente, localizada en
varios segmentos de una arteria, cuyo diámetro supera en un 50% como mínimo el diámetro normal de la arteria vecina o su valor esperado normal
Historia del aneurisma
2000 años aC. Fue descrito en el Papiro de Ebers un caso de aneurisma traumático periférico
131 a 200 años dC. Galeno describe un aneurisma
1510 a 1590 años dC. Vesalio describe un aneurisma de aorta abdominal
1804 Scarpa redacto un tratado definitivo sobre las formas de los aneurismas y su diagnóstico
Historia1888 Matas realiza
endoaneurismorrafia como técnica
1906 Goyanes de Madrid realiza la primera cirugía de bypass termino terminal femoro poplítea con vena poplítea insitu
El 29 de marzo de 1951 DuBost realiza la primera sustitución de un aneurisma con aloingerto liofilizado
1953 Voohees y Cols. Utilizaron un tejido Vinyon-N para sustituir un aneurisma cuando no se contaba con un aloingerto
EpidemiologíaSe presenta en personas mayores
de 50 años con predominio en varones de 2 a 6 veces mas que en mujeres y de 2 a 3 veces mas en blancos que en negros
Incidencia Es variable de 3 a 117 por
100.000 habitantes por año
Varones de 3.5 por 1000 personas
Mortalidad en rotura > a 80 %
Clasificación Según su localización Según su tamaño Según su forma Según su causa
ClasificaciónSegún su localización A. Abdominal solo 65 % A. Torácico 19% A. Abdominal e iliaco 13% A. Toracoabdominal 2% A. Iliaco solo 1% A. Femoropopliteos 70 % A. Carotideos < 4 % Otros sitios
ClasificaciónSegún su tamaño Según su diámetro Según su longitud
ClasificaciónSegún su forma Aneurisma arterial verdadero› Sacular› Fusiforme
Seudoaneurisma
ClasificaciónSegún su causa Congénito Enfermedad del tejido
conjuntivo Degenerativo Infeccioso
Arteritis inflamatoria Posdisección Postestenótico Seudoaneurisma Varios
Aneurisma torácico etiología
Necrosis quística de la capa media
Edad mayor a 60 años Hipertensión arterial Congénito, síndrome
de Marfan y Ehlers Danlos
Etiología del aneurisma abdominal
Ateroscleróticos, degenerativos o inespecíficos
Por adelgazamiento de la capa media de elastina en un 58 % con respecto al colágeno y engrosamiento de la intima, fragmentación y degeneración de la elastina
Factores hemodinámicosLa reflexión de las ondas de sangre
en la bifurcación
EtiologíaFactores estructurales La tención parietal sobre la
pared aterosclerótica y mayor resistencia periférica
Factores autoimunitarios Por la presencia de la
proteína inmunoreactiva La degradación proteolítica
enzimática de la media
Factores predisponentes La arterioesclerosis. depósitos de grasa y placa
bloquean el flujo de sangre a través de las arterias. La presión arterial alta. Esto acelera el daño de las
paredes de los vasos sanguíneos. Enfermedades, diabetes Lesiones por trauma Infección.
Factores predisponentes Defectos congénitos, ej. síndrome de Marfan. Herencia, antecedentes familiares Fumar Sexo masculino Edad Raza blanca
Diagnostico Clínico Laboratorial Imagenologico
Diagnostico clínicoSíntomasLa mayoría de las personas no tienen
síntomas. A menudo, crecen lentamente y pasan
desapercibidos, muchos de ellos nunca llegan al punto de estallar y otros se amplían rápidamente, cuando un aneurisma abdominal se expande, presenta los siguientes síntomas
Diagnostico clínico del aneurisma torácico
SíntomasPor compresión de las vías
aéreas superiores: Tos Disnea
Por compresión del esófago Disfagia
Por lesión del nervio laríngeo recurrente
Disfonía
Insuficiencia valvular aortica e ICC
Diagnostico clínico de aneurisma abdominal
Síntomas Dolor súbito en el abdomen,
ingle, espalda, piernas o nalgas.
Náusea y vómito. Rigidez de los músculos del
abdomen. Hinchazón o abultamiento en
un área del abdomen. Tumoración abdominal
pulsátil palpable Hipotensión
Diagnostico Laboratorial› Hemograma completo› Grupo y factor› Coagulograma› Glicemia› Función renal› Función hepática› Examen general de orina
Diagnostico Imagenologico Radiografía simple Ecografía Tomografía computarizada con contraste Resonancia magnética con contraste Arteriografía convencional
Diagnostico imagenologico
La radiología simple de abdomen
Puede mostrar una calcificación arterial indicativa
Diagnostico imagenologicoLa ecografíaMétodo accesible no invasivo, con una
sensibilidad del 92 al 99 % y una especificidad del 100 %, válido para la medición de los diámetros y el trombo mural.
En la rotura se pueden identificar signos como la presencia de colecciones, yuxtarrenal y suprarrenal e iliaco
Ecografía
Diagnostico imagenologico
La tomografía computarizada con contraste Ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad
de reconstrucción tridimensional.
Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio.
La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las características de la pared (inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las variaciones anatómicas
Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste.
TAC con contraste
Diagnostico imagenologico
La resonancia magnética (RM) con contraste Ventajas Elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones
ionizantes Presenta buenos resultados en la detección de fugas
en el seguimiento de pacientes con endoprotesis
Desventajas Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos
viscerales No detecta las calcificaciones Presenta artefactos en portadores de dispositivos
de acero
Resonancia magnética sin contraste
Diagnostico imagenologicoLa arteriografía convencional
Puede realizarse en la evaluación preoperatoria de pacientes con sospecha de lesiones ateroscleróticas viscerales y periféricas, cuando sea necesario valorar los vasos renales, o la arcada de Riolano en pacientes con clínica de isquemia intestinal o cirugía digestiva previa
Arteriografía convencional
Complicaciones La rotura aneurismática tiene una mortalidad
global cercana 90% Infarto de miocardio 2-8% Respiratorias 8-12% la neumonía 5% Insuficiencia renal 5-12% con hemodiálisis 1-6% La trombosis venosa 8% Infección de la herida < 5% Sangrado 2-5% Isquemia de las extremidades 1-4% Menos frecuente el accidente cerebrovascular Fistula aortoenterica Fistula aortovenosa
Factores para la Decisión de TratamientoEn los pacientes con AAA la elección entre el
tratamiento quirúrgico y la observación depende de los siguientes factores:
Riesgo de ruptura del AAA Expectativa de vida del paciente Riesgo quirúrgico Preferencias personales
Tratamiento del aneurisma 1. Tratamiento médico
2. Tratamiento quirúrgico
Tratamiento medico Farmacológico
Actualmente no hay pruebas científicas de la influencia del tratamiento farmacológico en el control del crecimiento
Controlar los factores de riesgo ateroscleróticos, EPOC, tabaquismo, hiperlipemia e HTA
Algunos autores indican que las estatinas son potencialmente beneficioso
Antiinflamatorios no esteroideos indometacina en aneurismas de pequeño tamaño, con una reducción del crecimiento
Tratamiento quirúrgicoIndicacionesEn la práctica el diámetro aórtico es el principal
criterio clínico tras seguimiento Anual en AAA < 4,0 cm Semestral en los de 4,0-4,9 cm
El tratamiento quirúrgico se recomiendaEn AAA de 5-5,5 cm varones y 4,5-5,0 cm mujeres
Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta previa sana
Tratamiento quirúrgico
Otras indicaciones absolutas son La presencia de un episodio embólico La obliteración iliaca invalidante La coexistencia de un aneurisma iliaco Dolor lumbar o abdominal debido a AAA El crecimiento > 5 mm/año de diámetro La morfología sacular y la enfermedad
obliterante no invalidante asociada son indicaciones relativas
Tratamiento quirúrgico convencional1. Antisepsia de área quirúrgica
2. Colocado de campos quirúrgicos
3. Laparotomía mediana supra infra umbilical
4. Identificación del aneurisma y exposición
5. Clampeo de extremos proximal y distal
6. Apertura de aneurisma, extracción de trombos
7. Sutura de vasos lumbares
8. Anastomosis de la prótesis y control de sangrado
9. Peritonización de la prótesis
10. Colocado de drenajes
11. Cierre de cavidad abdominal
Tratamiento quirúrgico convencional
Antisepsia de área quirúrgica
Tratamiento quirúrgico convencional
Colocado de campos quirúrgicos
Tratamiento quirúrgico convencionalLaparotomía mediana supra infra umbilical
Tratamiento quirúrgico convencionalIdentificación del aneurisma y exposición
Tratamiento quirúrgico convencionalClampeo de la arteria aorta en sus
extremos tanto proximal y distal
Tratamiento quirúrgico convencionalApertura de aneurisma y extracción de
coágulos
Tratamiento quirúrgico convencionalSutura de vasos lumbares
Tratamiento quirúrgico convencionalAnastomosis de la prótesis y control de sangrado
Tratamiento quirúrgico convencionalAnastomosis de la prótesis y control de
sangrado
Tratamiento quirúrgico convencionalPeritonización de la prótesis
Tratamiento quirúrgico convencional Colocado de drenajes
Cierre de cavidad abdominal
Tratamiento endovascularParodi 1991 con el implante de endoprotesis.
Indicaciones Pacientes de alto riesgo para cirugía convencional y con
anatomía favorable
Ventajas Alto éxito técnico (96-100%) Menor tiempo operatorio Abolición de laparotomía, manipulación intestinal y
pinzamiento aórtico Menor incidencia de íleo postoperatorio y requerimiento de
transfusiones Mejor control del dolor postoperatorio Menor estancia en UTI y hospitalaria Menor mortalidad periopertoria
Tratamiento endovascularStent
Tratamiento endovascular tipo Talent
Objetivo de tratamiento endovascular Trombosis del saco excluido Reducción del diámetro aneurismático Eliminación del riesgo de rotura
Complicaciones específicas Fugas Migración Fatiga de materiales Oclusión protésica Infección Seguimiento indefinido del paciente Son causa frecuente de reintervenciones